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[摘要] 持续静脉泵入参附注射液，对21位严重脓毒症、脓毒症休克患者进行目标导向性治疗，观察其疗效，包括复苏前后CVP、MAP、ScVo2、尿量、多巴胺治疗量变化，并探讨其作用机制。
中图分类号：R631.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0142-03
全球每天死于脓毒症、脓毒症休克有1400人，高于急性心梗、肺癌或乳癌死亡人数。在美国，严重脓毒症和脓毒症休克病死率分别为25％～30％和40％～70％。为提高生存率，脓毒症患者一旦出现组织灌注不足(持续低血压状态或血乳酸性酸中毒)，应立即诊断为严重脓毒症、脓毒症休克，在6小时内进行目标指导性复苏[1]。笔者通过静脉泵入参附注射液，对21位严重脓毒症、脓毒症休克患者进行目标导向性治疗，疗效观察汇报如下：
1．一般资料及方法
21例观察对象均来自2009年1月至2010年8月我院急诊ICU病房，男性15例，女性6例；年龄39-92岁，平均年龄72岁；肺部感染12例，糖尿病足感染2例，坏死性胰腺炎1例，化脓性胆管炎3例，其他腹腔内感染3例。均诊为脓毒症，容量试验后持续低血压，或血乳酸浓度≥4mmol/L。留置上腔静脉导管，参附注射液4-12ml/h稀释后静脉泵人，使6h内达到复苏目标[1]：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2>70%。统计复苏成功率、药物不良反应、28天生存率，比较复苏6小时前后CVP、MAP、尿量、ScvO2、维持血压所必需的多巴胺用量。
2．结果：
2.1．21例患者，复苏成功17例（81%），失败4例（19%），其中6小时内死亡1例（5%），生存28天以上15例（71%），治疗中未发现相关不良反应。从下表可以看出，持续泵人参附注射液复苏6小时，患者CVP、MAP、ScVo2、尿量较前有明显改善，多巴胺治疗在原基础上可有所减量，17例患者中更有2例未使用血管活性药*。
2.2．参附注射液治疗6小时前后比较
17例患者 CVP cmH2o MAP mmHg ScVo2 % 尿量 ml/kg/h 多巴胺治疗量*
vg/ min kg.
复苏前 4.2±1.52 60.7±7.17 69.9±5.7 0.46±0.28 7.2±3.27
复苏6小时 9±2.11 75.8±9.24 76.4±5.25 0.94±0.47 6.5±3.34
3．讨论：
严重脓毒症、脓毒症休克属于中医 “厥证”和“脱证”范畴，初期多由外感六淫邪气入里化热，毒热炽盛，耗伤气阴，以致阴亏阳损，脏腑失养，阳气不能温煦，而致热深厥深，“四肢逆冷或乍温”；病情进展元阳耗伤，或暴病伤阳致阳气大衰，气虚阳微，气化失司，阴血不能化生，脏腑失于濡养，气机不能通行，阳虚不能温煦，以致“四肢厥逆，甚过肘膝”； 进一步加重，导致阴阳俱损，以致津亏血少，气虚阳微，气血不能运行，阳气不能通达，津液不能输布，营血不能滋养，全身脏腑功能衰竭而加重厥逆；最终正不胜邪，阳气暴然脱失，或久病阳气严重耗散，真阳耗损，致虚阳外越，阴不附阳，阴阳离决。
阳气是人生命活动的标志，有一分阳气就有一线生机，无论阴伤阳损，最终必然导致阳气的消亡，治疗厥脱重症急当回阳益气，救逆固脱。参附注射液源自《校注妇人良方》之参附汤，由人参、附子组成，为峻补元阳的经典方。方中人参甘温大补元气；附子大辛大热，温壮元阳。二药相配，共奏回阳固脱之功。《删补名医方论》说:“补后天之气，无如人参；补先天之气，无如附子，此参附汤之所由立也，…….二药相须，用之得当，则能瞬间化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”
现代医学定义严重脓毒症、脓毒症休克，是由严重感染诱导的全身炎症反应，伴有低灌注、器官功能障碍，及适度补液不能纠正的低血压。在其发病机制中，有三点不容忽视：①内毒素启动“炎性瀑布”反应。脓毒症常见于革兰氏阴性菌感染，其内毒素可诱发白细胞系统释放大量炎性介质及细胞因子，引起全身炎症反应综合征(SIRS)，NO大量合成，导致全身血管舒张，并对缩血管物质反应降低[2]，使动脉压下降，引起器官灌注不足，最终发展为多脏器功能衰竭(MOF)。②血管阻力及心功能下降。脓毒症患者血管阻力下降，后期心脏功能受损，心排血量下降，呈低动力状态，表现为缺血、缺氧、酸中毒、能量代谢障碍，并可伴有效血容量不足[3]。③脓毒症救治过程中广谱抗生素的使用，致使肠道中有益菌群大量破坏，肠道黏膜极易受损，诱发细菌移位，成为应激的“中心器官”和MODS的“启动器”[4]。
参附注射液主要含人参皂甙（>0.5g/l）和乌头碱（<0.1g/l）。人参皂甙在对抗内毒素血症方面，具有维持cNOS、抑制iNOS、调节NOS亚型的特异作用[5]，可减少NO过度生成，维持血压，降低死亡率。陈东辉等对140例放线菌素D损伤的小鼠进行研究[6]，证实参附注射液对内毒素休克引起的死亡有明显的保护作用。动物实验发现，参附注射液不但能减轻急性坏死性胰腺炎大鼠肠黏膜屏障的破坏，阻止细菌及毒素移位，同时还能增强机体免疫力和促进肠蠕动，有助于移位细菌及其毒素的清除[7]。改善心功能方面，参附注射液中的去甲乌头碱，可增加心肌细胞内环磷腺苷（CAMP）的水平或抑制CAMP降解，提高心肌细胞搏动频率和幅度，增强心肌收缩力及心输出量；人参皂苷则可抑制心肌细胞膜NA+-K+-ATP酶，提高心肌细胞内CA++浓度，减低心肌耗氧，提高泵功能，还能促成前列环素合成及释放，扩张肺动脉，降低右心室后负荷，并可升高血压。二药合用能改善脓毒症休克患者的氧输送及右心室功能[8]。实验显示，参附注射液对蟾蜍离体心脏和家兔在体心脏均有明显的强心作用，能使内毒素休克犬每搏输出量、心输出量和心脏指数明显改善[9]。另有报道，参附还可以降低血液黏稠度和红细胞聚集率，改善血液流变性[10]。稳定血压方面，乌头碱对α、β肾上腺受体均有较强的兴奋作用，对β肾上腺受体的亲和力与异丙肾上腺素相似[11]，多项临床实验业已证实[12]，该药与西药中的血管活性药物能起协同作用，并能全方位防止休克向多器官功能衰竭发展。在多巴胺依赖时，参附注射液能够拮抗多巴胺的依赖性，协助多巴胺减量或停药[13]。
近几十年来，脓毒症休克的治疗虽然取得了很大进步，但并没有从根本上提高生存率，文献报道短期内病死率仍然超过50%[14]。静脉泵入参附注射液目标指导性复苏严重脓毒症、脓毒症休克，经观察可初步确定其能改善复苏后各项指标及预后，在脓毒症治疗领域中是一项新的有益尝试。
参考文献
[1] 申丽旻，赵素琴，赵鹤龄，程彤．拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读(二)液体复苏和血管活性药物的应用［Ｊ］．临床荟萃2008,23(8)：598.
[2] Palmer RMJ.The discovery of nitric oxide in the vessel wall.A unifying concept on the pathogenesis of sepsis[J].Arch Surg.1993,128(4)∶396.
[3] 朱绿绮，感染性休克血管活性药物的应用［J］.小儿急救医学，2004，11（2）：77-78.
[4] 橱建东，陈德昌，景炳文，等．大黄抗内毒素性休克大鼠炎性介质作用的实验研究．中国危重病急救医学，1998，10(8)：470-473．
[5] 黄新忠，等．人参皂甙对内毒素休克大鼠NO/NOS系统的影响［J］．南 通 医 学 院 学 报2004，24(2) ∶142-145.
[6] 陈东辉，李东晓，徐嘉红，等．.参附注射液的抗休克作用研究［J］.中国中医急症，2002，11（6）：482-483.
[7] 张红，等．参附注射液对实验性急性坏死性胰腺炎肠道细菌移位的影响［J］．中国中西医结合外科杂志 2006，12（5）：485-487
[8 ] 李文放，陈杰，吴静．参附注射液对感染性休克的氧输送及右心室功能变化的作用［J］．中国急救医学 2001，21（8）：477-478.
[9 ] 国家中医药管理局．中华本草[M]．上海：上海科学技术出版社，1998,484.
[10] 张世玮．参附汤的药理研究进展[J]．江苏中医，1990，11 (2)：43-44．
[11] 沈映君，主编．中药药理学[M]．北京：人民卫生出版社，2000：862.
[12] 林新峰．生脉注射液、参附注射液治疗脱厥症的比较研究［J］. 安徽中医临床杂志，2004，14（2）：80-82.
[13] 丁毅．参附注射液拮抗多巴胺依赖临床研究［J］．中国急救医学，2003,23（5）：355.
[14] Annane D，sebille V，Troche G, et al.A3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol respondse to corticotropin[J].JAMA,2000,283:1038-1045.
中图分类号：R631.2 文献标识码：B 文章编号：1004-7484(2011)16-0142-03
全球每天死于脓毒症、脓毒症休克有1400人，高于急性心梗、肺癌或乳癌死亡人数。在美国，严重脓毒症和脓毒症休克病死率分别为25％～30％和40％～70％。为提高生存率，脓毒症患者一旦出现组织灌注不足(持续低血压状态或血乳酸性酸中毒)，应立即诊断为严重脓毒症、脓毒症休克，在6小时内进行目标指导性复苏[1]。笔者通过静脉泵入参附注射液，对21位严重脓毒症、脓毒症休克患者进行目标导向性治疗，疗效观察汇报如下：
1．一般资料及方法
21例观察对象均来自2009年1月至2010年8月我院急诊ICU病房，男性15例，女性6例；年龄39-92岁，平均年龄72岁；肺部感染12例，糖尿病足感染2例，坏死性胰腺炎1例，化脓性胆管炎3例，其他腹腔内感染3例。均诊为脓毒症，容量试验后持续低血压，或血乳酸浓度≥4mmol/L。留置上腔静脉导管，参附注射液4-12ml/h稀释后静脉泵人，使6h内达到复苏目标[1]：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2>70%。统计复苏成功率、药物不良反应、28天生存率，比较复苏6小时前后CVP、MAP、尿量、ScvO2、维持血压所必需的多巴胺用量。
2．结果：
2.1．21例患者，复苏成功17例（81%），失败4例（19%），其中6小时内死亡1例（5%），生存28天以上15例（71%），治疗中未发现相关不良反应。从下表可以看出，持续泵人参附注射液复苏6小时，患者CVP、MAP、ScVo2、尿量较前有明显改善，多巴胺治疗在原基础上可有所减量，17例患者中更有2例未使用血管活性药*。
2.2．参附注射液治疗6小时前后比较
17例患者 CVP cmH2o MAP mmHg ScVo2 % 尿量 ml/kg/h 多巴胺治疗量*
vg/ min kg.
复苏前 4.2±1.52 60.7±7.17 69.9±5.7 0.46±0.28 7.2±3.27
复苏6小时 9±2.11 75.8±9.24 76.4±5.25 0.94±0.47 6.5±3.34
3．讨论：
严重脓毒症、脓毒症休克属于中医 “厥证”和“脱证”范畴，初期多由外感六淫邪气入里化热，毒热炽盛，耗伤气阴，以致阴亏阳损，脏腑失养，阳气不能温煦，而致热深厥深，“四肢逆冷或乍温”；病情进展元阳耗伤，或暴病伤阳致阳气大衰，气虚阳微，气化失司，阴血不能化生，脏腑失于濡养，气机不能通行，阳虚不能温煦，以致“四肢厥逆，甚过肘膝”； 进一步加重，导致阴阳俱损，以致津亏血少，气虚阳微，气血不能运行，阳气不能通达，津液不能输布，营血不能滋养，全身脏腑功能衰竭而加重厥逆；最终正不胜邪，阳气暴然脱失，或久病阳气严重耗散，真阳耗损，致虚阳外越，阴不附阳，阴阳离决。
阳气是人生命活动的标志，有一分阳气就有一线生机，无论阴伤阳损，最终必然导致阳气的消亡，治疗厥脱重症急当回阳益气，救逆固脱。参附注射液源自《校注妇人良方》之参附汤，由人参、附子组成，为峻补元阳的经典方。方中人参甘温大补元气；附子大辛大热，温壮元阳。二药相配，共奏回阳固脱之功。《删补名医方论》说:“补后天之气，无如人参；补先天之气，无如附子，此参附汤之所由立也，…….二药相须，用之得当，则能瞬间化气于乌有之乡，顷刻生阳于命门之内，方之最神捷者也。”
现代医学定义严重脓毒症、脓毒症休克，是由严重感染诱导的全身炎症反应，伴有低灌注、器官功能障碍，及适度补液不能纠正的低血压。在其发病机制中，有三点不容忽视：①内毒素启动“炎性瀑布”反应。脓毒症常见于革兰氏阴性菌感染，其内毒素可诱发白细胞系统释放大量炎性介质及细胞因子，引起全身炎症反应综合征(SIRS)，NO大量合成，导致全身血管舒张，并对缩血管物质反应降低[2]，使动脉压下降，引起器官灌注不足，最终发展为多脏器功能衰竭(MOF)。②血管阻力及心功能下降。脓毒症患者血管阻力下降，后期心脏功能受损，心排血量下降，呈低动力状态，表现为缺血、缺氧、酸中毒、能量代谢障碍，并可伴有效血容量不足[3]。③脓毒症救治过程中广谱抗生素的使用，致使肠道中有益菌群大量破坏，肠道黏膜极易受损，诱发细菌移位，成为应激的“中心器官”和MODS的“启动器”[4]。
参附注射液主要含人参皂甙（>0.5g/l）和乌头碱（<0.1g/l）。人参皂甙在对抗内毒素血症方面，具有维持cNOS、抑制iNOS、调节NOS亚型的特异作用[5]，可减少NO过度生成，维持血压，降低死亡率。陈东辉等对140例放线菌素D损伤的小鼠进行研究[6]，证实参附注射液对内毒素休克引起的死亡有明显的保护作用。动物实验发现，参附注射液不但能减轻急性坏死性胰腺炎大鼠肠黏膜屏障的破坏，阻止细菌及毒素移位，同时还能增强机体免疫力和促进肠蠕动，有助于移位细菌及其毒素的清除[7]。改善心功能方面，参附注射液中的去甲乌头碱，可增加心肌细胞内环磷腺苷（CAMP）的水平或抑制CAMP降解，提高心肌细胞搏动频率和幅度，增强心肌收缩力及心输出量；人参皂苷则可抑制心肌细胞膜NA+-K+-ATP酶，提高心肌细胞内CA++浓度，减低心肌耗氧，提高泵功能，还能促成前列环素合成及释放，扩张肺动脉，降低右心室后负荷，并可升高血压。二药合用能改善脓毒症休克患者的氧输送及右心室功能[8]。实验显示，参附注射液对蟾蜍离体心脏和家兔在体心脏均有明显的强心作用，能使内毒素休克犬每搏输出量、心输出量和心脏指数明显改善[9]。另有报道，参附还可以降低血液黏稠度和红细胞聚集率，改善血液流变性[10]。稳定血压方面，乌头碱对α、β肾上腺受体均有较强的兴奋作用，对β肾上腺受体的亲和力与异丙肾上腺素相似[11]，多项临床实验业已证实[12]，该药与西药中的血管活性药物能起协同作用，并能全方位防止休克向多器官功能衰竭发展。在多巴胺依赖时，参附注射液能够拮抗多巴胺的依赖性，协助多巴胺减量或停药[13]。
近几十年来，脓毒症休克的治疗虽然取得了很大进步，但并没有从根本上提高生存率，文献报道短期内病死率仍然超过50%[14]。静脉泵入参附注射液目标指导性复苏严重脓毒症、脓毒症休克，经观察可初步确定其能改善复苏后各项指标及预后，在脓毒症治疗领域中是一项新的有益尝试。
参考文献
[1] 申丽旻，赵素琴，赵鹤龄，程彤．拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南解读(二)液体复苏和血管活性药物的应用［Ｊ］．临床荟萃2008,23(8)：598.
[2] Palmer RMJ.The discovery of nitric oxide in the vessel wall.A unifying concept on the pathogenesis of sepsis[J].Arch Surg.1993,128(4)∶396.
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[4] 橱建东，陈德昌，景炳文，等．大黄抗内毒素性休克大鼠炎性介质作用的实验研究．中国危重病急救医学，1998，10(8)：470-473．
[5] 黄新忠，等．人参皂甙对内毒素休克大鼠NO/NOS系统的影响［J］．南 通 医 学 院 学 报2004，24(2) ∶142-145.
[6] 陈东辉，李东晓，徐嘉红，等．.参附注射液的抗休克作用研究［J］.中国中医急症，2002，11（6）：482-483.
[7] 张红，等．参附注射液对实验性急性坏死性胰腺炎肠道细菌移位的影响［J］．中国中西医结合外科杂志 2006，12（5）：485-487
[8 ] 李文放，陈杰，吴静．参附注射液对感染性休克的氧输送及右心室功能变化的作用［J］．中国急救医学 2001，21（8）：477-478.
[9 ] 国家中医药管理局．中华本草[M]．上海：上海科学技术出版社，1998,484.
[10] 张世玮．参附汤的药理研究进展[J]．江苏中医，1990，11 (2)：43-44．
[11] 沈映君，主编．中药药理学[M]．北京：人民卫生出版社，2000：862.
[12] 林新峰．生脉注射液、参附注射液治疗脱厥症的比较研究［J］. 安徽中医临床杂志，2004，14（2）：80-82.
[13] 丁毅．参附注射液拮抗多巴胺依赖临床研究［J］．中国急救医学，2003,23（5）：355.
[14] Annane D，sebille V，Troche G, et al.A3-level prognostic classification in septic shock based on cortisol levels and cortisol respondse to corticotropin[J].JAMA,2000,283:1038-1045.