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[摘 要] 目的：比较各项实验室检查指标在不同类型颅内感染患者脑脊液（Cerebrospinal fluid，CSF）中的差异，探讨其对于颅内感染鉴别诊断的临床价值。方法：选取我院2013年3月～2015年3月收治的41例结核性脑膜炎患者、69例化脓性脑膜炎患者、51例病毒性脑膜炎患者及同期50例未发生颅内感染患者，分别纳入结核性脑膜炎（T组）、化脓性脑膜炎组（P组）、病毒性脑膜炎组（C组）及正常对照组（NC组），回顾性分析各组患者CSF降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）、干扰素-γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）细胞因子等检查结果差异，探讨其临床诊断意义。结果：T组LA、ADA、IgA、IgG高于其他各组，其LDH、IGM低于P组，但高于V组；P组PCT、CRP、LDH、IgM高于其他各组，其LA、ADA、IgA、IgG高于V组；V组仅LDH、IgM显著高于NC组，差异有统计学意义。T组IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、1L-10、IL-15均高于其他各组，其IL-12、TNF-α高于V组；P组GM-CSF高于其他各组，其IL-1β、IL-10均低于其他各组；V组IL-4、IL-12均高于其他各组，其GM-CSF、IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-15、TNF-α均高于NC组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：通过综合各项实验室检查结果有助于判断颅内感染类型，对化脓性、结核性及病毒性颅内感染的鉴别诊断有一定的参考价值。
[关键词] 脑脊液；颅内感染；鉴别诊断
中图分类号：R446 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-070-03
DOI：10.11876/mimt201603026
颅内感染包括化脓性、结核性及病毒性三种类型，是神经外科术后常见并发症之一，发生率约为2.6% [1]。脑脊液（Cerebrospinal fluid，CSF）细菌培养是诊断颅内感染的“金标准”，但该方法存在培养耗时久、检出阳性率低等弊端，可能延误针对性治疗，影响患者预后[2]。然而，不同病原体引发的颅内感染早期缺乏特征性改变，且CSF生化和常规检查往往无法为临床提供全面的参考信息[3]。本研究以我院收治的211例患者为研究对象，探讨CSF中PCT、CRP、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）及IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、1L-10、IL-15等实验室检查诊断颅内感染的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 病例资料
自我院2013年3月—2015年3月经病原学检查确诊[4] 颅内感染患者中选取未合并其他中枢神经系统感染性、未合并脑血管疾病、恶性肿瘤、免疫性疾病及炎性疾病患者进行研究。41例结核性脑膜炎（T 组）、69例化脓性脑膜炎（P组）、51例病毒性脑膜炎（V组），同期未发生颅内感染者50例作为对照（NC组），4组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 标本采集及检测
通过腰椎穿刺、脑室引流获取CSF标本，以4000 r/min离心5 min，取上清液，保存于-80℃冰箱中备用[5]。
检测指标包括降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、乳酸（LA）、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）、免疫球蛋白（Ig）等，均使用Cobas?6000生化免疫分析仪（美国罗氏公司）检测，其中PCT检测使用免疫测定夹心法和最终荧光检测法（ELFA），CRP检测使用颗粒增强免疫比浊法，LA使用终点法，LDH、ADA检测使用酶法，Ig使用免疫比浊法[6]。使用LuminexTM200多功能流式荧光点阵仪（美国Luminex公司），采用液相芯片法[7]检测粒细胞巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）、干扰素-γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）等细胞因子。
上述检测过程均严格按照检验科标准作业程序（SOP）规范[8]，由我院两名检验医师在双盲状态下操作，取其平均值作为研究数据。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义，以P<0.01为有显著统计学意义。
2 结果
2.1 各组生化指标比较
T组LA、ADA、IgA、IgG高于其他各组，其LDH、IGM低于P组，但高于V组；P组PCT、CRP、LDH、IgM高于其他各组，其LA、ADA、IgA、IgG高于V组；V组仅LDH、IgM显著高于NC组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 各组患者细胞因子指标比较
T组IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、1L-10、IL-15均高于其他各组，其IL-12、TNF-α高于V组；P组GM-CSF高于其他各组，其IL-1β、IL-10均低于其他各组；V组IL-4、IL-12均高于其他各组，其GM-CSF、IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-15、TNF-α均高于NC组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
CSF病原体培养是颅内感染诊断的“金标准”，但该方法仅对细菌性感染诊断作用较佳，无法获得病毒类病原体，且易受污染菌干扰，影响结核性感染的诊断[9]。此外，病原体培养耗时较久、结果滞后，在培养结果得出之前只能实施经验性治疗，往往导致治疗过度或不足，对预后造成不良影响[10]。
PCT是降钙素前体物质，是细菌性感染的早期标志物，也是目前临床公认的脓毒症早期诊断指标[11]。在健康人群血清中，PCT表达量极低，即便是严重的病毒感染亦无法引起PCT的明显升高。本研究结果示，化脓性脑膜炎患者CSF中PCT水平显著高于其他各组，印证了上述结论。李建民等[12]指出，以0.05～0.50 ng/mL为阈值，可有效鉴别化脓性脑膜炎与其他类型颅内感染，且其半衰期长达25～30 h，体外稳定性佳，检测方法简便、可靠、耗时较短，对于颅内感染的早期鉴别诊断及治疗策略的制定与实施均有着良好指导作用。 CRP是机体创伤或细菌感染后反应最为明显的急性时相蛋白，本研究结果示，仅有化脓性脑膜炎患者CSF中CRP显著升高，表明该项指标对化脓性脑膜炎的诊断价值较高。但Ziu等[13]指出，CSF中CRP升高时间较PCT偏晚，且易受多种疾病因素影响，因此，若将CRP用于颅内感染的鉴别诊断，应综合患者基础疾病状态谨慎判断。
LA是葡萄糖厌氧反应的最终产物，颅内感染导致的脑组织缺血缺氧可引发血流速度下降，并导致粒细胞和细菌代谢受阻[14]，故本研究结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎患者CSF中LA水平均显著升高，但病毒性脑膜炎患者CSF中LA水平与NC组比较，差异无统计学意义，考虑与病毒性脑膜炎LA升高多发生于病情中晚期，而本研究所选患者均处于病程早期有关。
LDH、ADA分别参与糖酵解、核酸代谢过程，其中，多数LDH无法通过血脑屏障，故CSF中LDH水平升高可反映中枢神经受损[15]，本研究结核性、化脓性、病毒性脑膜炎患者CSF中LDH水平均显著高于NC组，印证了上述结论；ADA主要分布于淋巴细胞组织，在机体免疫活性的维持中扮演了重要角色，结核杆菌入侵引发的细胞免疫应答可导致B淋巴细胞和T淋巴细胞数量显著上升，继而引发ADA水平增加[16]，本研究结核性脑膜炎患者CSF中ADA水平显著高于其他各组，与上述结论一致，表明依据ADA水平变化有助于结核性脑膜炎的早期诊断。同时，本研究结果示，联合检测IgA、IgG及IgM亦可为颅内感染的鉴别提供参考，如Ig表达水平的升高提示存在颅内感染，IgA、IgG水平较高提示结核性脑膜炎，IgM水平较高则提示化脓性脑膜炎。
无论是结核性、化脓性脑膜炎还是病毒性脑膜炎，病原体入侵后引发的免疫反应均由Th1介导，并释放TNF-α、IL-12等细胞因子，故本研究颅内感染患者上述因子水平均显著高于NC组。Walti等[17]研究发现，Th2介导的免疫反应参与了化脓性脑膜炎发展的全过程，而Th2细胞分泌的IL-4、IL-6、IL-10等细胞因子在拮抗病原体的同时，可下调IFN-γ的产生。在本次研究中，我们发现，P组CSF中IFN-γ、IL-1β水平与NC组比较，差异无统计学意义，且其IL-6、IL-10水平均显著低于T组，与Meira等[18]结论一致。因此，我们认为，通过检测颅内感染患者CSF细胞因子的变化状态，能够明确其免疫病理过程特点，并在指导免疫治疗方面发挥一定的作用。
综上所述，综合检测CSF中PCT、CRP、LA、LDH、ADA、Ig、细胞因子等各项指标有助于早期明确颅内感染类型，为临床治疗方案的制定提供参考，建议对疑似颅内感染患者，在行CSF病原学培养的同时应完善CSF实验室检查，以早期明确其病变特点，及时予以对症治疗。
参 考 文 献
[1] ORR? CD，HUGHSON AG，RACE B，et al. Time course of prion seeding activity in cerebrospinal fluid of scrapie-infected hamsters after intratongue and intracerebral inoculations[J]. J Clin Microbiol， 2012， 50（4）： 1464-1466.
[2] 彭艳.颅内感染所致昏迷患儿的临床及预后因素分析[D].重庆：重庆医科大学，2010.
[3] LONSDALE DO，UDY AA，ROBERTS JA，et al. Antibacterial therapeutic drug monitoring in cerebrospinal fluid：difficulty in achieving adequate drug concentrations[J]. J Neurosurg， 2013， 118（2）： 297-301.
[4] 宋琦， 王永和， 曹培成， 等. 神经外科术后颅内感染的临床分析[J]. 中国临床神经外科杂志， 2012， 17（3）： 181-183.
[5] Anderson A M， Harezlak J， Bharti A， et al. Plasma and cerebrospinal fluid biomarkers predict cerebral injury in HIV-infected individuals on stable combination antiretroviral therapy[J]. JAcquir Immune Defic Syndr.， 2015， 69（1）： 29-35.
[6] GRAHN A，HAGBERG L，NILSSON S，et al. Cerebrospinal fluid biomarkers in patients with varicella-zoster virus CNS infections[J]. J Neurol， 2013， 260（7）： 1813-1821.
[7] 罗孝全.神经外科术后颅内感染脑脊液病原菌及其药敏变迁分析[D].重庆：重庆医科大学，2014.
[8] Hsu A K， Singh A， Bury S， et al. Endoscopic cerebrospinal fluid leak closure in an infected field[J]. Am J Rhinol Allergy， 2015， 29（4）： 305-308.
[9] 荆楠.基因芯片快速检测中枢神经系统感染常见病原菌[D].北京：首都医科大学，2012.
[10] MIKULSKA M，FURFARO E，DEL BONO V，et al.（1-3）-β-D-glucan in cerebrospinal fluid is useful for the diagnosis of central nervous system fungal infections[J]. Clin Infect Dis， 2013， 56（10）： 1511-1512. [11] KAMAT A，LYONS JL，MISRA V，et al. Monocyte activation markers in cerebrospinal fluid associated with impaired neurocognitive testing in advanced HIV infection[J]. J Acquir Immune Defic Syndr， 2012， 60（3）： 234.
[12] 李建民， 赵雅宁， 王袁. 开颅术后颅内感染患者血清与脑脊液相关指标测定的临床意义[J]. 中华医院感染学杂志， 2015， 25（14）： 3138-3140.
[13] ZIU M，SAVAGE JG，JIMENEZ DF. Diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea following accidental traumatic anterior skull base fractures[J]. Neurosurg Focus， 2012， 32（6）： E3.
[14] HU F，GU Y，ZHANG X，et al. Combined use of a gasket seal closure and a vascularized pedicle nasoseptal flap multilayered reconstruction technique for high-flow cerebrospinal fluid leaks after endonasal endoscopic skull base surgery[J]. World Neurosurg， 2015， 83（2）： 181-187.
[15] 刘竹枫.脑脊液中ADA、LA、CRP、LDH的检测在小儿颅内感染诊断中的价值[D].太原：山西医科大学，2011.
[16] CARLSON ML，COPELAND WR 3rd，DRISCOLL CL，et al. Temporal bone encephalocele and cerebrospinal fluid fistula repair utilizing the middle cranial fossa or combined mastoid-middle cranial fossa approach[J]. J Neurosurg， 2013， 119（5）： 1314-1322.
[17] WALTI LN，CONEN A，COWARD J，et al. Characteristics of infections associated with external ventricular drains of cerebrospinal fluid[J]. J Infect， 2013， 66（5）： 424-431.
[18] MEIRA CS，VIDAL JE，COSTA-SILVA TA，et al. IgG4 specific to Toxoplasma gondii excretory/secretory antigens in serum and/or cerebrospinal fluid support the cerebral toxoplasmosis diagnosis in HIV-infected patients[J]. J Immunol Methods， 2013， 395（1）： 21-28.
[关键词] 脑脊液；颅内感染；鉴别诊断
中图分类号：R446 文献标识码：B 文章编号：2095-5200（2016）03-070-03
DOI：10.11876/mimt201603026
颅内感染包括化脓性、结核性及病毒性三种类型，是神经外科术后常见并发症之一，发生率约为2.6% [1]。脑脊液（Cerebrospinal fluid，CSF）细菌培养是诊断颅内感染的“金标准”，但该方法存在培养耗时久、检出阳性率低等弊端，可能延误针对性治疗，影响患者预后[2]。然而，不同病原体引发的颅内感染早期缺乏特征性改变，且CSF生化和常规检查往往无法为临床提供全面的参考信息[3]。本研究以我院收治的211例患者为研究对象，探讨CSF中PCT、CRP、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）及IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、1L-10、IL-15等实验室检查诊断颅内感染的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 病例资料
自我院2013年3月—2015年3月经病原学检查确诊[4] 颅内感染患者中选取未合并其他中枢神经系统感染性、未合并脑血管疾病、恶性肿瘤、免疫性疾病及炎性疾病患者进行研究。41例结核性脑膜炎（T 组）、69例化脓性脑膜炎（P组）、51例病毒性脑膜炎（V组），同期未发生颅内感染者50例作为对照（NC组），4组患者年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 标本采集及检测
通过腰椎穿刺、脑室引流获取CSF标本，以4000 r/min离心5 min，取上清液，保存于-80℃冰箱中备用[5]。
检测指标包括降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、乳酸（LA）、乳酸脱氢酶（LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）、免疫球蛋白（Ig）等，均使用Cobas?6000生化免疫分析仪（美国罗氏公司）检测，其中PCT检测使用免疫测定夹心法和最终荧光检测法（ELFA），CRP检测使用颗粒增强免疫比浊法，LA使用终点法，LDH、ADA检测使用酶法，Ig使用免疫比浊法[6]。使用LuminexTM200多功能流式荧光点阵仪（美国Luminex公司），采用液相芯片法[7]检测粒细胞巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）、干扰素-γ（IFN-γ）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL）等细胞因子。
上述检测过程均严格按照检验科标准作业程序（SOP）规范[8]，由我院两名检验医师在双盲状态下操作，取其平均值作为研究数据。
1.3 统计学分析
对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，以（x±s）表示，并采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义，以P<0.01为有显著统计学意义。
2 结果
2.1 各组生化指标比较
T组LA、ADA、IgA、IgG高于其他各组，其LDH、IGM低于P组，但高于V组；P组PCT、CRP、LDH、IgM高于其他各组，其LA、ADA、IgA、IgG高于V组；V组仅LDH、IgM显著高于NC组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 各组患者细胞因子指标比较
T组IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、1L-10、IL-15均高于其他各组，其IL-12、TNF-α高于V组；P组GM-CSF高于其他各组，其IL-1β、IL-10均低于其他各组；V组IL-4、IL-12均高于其他各组，其GM-CSF、IFN-γ、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、IL-15、TNF-α均高于NC组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
CSF病原体培养是颅内感染诊断的“金标准”，但该方法仅对细菌性感染诊断作用较佳，无法获得病毒类病原体，且易受污染菌干扰，影响结核性感染的诊断[9]。此外，病原体培养耗时较久、结果滞后，在培养结果得出之前只能实施经验性治疗，往往导致治疗过度或不足，对预后造成不良影响[10]。
PCT是降钙素前体物质，是细菌性感染的早期标志物，也是目前临床公认的脓毒症早期诊断指标[11]。在健康人群血清中，PCT表达量极低，即便是严重的病毒感染亦无法引起PCT的明显升高。本研究结果示，化脓性脑膜炎患者CSF中PCT水平显著高于其他各组，印证了上述结论。李建民等[12]指出，以0.05～0.50 ng/mL为阈值，可有效鉴别化脓性脑膜炎与其他类型颅内感染，且其半衰期长达25～30 h，体外稳定性佳，检测方法简便、可靠、耗时较短，对于颅内感染的早期鉴别诊断及治疗策略的制定与实施均有着良好指导作用。 CRP是机体创伤或细菌感染后反应最为明显的急性时相蛋白，本研究结果示，仅有化脓性脑膜炎患者CSF中CRP显著升高，表明该项指标对化脓性脑膜炎的诊断价值较高。但Ziu等[13]指出，CSF中CRP升高时间较PCT偏晚，且易受多种疾病因素影响，因此，若将CRP用于颅内感染的鉴别诊断，应综合患者基础疾病状态谨慎判断。
LA是葡萄糖厌氧反应的最终产物，颅内感染导致的脑组织缺血缺氧可引发血流速度下降，并导致粒细胞和细菌代谢受阻[14]，故本研究结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎患者CSF中LA水平均显著升高，但病毒性脑膜炎患者CSF中LA水平与NC组比较，差异无统计学意义，考虑与病毒性脑膜炎LA升高多发生于病情中晚期，而本研究所选患者均处于病程早期有关。
LDH、ADA分别参与糖酵解、核酸代谢过程，其中，多数LDH无法通过血脑屏障，故CSF中LDH水平升高可反映中枢神经受损[15]，本研究结核性、化脓性、病毒性脑膜炎患者CSF中LDH水平均显著高于NC组，印证了上述结论；ADA主要分布于淋巴细胞组织，在机体免疫活性的维持中扮演了重要角色，结核杆菌入侵引发的细胞免疫应答可导致B淋巴细胞和T淋巴细胞数量显著上升，继而引发ADA水平增加[16]，本研究结核性脑膜炎患者CSF中ADA水平显著高于其他各组，与上述结论一致，表明依据ADA水平变化有助于结核性脑膜炎的早期诊断。同时，本研究结果示，联合检测IgA、IgG及IgM亦可为颅内感染的鉴别提供参考，如Ig表达水平的升高提示存在颅内感染，IgA、IgG水平较高提示结核性脑膜炎，IgM水平较高则提示化脓性脑膜炎。
无论是结核性、化脓性脑膜炎还是病毒性脑膜炎，病原体入侵后引发的免疫反应均由Th1介导，并释放TNF-α、IL-12等细胞因子，故本研究颅内感染患者上述因子水平均显著高于NC组。Walti等[17]研究发现，Th2介导的免疫反应参与了化脓性脑膜炎发展的全过程，而Th2细胞分泌的IL-4、IL-6、IL-10等细胞因子在拮抗病原体的同时，可下调IFN-γ的产生。在本次研究中，我们发现，P组CSF中IFN-γ、IL-1β水平与NC组比较，差异无统计学意义，且其IL-6、IL-10水平均显著低于T组，与Meira等[18]结论一致。因此，我们认为，通过检测颅内感染患者CSF细胞因子的变化状态，能够明确其免疫病理过程特点，并在指导免疫治疗方面发挥一定的作用。
综上所述，综合检测CSF中PCT、CRP、LA、LDH、ADA、Ig、细胞因子等各项指标有助于早期明确颅内感染类型，为临床治疗方案的制定提供参考，建议对疑似颅内感染患者，在行CSF病原学培养的同时应完善CSF实验室检查，以早期明确其病变特点，及时予以对症治疗。
参 考 文 献
[1] ORR? CD，HUGHSON AG，RACE B，et al. Time course of prion seeding activity in cerebrospinal fluid of scrapie-infected hamsters after intratongue and intracerebral inoculations[J]. J Clin Microbiol， 2012， 50（4）： 1464-1466.
[2] 彭艳.颅内感染所致昏迷患儿的临床及预后因素分析[D].重庆：重庆医科大学，2010.
[3] LONSDALE DO，UDY AA，ROBERTS JA，et al. Antibacterial therapeutic drug monitoring in cerebrospinal fluid：difficulty in achieving adequate drug concentrations[J]. J Neurosurg， 2013， 118（2）： 297-301.
[4] 宋琦， 王永和， 曹培成， 等. 神经外科术后颅内感染的临床分析[J]. 中国临床神经外科杂志， 2012， 17（3）： 181-183.
[5] Anderson A M， Harezlak J， Bharti A， et al. Plasma and cerebrospinal fluid biomarkers predict cerebral injury in HIV-infected individuals on stable combination antiretroviral therapy[J]. JAcquir Immune Defic Syndr.， 2015， 69（1）： 29-35.
[6] GRAHN A，HAGBERG L，NILSSON S，et al. Cerebrospinal fluid biomarkers in patients with varicella-zoster virus CNS infections[J]. J Neurol， 2013， 260（7）： 1813-1821.
[7] 罗孝全.神经外科术后颅内感染脑脊液病原菌及其药敏变迁分析[D].重庆：重庆医科大学，2014.
[8] Hsu A K， Singh A， Bury S， et al. Endoscopic cerebrospinal fluid leak closure in an infected field[J]. Am J Rhinol Allergy， 2015， 29（4）： 305-308.
[9] 荆楠.基因芯片快速检测中枢神经系统感染常见病原菌[D].北京：首都医科大学，2012.
[10] MIKULSKA M，FURFARO E，DEL BONO V，et al.（1-3）-β-D-glucan in cerebrospinal fluid is useful for the diagnosis of central nervous system fungal infections[J]. Clin Infect Dis， 2013， 56（10）： 1511-1512. [11] KAMAT A，LYONS JL，MISRA V，et al. Monocyte activation markers in cerebrospinal fluid associated with impaired neurocognitive testing in advanced HIV infection[J]. J Acquir Immune Defic Syndr， 2012， 60（3）： 234.
[12] 李建民， 赵雅宁， 王袁. 开颅术后颅内感染患者血清与脑脊液相关指标测定的临床意义[J]. 中华医院感染学杂志， 2015， 25（14）： 3138-3140.
[13] ZIU M，SAVAGE JG，JIMENEZ DF. Diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea following accidental traumatic anterior skull base fractures[J]. Neurosurg Focus， 2012， 32（6）： E3.
[14] HU F，GU Y，ZHANG X，et al. Combined use of a gasket seal closure and a vascularized pedicle nasoseptal flap multilayered reconstruction technique for high-flow cerebrospinal fluid leaks after endonasal endoscopic skull base surgery[J]. World Neurosurg， 2015， 83（2）： 181-187.
[15] 刘竹枫.脑脊液中ADA、LA、CRP、LDH的检测在小儿颅内感染诊断中的价值[D].太原：山西医科大学，2011.
[16] CARLSON ML，COPELAND WR 3rd，DRISCOLL CL，et al. Temporal bone encephalocele and cerebrospinal fluid fistula repair utilizing the middle cranial fossa or combined mastoid-middle cranial fossa approach[J]. J Neurosurg， 2013， 119（5）： 1314-1322.
[17] WALTI LN，CONEN A，COWARD J，et al. Characteristics of infections associated with external ventricular drains of cerebrospinal fluid[J]. J Infect， 2013， 66（5）： 424-431.
[18] MEIRA CS，VIDAL JE，COSTA-SILVA TA，et al. IgG4 specific to Toxoplasma gondii excretory/secretory antigens in serum and/or cerebrospinal fluid support the cerebral toxoplasmosis diagnosis in HIV-infected patients[J]. J Immunol Methods， 2013， 395（1）： 21-28.