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【摘 要】 目的 比较尿毒症患者采用桡动脉近端与头静脉近端吻合术（标准1），桡动脉远端与头静脉近端吻合术（标准2）的临床效果 方法 选择2004年1月——2013年12月动静脉造瘘术的尿毒症患者135例，年龄28-58岁之间。其中采用桡动脉近端与头静脉近端吻合术为72例，采用桡动脉远端与头静近端吻合术63例 结果 两种手术后血管通畅均一次成功，采用标准1式术后患者在半年内发生血管栓塞的为15例，一年发生35例。采用标准2式的患者在半年内发生血管栓塞为4例 一年发生9例。所有患者术后半年和一年采用多普勒技术测定血流速度比较，标准1式和标准2式的吻合口血流速度均下降，但标准1式下降的程度明显快于标准2式。 .结论 采用桡动脉远端与头静脉近端吻合术式发生血管栓塞比例明显低于桡动脉近端与头静脉近端吻合术式（p<0.05，有统计学意义）
【关键词】 尿毒症 动静脉造瘘术 血管栓塞 血流速度
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月——2013年12月在镇江市丹徒区人民医院做动静脉造瘘术的尿毒症患者135例，年龄在28-58岁之间，尿毒症均在1-2期，采用桡动脉近端与头静脉近端吻合术为72例， 男30例，女42例 采用桡动脉远端与头静脉近端吻合术63例，男20例，女43例
1.2 手术方法
1.2.1 患者必需无严重心衰，避开血透当天做手术，若肢体水肿较重，先行透析清除体内水分，待水肿消退后再手术
1.2.2 桡动脉近端与头静脉近端吻合术的手术方法： 手术部位为腕部桡骨头上 1 cm 桡动脉搏动处与浅表头静脉间横切口约 2 ～ 3 cm。 分离头静脉足够长度，近心端夹血管夹，剪断头静脉，结扎近心端2 cm以内的分支并离端及结扎远端，用蚊式钳轻轻扩张增大静脉口径，用无创针头抽取肝素盐水注入头静脉管腔冲洗。 分离桡动脉约2.5 cm，近心端夹血管夹 ，判断手部血运良好后，切断并结扎远心端两次。 用 7 ～ 0 无损伤血管缝合线，采取间端缝合法，使头静脉近端与桡动脉近端吻合。
1.2.3 桡动脉远端与头静脉近端吻合术的手术方法： 手术部位为同上。游离头静脉，分离 2-3 cm，，近心端用血管夹夹闭，结扎近心端2 cm以内的分支并离端及结扎远端，用无创针头抽取肝素盐水注入头静脉管腔冲洗。 分离桡动脉约2.5 cm，判断手部血运良好后，切断并结扎近心端两次结扎，同法用肝素盐水冲管。 用 7 ～ 0 无损伤血管缝合线，采取间断缝合法，使头静脉近端与桡动脉远端吻合。
1.2.4 术后处理 术后予以抗感染，止痛等治疗，。两周后拆线，6周后开始穿刺使用血透，首次穿刺透析血流量大于200ml/min，血液透析效果满意，所有患者术后半年和一年采用多普勒技术测定血流速度比较。
1.2.5 统计学方法：数据采用X2检验法
2 结果
两种手术方式血管通畅均一次成功 ，首次穿刺透析血流量大于200ml/min，血液透析效果满意，所有患者术后半年和一年采用多普勒技术测定血流速度比较，标准1式和标准2式的吻合口血流速度均下降，但标准1式下降的程度明显快于标准2式。采用桡动脉远端与头静脉近端吻合术术后发生血管栓塞明显低于桡动脉近端与头静脉近端吻合术。
3 讨论
1996年Brescia[1]等首次采用桡动脉和头静脉吻合成功建立动静脉内瘘以来，临床上采用了多种方式，多个部位建立动静脉内瘘用于透析，包括：前臂桡侧，尺侧，鼻咽窝，下肢等。其中以经典的前臂桡侧内瘘使用最为广泛。
患者在初次动静脉造瘘术中，选择前臂桡侧造瘘，术后造成血管栓塞的因素很多，其中内膜增生和血栓形成引起静脉流出道进行性狭窄是术后发生血管栓塞最主要的因素。目前认为[2]低剪切力梯度会影响吻合口内皮的结构和功能，影响血流的变化，从而加速血管的内膜的增生和血栓的形成。影响血流剪切力的因素包括血液粘稠度，血流速度及内径（：τm=η×4×Vm/Dr），我们在所有患者术后半年和一年采用多普勒技术测定血流速度比较，标准1式的吻合口血流速度大多数小于标准2式 ，所以我们得出结论，传统采用桡动脉近端与头静脉近端吻合术式虽然在透析血流量上得以保证，但发生血管栓塞的概率高，产生血栓的时间短，二次手术的机率明显加大，而桡动脉远端与头静脉近端吻合术式对吻合口血流的变化小，延迟了内膜增生，所以不考虑其他因素的情况下，桡动脉远端与头静脉近端吻合术不管在发生血管栓塞的概率，产生血栓的时间上均长于桡动脉近端与头静脉近端吻合，大大降低了二次手术以上的机率，减轻了患者的经济和心理负担。
参考资料
[1]BresciaMJ.CiminoJE.Appl k，et al.chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula.N Eng1JMed 1966；275（22），1089
[2]庄磊[1]；曹铁生[2]；王新房[1].多普勒超声评价血流剪切力对血管内皮功能的影响.中国医学影像技术.2003.1475-1477
【关键词】 尿毒症 动静脉造瘘术 血管栓塞 血流速度
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月——2013年12月在镇江市丹徒区人民医院做动静脉造瘘术的尿毒症患者135例，年龄在28-58岁之间，尿毒症均在1-2期，采用桡动脉近端与头静脉近端吻合术为72例， 男30例，女42例 采用桡动脉远端与头静脉近端吻合术63例，男20例，女43例
1.2 手术方法
1.2.1 患者必需无严重心衰，避开血透当天做手术，若肢体水肿较重，先行透析清除体内水分，待水肿消退后再手术
1.2.2 桡动脉近端与头静脉近端吻合术的手术方法： 手术部位为腕部桡骨头上 1 cm 桡动脉搏动处与浅表头静脉间横切口约 2 ～ 3 cm。 分离头静脉足够长度，近心端夹血管夹，剪断头静脉，结扎近心端2 cm以内的分支并离端及结扎远端，用蚊式钳轻轻扩张增大静脉口径，用无创针头抽取肝素盐水注入头静脉管腔冲洗。 分离桡动脉约2.5 cm，近心端夹血管夹 ，判断手部血运良好后，切断并结扎远心端两次。 用 7 ～ 0 无损伤血管缝合线，采取间端缝合法，使头静脉近端与桡动脉近端吻合。
1.2.3 桡动脉远端与头静脉近端吻合术的手术方法： 手术部位为同上。游离头静脉，分离 2-3 cm，，近心端用血管夹夹闭，结扎近心端2 cm以内的分支并离端及结扎远端，用无创针头抽取肝素盐水注入头静脉管腔冲洗。 分离桡动脉约2.5 cm，判断手部血运良好后，切断并结扎近心端两次结扎，同法用肝素盐水冲管。 用 7 ～ 0 无损伤血管缝合线，采取间断缝合法，使头静脉近端与桡动脉远端吻合。
1.2.4 术后处理 术后予以抗感染，止痛等治疗，。两周后拆线，6周后开始穿刺使用血透，首次穿刺透析血流量大于200ml/min，血液透析效果满意，所有患者术后半年和一年采用多普勒技术测定血流速度比较。
1.2.5 统计学方法：数据采用X2检验法
2 结果
两种手术方式血管通畅均一次成功 ，首次穿刺透析血流量大于200ml/min，血液透析效果满意，所有患者术后半年和一年采用多普勒技术测定血流速度比较，标准1式和标准2式的吻合口血流速度均下降，但标准1式下降的程度明显快于标准2式。采用桡动脉远端与头静脉近端吻合术术后发生血管栓塞明显低于桡动脉近端与头静脉近端吻合术。
3 讨论
1996年Brescia[1]等首次采用桡动脉和头静脉吻合成功建立动静脉内瘘以来，临床上采用了多种方式，多个部位建立动静脉内瘘用于透析，包括：前臂桡侧，尺侧，鼻咽窝，下肢等。其中以经典的前臂桡侧内瘘使用最为广泛。
患者在初次动静脉造瘘术中，选择前臂桡侧造瘘，术后造成血管栓塞的因素很多，其中内膜增生和血栓形成引起静脉流出道进行性狭窄是术后发生血管栓塞最主要的因素。目前认为[2]低剪切力梯度会影响吻合口内皮的结构和功能，影响血流的变化，从而加速血管的内膜的增生和血栓的形成。影响血流剪切力的因素包括血液粘稠度，血流速度及内径（：τm=η×4×Vm/Dr），我们在所有患者术后半年和一年采用多普勒技术测定血流速度比较，标准1式的吻合口血流速度大多数小于标准2式 ，所以我们得出结论，传统采用桡动脉近端与头静脉近端吻合术式虽然在透析血流量上得以保证，但发生血管栓塞的概率高，产生血栓的时间短，二次手术的机率明显加大，而桡动脉远端与头静脉近端吻合术式对吻合口血流的变化小，延迟了内膜增生，所以不考虑其他因素的情况下，桡动脉远端与头静脉近端吻合术不管在发生血管栓塞的概率，产生血栓的时间上均长于桡动脉近端与头静脉近端吻合，大大降低了二次手术以上的机率，减轻了患者的经济和心理负担。
参考资料
[1]BresciaMJ.CiminoJE.Appl k，et al.chronic hemodialysis using venipuncture and a surgically created arteriovenous fistula.N Eng1JMed 1966；275（22），1089
[2]庄磊[1]；曹铁生[2]；王新房[1].多普勒超声评价血流剪切力对血管内皮功能的影响.中国医学影像技术.2003.1475-1477