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摘要】 目的 总结和分析重症肌无力病人经鼻气管插管机械通气病人的护理体会。方法 在护理中注重心理护理、采取合适的体位、应用有效的固定鼻插管的方法、加强呼吸道有效湿化和吸痰、做好口鼻腔护理、严密观察及加强营养支持、同时做好健康教育等护理措施。结果 19例重症肌无力病人病情好转成功脱机并计划性拔除经鼻气管插管。结论 经鼻气管插管对于重症肌无力病人是一个重要的辅助治疗方法之一。
【关键词】重症肌无力经鼻气管插管机械通气护理
重症肌无力（MG）也称重肌无力症，是一种慢性自身免疫性疾病，因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起，严重时病人会出现全身肌肉缓慢、逐渐萎缩等症状，整个人体的肌肉完全无力，出现“呼吸危象”，最后窒息死亡。经鼻气管插管在临床中对重症肌无力病人是一个重要的辅助治疗方法之一，应强调呼吸道护理，呼吸道分泌物梗阻和肺部感染均加重肌无力症状，甚至诱发肌无力危象，应注意预防【1】。在插管护理过程护理质量直接关系到病人的预后，现对我科19例重症肌无力病人经鼻气管插管的有效护理报告如下：
1 临床资料】
2012年6月至2013年12月共47例重症肌无力病人中经鼻插管的病人19例，意识都清醒，其中男性9例，女性10 例，年龄14～68岁，平均37岁；鼻插管留置时间为1～15天，平均留置 4 天，经鼻插管后均使用机械通气。
2 结果：本组19例病人，无1例意外拔管，全都达到预期治疗效果后成功脱机并计划性拔除经鼻气管插管。
3 护理
3.1心理护理
心理因素是发生呼吸机依赖的主要原因之一【2】，重症肌无力患者往往感到悲观、失望，对于此类清醒且插管后机械通气时的病人，因不能发声和不适【3】，常会产生恐惧、急躁、抵触等情绪而导致血压升高、心率加快、烦躁不安、人机对抗【4】，甚至用力摇头致经鼻气管插管脱出或自行拔出气管插管等不良后果。因此，在临床护理中护理人员应加强巡视，及时了解病人所需，耐心细致的做好解释工作，让病人意识到这种痛苦是暂时的，经过医护人员的努力和自己很好的配合是能过顺利通过的；还可以采用会话卡、写字、打手势、表情和眼神或点头、摇头、实物表达等方式与病人及家属进行交流【4】【5】，鼓励病人树立战胜疾病的信心，帮助其解除思想顾虑，使其配合医疗护理，早日康复。
3.2管道护理
胡明东等【6】认为，选择合适的鼻插管导管，在纤支镜引导下，经鼻气管插管导管插入深度为25~27cm，（即导管插入距笔尖的长度）妥善固定经鼻气管插管并做好标记，以便每班观察并记录管道距离鼻尖的长度来判断管道是否有效和移位；注意经鼻气管插管与呼吸机的接口连接是否紧密，保持连接呼吸机的管道通畅、弯曲度适中，避免打折、扭曲或脱落；保持呼吸机贮水器处于管道的最低点并及时倒弃各连接处贮水器内的集水【3】，保证呼吸机正常有效运转；呼吸机湿化仓内及时加入灭菌用水，电热恒温控制在33℃～37℃为宜，相对湿度100%【7】；同时每个护理人员均应熟练掌握呼吸机的性能和使用方法。
3.3呼吸道护理：
3.3.1 呼吸道湿化
呼吸道湿化疗法是机械通气中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。呼吸道内分泌物粘稠及经鼻气管插管内湿化不够易造成大量痰液结痂而不利于痰液吸出，致使痰液完全阻塞经鼻气管插管导管内而导致病人病人窒息。可根据病人痰液粘稠情况，定时向鼻插管导管内滴入湿化液，每次2～3ml，或用微量泵24h持续泵入2～5ml/h，（一般湿化液为0.9%无菌生理盐水及灭菌用水各30ml加入沐舒坦300mg)，同时可行呼吸机雾化1次/4～6h（沐舒坦或细辛脑+爱全乐各2～4ml），以防止肺部感染。
3.3.2 保持人工气道通畅
重症肌无力病人口腔分泌物比较多，应定时翻身、叩背，使肺脏振动，痰液从周边肺野流向中心气道便于吸出，叩背前后均应吸痰。在护理中应注意彻底吸出经鼻气管插管插管内痰液，同时有痰就应及时吸净口腔内分泌物；吸痰时应严密观察痰液的性质、颜色、量和气味，发现异常及时通知医生并予相应的处理；每次吸痰时间不能超过15S ，吸痰过程中严密观察患者生命体征并检测无创血氧饱和度；对于使用呼吸机的病人，吸痰前后3分钟均应给予100%的氧气吸入；同时在操作过程中要严格遵守无菌操作原则，动作轻柔、迅速，边吸边退，禁止上下反复多次长时间吸引，以免损伤气道黏膜。在吸痰过程中注意观察病人心率、氧饱和度及病情变化，每次吸痰前后应进行肺部听诊，评价吸痰效果。
3.3.3 留取痰标本
遵医嘱正确留取痰标本，行痰培养检测，根据医嘱合理应用抗生素并及时观察用药后的疗效及反应。
3.4基础护理
3.4.1休息及体位
应用呼吸机的患者常感觉到活动受限，体位不适，应协助患者采取合适的卧位，一般床头抬高20°～30°，床尾抬高10°～15°；重症肌无力病人应注意休息，保持病室内空气清新，定时开窗通风，室内温度保持在22℃为宜，相对湿度在70%，【8】同时控制探视人员。
3.4.2保证充足的液体输入量。按医嘱给予液体输入，液体入量保持每日2500ml～3000ml。
3.4.3机械通气的病人长时间卧床休息，应加强翻身及活动，根据患者需要一般每30min～2h翻身更换卧位1次，防止褥疮发生；指导病人主动或被动活动肢体，可予气压治疗2次/日，促进血液循环，防止血栓形成或肌肉萎缩。
3.4.4口鼻腔护理：
严格交接班，严密观察插管侧鼻黏膜情况，每1次/4h采用气囊检测仪测量气囊压力保持在25～30cmH2O【8】之间；同时做好口鼻腔护理2次/日。
3.5 病情观察
经鼻气管插管后予心电监测，严密观察血氧饱和度、心率、血压及血氧指标，密切观察呼吸频、深浅度及方式，观察皮肤黏膜颜色等。严格交接班，一旦发现异常应及时通知医生；防止意外情况发，对于不能合作，极度烦躁的病人可根据情况遵医嘱使用镇静药物，对于不能予镇静药物的病人应使用约束带适当约束固定肢体，防止自行拔出经鼻气管插管。
3.6 营养支持
重症肌无力患者呼吸肌无力，在机械通气的状态下，机体能量消耗增加，营养不良进一步加重，而营养不良也会导致呼吸肌做功无力，肺顺应性下降，严重影响呼吸功能，不能经口腔正常进食，采用肠内营养和肠外营养相结合，肠内营养主要根据机体需要量给予鼻饲能全力、瑞能等营养液，采用营养泵缓慢泵入（一般50~100ml/h逐渐调整）及加热器加温，鼻饲进食中应防止胃内容物反流而引起吸入性肺炎；肠外营养常用TPN液，经中心使用调节输液器缓慢滴注，根据液体总量16~20h内输入）同时做好中心静脉置留管的护理，保持输液通畅。
3.7健康教育
对于重症肌无力的病人，插管前应细心的向病人及家属做好解释工作，讲解插管的重要性，防止拔管的注意事项及意外拔管后的危险性，取得病人及家属的配合及信心。
3.8 拔管前护理
预备拔管前指导有效深呼吸、咳嗽、咳痰的方法，注意吸尽气管内及口腔内分泌物，拔管后应密切观察病情变化，注意病人的呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅，必要时做好重新插管的准备。
4 结论
经鼻气管插管对于重症肌无力病人是一个重要的辅助治疗方法之一，而成功撤机是机械通气治疗成败的关键，在护理中应用准确的药物治疗、营养支持及精心的护理会带来不一样的治疗效果，最终减轻病人的痛苦，缩短病人机械通气的时间，达到治疗效果，成功撤机，拔除经鼻气管插管。
参考文献：
【1】马宏利 韩春生胸腺瘤合并重症肌无力的围术期处理[J]233网校论文中心
【2】于卫华综合性干预机械通气患者脱机的影响 护理研究 2008，22（1）：66
【3】黄凤球机械通气患者的护理进展[J] 华夏医学 第24卷第5期 2011，4（22）；610~613。
【4】郭华瑞经口气管插管抢救86例危重病人的护理体会[J] 百科论坛409。
【5】杨起 庞晓璐薛红梅经鼻气管插管患者的护理[J]《齐齐哈尔医学院学报》2007年2月28卷4期。
【6】胡明东 徐剑铖 李琦等纤支镜引导下经鼻气管插管技术培训的教学体会[J] 局解手术学杂志，2011，20（2）：219
【7】黄金 刘顺英1例经鼻气管插管101岁老年痴呆病人的护理[J] 护理研究 2013年第 27卷第1期下旬版 286。
【8】侯静 许媛头颈-口腔-颌面外科术后气道管理[J] 中国临床保健杂志 2011,14(3):252～254
【关键词】重症肌无力经鼻气管插管机械通气护理
重症肌无力（MG）也称重肌无力症，是一种慢性自身免疫性疾病，因神经、肌肉接头间传递功能障碍所引起，严重时病人会出现全身肌肉缓慢、逐渐萎缩等症状，整个人体的肌肉完全无力，出现“呼吸危象”，最后窒息死亡。经鼻气管插管在临床中对重症肌无力病人是一个重要的辅助治疗方法之一，应强调呼吸道护理，呼吸道分泌物梗阻和肺部感染均加重肌无力症状，甚至诱发肌无力危象，应注意预防【1】。在插管护理过程护理质量直接关系到病人的预后，现对我科19例重症肌无力病人经鼻气管插管的有效护理报告如下：
1 临床资料】
2012年6月至2013年12月共47例重症肌无力病人中经鼻插管的病人19例，意识都清醒，其中男性9例，女性10 例，年龄14～68岁，平均37岁；鼻插管留置时间为1～15天，平均留置 4 天，经鼻插管后均使用机械通气。
2 结果：本组19例病人，无1例意外拔管，全都达到预期治疗效果后成功脱机并计划性拔除经鼻气管插管。
3 护理
3.1心理护理
心理因素是发生呼吸机依赖的主要原因之一【2】，重症肌无力患者往往感到悲观、失望，对于此类清醒且插管后机械通气时的病人，因不能发声和不适【3】，常会产生恐惧、急躁、抵触等情绪而导致血压升高、心率加快、烦躁不安、人机对抗【4】，甚至用力摇头致经鼻气管插管脱出或自行拔出气管插管等不良后果。因此，在临床护理中护理人员应加强巡视，及时了解病人所需，耐心细致的做好解释工作，让病人意识到这种痛苦是暂时的，经过医护人员的努力和自己很好的配合是能过顺利通过的；还可以采用会话卡、写字、打手势、表情和眼神或点头、摇头、实物表达等方式与病人及家属进行交流【4】【5】，鼓励病人树立战胜疾病的信心，帮助其解除思想顾虑，使其配合医疗护理，早日康复。
3.2管道护理
胡明东等【6】认为，选择合适的鼻插管导管，在纤支镜引导下，经鼻气管插管导管插入深度为25~27cm，（即导管插入距笔尖的长度）妥善固定经鼻气管插管并做好标记，以便每班观察并记录管道距离鼻尖的长度来判断管道是否有效和移位；注意经鼻气管插管与呼吸机的接口连接是否紧密，保持连接呼吸机的管道通畅、弯曲度适中，避免打折、扭曲或脱落；保持呼吸机贮水器处于管道的最低点并及时倒弃各连接处贮水器内的集水【3】，保证呼吸机正常有效运转；呼吸机湿化仓内及时加入灭菌用水，电热恒温控制在33℃～37℃为宜，相对湿度100%【7】；同时每个护理人员均应熟练掌握呼吸机的性能和使用方法。
3.3呼吸道护理：
3.3.1 呼吸道湿化
呼吸道湿化疗法是机械通气中防止和减少并发症，保持呼吸道通畅的一个重要措施。呼吸道内分泌物粘稠及经鼻气管插管内湿化不够易造成大量痰液结痂而不利于痰液吸出，致使痰液完全阻塞经鼻气管插管导管内而导致病人病人窒息。可根据病人痰液粘稠情况，定时向鼻插管导管内滴入湿化液，每次2～3ml，或用微量泵24h持续泵入2～5ml/h，（一般湿化液为0.9%无菌生理盐水及灭菌用水各30ml加入沐舒坦300mg)，同时可行呼吸机雾化1次/4～6h（沐舒坦或细辛脑+爱全乐各2～4ml），以防止肺部感染。
3.3.2 保持人工气道通畅
重症肌无力病人口腔分泌物比较多，应定时翻身、叩背，使肺脏振动，痰液从周边肺野流向中心气道便于吸出，叩背前后均应吸痰。在护理中应注意彻底吸出经鼻气管插管插管内痰液，同时有痰就应及时吸净口腔内分泌物；吸痰时应严密观察痰液的性质、颜色、量和气味，发现异常及时通知医生并予相应的处理；每次吸痰时间不能超过15S ，吸痰过程中严密观察患者生命体征并检测无创血氧饱和度；对于使用呼吸机的病人，吸痰前后3分钟均应给予100%的氧气吸入；同时在操作过程中要严格遵守无菌操作原则，动作轻柔、迅速，边吸边退，禁止上下反复多次长时间吸引，以免损伤气道黏膜。在吸痰过程中注意观察病人心率、氧饱和度及病情变化，每次吸痰前后应进行肺部听诊，评价吸痰效果。
3.3.3 留取痰标本
遵医嘱正确留取痰标本，行痰培养检测，根据医嘱合理应用抗生素并及时观察用药后的疗效及反应。
3.4基础护理
3.4.1休息及体位
应用呼吸机的患者常感觉到活动受限，体位不适，应协助患者采取合适的卧位，一般床头抬高20°～30°，床尾抬高10°～15°；重症肌无力病人应注意休息，保持病室内空气清新，定时开窗通风，室内温度保持在22℃为宜，相对湿度在70%，【8】同时控制探视人员。
3.4.2保证充足的液体输入量。按医嘱给予液体输入，液体入量保持每日2500ml～3000ml。
3.4.3机械通气的病人长时间卧床休息，应加强翻身及活动，根据患者需要一般每30min～2h翻身更换卧位1次，防止褥疮发生；指导病人主动或被动活动肢体，可予气压治疗2次/日，促进血液循环，防止血栓形成或肌肉萎缩。
3.4.4口鼻腔护理：
严格交接班，严密观察插管侧鼻黏膜情况，每1次/4h采用气囊检测仪测量气囊压力保持在25～30cmH2O【8】之间；同时做好口鼻腔护理2次/日。
3.5 病情观察
经鼻气管插管后予心电监测，严密观察血氧饱和度、心率、血压及血氧指标，密切观察呼吸频、深浅度及方式，观察皮肤黏膜颜色等。严格交接班，一旦发现异常应及时通知医生；防止意外情况发，对于不能合作，极度烦躁的病人可根据情况遵医嘱使用镇静药物，对于不能予镇静药物的病人应使用约束带适当约束固定肢体，防止自行拔出经鼻气管插管。
3.6 营养支持
重症肌无力患者呼吸肌无力，在机械通气的状态下，机体能量消耗增加，营养不良进一步加重，而营养不良也会导致呼吸肌做功无力，肺顺应性下降，严重影响呼吸功能，不能经口腔正常进食，采用肠内营养和肠外营养相结合，肠内营养主要根据机体需要量给予鼻饲能全力、瑞能等营养液，采用营养泵缓慢泵入（一般50~100ml/h逐渐调整）及加热器加温，鼻饲进食中应防止胃内容物反流而引起吸入性肺炎；肠外营养常用TPN液，经中心使用调节输液器缓慢滴注，根据液体总量16~20h内输入）同时做好中心静脉置留管的护理，保持输液通畅。
3.7健康教育
对于重症肌无力的病人，插管前应细心的向病人及家属做好解释工作，讲解插管的重要性，防止拔管的注意事项及意外拔管后的危险性，取得病人及家属的配合及信心。
3.8 拔管前护理
预备拔管前指导有效深呼吸、咳嗽、咳痰的方法，注意吸尽气管内及口腔内分泌物，拔管后应密切观察病情变化，注意病人的呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅，必要时做好重新插管的准备。
4 结论
经鼻气管插管对于重症肌无力病人是一个重要的辅助治疗方法之一，而成功撤机是机械通气治疗成败的关键，在护理中应用准确的药物治疗、营养支持及精心的护理会带来不一样的治疗效果，最终减轻病人的痛苦，缩短病人机械通气的时间，达到治疗效果，成功撤机，拔除经鼻气管插管。
参考文献：
【1】马宏利 韩春生胸腺瘤合并重症肌无力的围术期处理[J]233网校论文中心
【2】于卫华综合性干预机械通气患者脱机的影响 护理研究 2008，22（1）：66
【3】黄凤球机械通气患者的护理进展[J] 华夏医学 第24卷第5期 2011，4（22）；610~613。
【4】郭华瑞经口气管插管抢救86例危重病人的护理体会[J] 百科论坛409。
【5】杨起 庞晓璐薛红梅经鼻气管插管患者的护理[J]《齐齐哈尔医学院学报》2007年2月28卷4期。
【6】胡明东 徐剑铖 李琦等纤支镜引导下经鼻气管插管技术培训的教学体会[J] 局解手术学杂志，2011，20（2）：219
【7】黄金 刘顺英1例经鼻气管插管101岁老年痴呆病人的护理[J] 护理研究 2013年第 27卷第1期下旬版 286。
【8】侯静 许媛头颈-口腔-颌面外科术后气道管理[J] 中国临床保健杂志 2011,14(3):252～254