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【摘要】 目的 探讨脑室出血患者采用微创侧脑室引流加脑脊液置换术治疗的临床效果。方法 选择21例脑室出血患者，均采用单侧或双侧脑室穿刺引流联合脑脊液置换进行治疗，分析其临床疗效。结果 脑室引流时间为6.5天。围手术期存活率占90.48%，术后7天内头颅CT复查显示12例脑室血肿基本排除干净，术后无颅内感染、脑积水及再出血等严重并发症。结论 微创侧脑室引流配合脑脊液置换治疗脑室出血效果确切，可作为治疗的重要有效手段之一。
【关键词】 脑室， 出血;侧脑室;引流术;脑脊液置换
脑出血破入脑室后形成脑室铸型，影响脑脊液循环通路，引起脑室急剧膨胀、颅内压升高，导致脑疝而危及患者生命，致死率高达60%～90%。患者一旦发生脑室出血应及早排除积血，解除脑室急性膨胀，改善和治疗脑积水。本院对近几年在我院就诊的21例脑室出血患者采用微创侧脑室穿刺引流联合腰穿脑脊液置换术进行治疗，取得令人满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选病例为2009年3～12月我院收治的21例脑室出血患者，其中男12例，女9例，年龄(53.2±7.9)岁。术前意识清醒1例，浅昏迷8例，中度昏迷7例，深度昏迷5例。所有患者均经头颅CT及临床特征证实为脑室出血，按修订Graeb评分标准[1]：分为轻度3例(1～4分)，中度8例(5～8分)，重度10例(9～12分)。幕上脑实质出血均≤30ml，幕下小脑出血≤10ml。原发性脑室出血5例，其中单侧侧脑室积血1例，双侧侧脑室积血2例，全脑室积血铸型2例;继发性脑室出血16例。按脑实质出血部位分：基底节出血破入脑室7例，丘脑出血破入脑室6例，小脑出血破入脑室2例，皮质下出血破入脑室1例。所有患者均于发病后6～24h内进行治疗，神经功能缺损程度评分为31～41分，有高血压病史17例。按多田氏公式计算出血量为(55.3±9.6)ml。
1.2 治疗方法
所有患者均在发病后给予常规治疗，包括吸氧、降颅压、维持营养、维持水电解质平衡、抗感染、预防并发症等，均在发病6～24h内行微创侧脑室穿刺引流术。选发迹上2cm，前额中线旁1.5～2cm为穿刺进针点。局部消毒、铺巾，利多卡因局麻后经穿刺点用YL-Ⅰ型一次性使用颅内血肿穿刺针，向两侧外耳孔连线方向垂直插入，进针4～6cm到达脑室后拔出针芯，即见有陈旧血性脑脊液流出。常规轻柔抽吸，经引流管用生理盐水反复缓慢冲洗，之后注入尿激酶1～3万u，夹闭引流管2～4h后松管，进行开放持续引流，早期引流袋位置放低，之后根据引流液情况将引流袋放置高度为穿刺点上15cm左右。术后第2天开始行腰椎穿刺等量脑脊液置换术。测定初压，放出脑脊液，速度控制在0.5～1.0ml/min，每次放出5～10ml血性脑脊液，再注入等量生理盐水，隔10min后重复上述过程。每次置换量为40ml，之后在鞘内注入尿激酶3 000～5 000u加地塞米松5mg。前2天置换1次/天，之后隔日1次。拔管指征：脑室引流液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，脑室系统通畅，试夹管24h临床症状无恶化时，可拔出脑室引流管。
2 结果
本组21例，脑室引流时间4～12天，平均6.5天。围手术期存活19例(占90.48%)，死亡2例(占9.52%)，均为继发性脑室出血患者，死因分别为梗阻性脑水肿和肺部感染并发多器官功能衰竭。所有存活病患均在术后第1、3、7天行头颅CT复查，结果7天内12例侧脑室及第三、四脑室内积血基本排除干净，余7例颅内血肿排除量均在75%以上。术后无脑室感染、脑积水及再出血等严重并发症。
术后17例获得随访，随访率为89.47%(17/19)，随访时间3～12个月。随访结果：恢复正常生活或工作8例(占47.06%);生活可自理7例(41.18%);生活无法自理2例(11.76%)。其中1例在随访5个月后死亡。
3 讨论
脑室出血的主要致病因素为高血压、动脉瘤、动脉粥样硬化和脑血管畸形等，可分为原发性或继发性脑室出血，前者出血来源于脑室脉络丛、脑室内及脑室壁、脑室旁区等血管，约占脑室出血患者的7.4%～18.9%，后者则由于脑实质内或蛛网膜下腔出血后血肿破入或逆流入脑室内而形成。脑室出血治疗的最终目的是清除血凝块、减轻血肿占位效应及恢复正常的脑积液循环，同时防止再次出血的发生，对于颅内高压较重或出现急性梗阻性脑积水时，内科保守疗法均不能很好控制病情发展，致死率高达62%。近年来脑室外引流逐渐发展成为多数专家学者广泛认同的有效治疗方法，快速施行侧脑室外引流及应用尿激酶灌注冲洗可减轻脑积水，显著降低病死率。本组21例脑出血患者在常规处理的基础上采用微创侧脑室引流联合腰穿脑脊液置换治疗，取得良好疗效，围手术期存活19例，死亡2例，病死率为9.52%，另1例死亡病例发生在随访5个月后，比文献报道采用相同方法治疗的病死率16.67%稍低。武红斌等采用该方法治疗重症脑室出血患者18例，并与20例单纯综合治疗的患者比较，结果两组病死率分别为5.6%和40.0%，差异有高度显著性(P<0.01)，手术治疗病死率明显降低。以上均说明微创侧脑室穿刺引流配合脑脊液置换可取得确切疗效。
重度脑室出血特别是第三、四脑室及中脑水管高密度铸型者有很高的病死率，此时颅内淤血堵塞脑室系统，脑脊液通路严重梗阻，引起脑室急扩张、颅内压急剧增高，脑干和丘脑下部受到刺激和压迫，导致高热、呼吸衰竭等继发性脑室系统综合征。单纯侧脑室引流排除积血及血凝块的速率和效率低，较多残存血凝块不易流出，特别是第三、四脑室铸型，因受引流器械及血凝块重力因素等影响，单靠脑室冲洗液化引流无法获得理想效果。李春报道单纯侧脑室引流术血肿清除中位时间为7.5天，而引流加腰穿脑脊液置换为4.5天，两者比较差异有高度显著性(P<0.01)，脑室外置管引流时间越长，颅内感染概率越高，患者病死率也增高。本组在腰穿置换完成后于鞘内注入地塞米松，以减轻脑膜反应、组织粘连及机化，降低颅内感染，术后并发症显著减少，19例存活患者术后无一例发生颅内感染、急性脑积水和再出血等严重并发症。
结语：对于自发性脑室出血应尽早手术治疗，及早排出各脑室内积血，降低脑室内压力，最大限度控制继发性损伤。脑室引流管拔除前应进行CT扫描辅助复查，确定脑室内系统的通畅，同时应先试夹管24h，观察患者对拔管的适应性。总之，选择正确穿刺点、术中适当应用尿激酶及糖皮质激素、准确掌握拔管指征及术后辅以综合治疗及对症支持处理等，微创侧脑室引流加腰穿脑脊液置换治疗脑室出血效果明确、安全可靠、并发症少，可在各级医院临床推广应用。
【关键词】 脑室， 出血;侧脑室;引流术;脑脊液置换
脑出血破入脑室后形成脑室铸型，影响脑脊液循环通路，引起脑室急剧膨胀、颅内压升高，导致脑疝而危及患者生命，致死率高达60%～90%。患者一旦发生脑室出血应及早排除积血，解除脑室急性膨胀，改善和治疗脑积水。本院对近几年在我院就诊的21例脑室出血患者采用微创侧脑室穿刺引流联合腰穿脑脊液置换术进行治疗，取得令人满意的效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选病例为2009年3～12月我院收治的21例脑室出血患者，其中男12例，女9例，年龄(53.2±7.9)岁。术前意识清醒1例，浅昏迷8例，中度昏迷7例，深度昏迷5例。所有患者均经头颅CT及临床特征证实为脑室出血，按修订Graeb评分标准[1]：分为轻度3例(1～4分)，中度8例(5～8分)，重度10例(9～12分)。幕上脑实质出血均≤30ml，幕下小脑出血≤10ml。原发性脑室出血5例，其中单侧侧脑室积血1例，双侧侧脑室积血2例，全脑室积血铸型2例;继发性脑室出血16例。按脑实质出血部位分：基底节出血破入脑室7例，丘脑出血破入脑室6例，小脑出血破入脑室2例，皮质下出血破入脑室1例。所有患者均于发病后6～24h内进行治疗，神经功能缺损程度评分为31～41分，有高血压病史17例。按多田氏公式计算出血量为(55.3±9.6)ml。
1.2 治疗方法
所有患者均在发病后给予常规治疗，包括吸氧、降颅压、维持营养、维持水电解质平衡、抗感染、预防并发症等，均在发病6～24h内行微创侧脑室穿刺引流术。选发迹上2cm，前额中线旁1.5～2cm为穿刺进针点。局部消毒、铺巾，利多卡因局麻后经穿刺点用YL-Ⅰ型一次性使用颅内血肿穿刺针，向两侧外耳孔连线方向垂直插入，进针4～6cm到达脑室后拔出针芯，即见有陈旧血性脑脊液流出。常规轻柔抽吸，经引流管用生理盐水反复缓慢冲洗，之后注入尿激酶1～3万u，夹闭引流管2～4h后松管，进行开放持续引流，早期引流袋位置放低，之后根据引流液情况将引流袋放置高度为穿刺点上15cm左右。术后第2天开始行腰椎穿刺等量脑脊液置换术。测定初压，放出脑脊液，速度控制在0.5～1.0ml/min，每次放出5～10ml血性脑脊液，再注入等量生理盐水，隔10min后重复上述过程。每次置换量为40ml，之后在鞘内注入尿激酶3 000～5 000u加地塞米松5mg。前2天置换1次/天，之后隔日1次。拔管指征：脑室引流液澄清，CT复查脑室内高密度影消失，脑室系统通畅，试夹管24h临床症状无恶化时，可拔出脑室引流管。
2 结果
本组21例，脑室引流时间4～12天，平均6.5天。围手术期存活19例(占90.48%)，死亡2例(占9.52%)，均为继发性脑室出血患者，死因分别为梗阻性脑水肿和肺部感染并发多器官功能衰竭。所有存活病患均在术后第1、3、7天行头颅CT复查，结果7天内12例侧脑室及第三、四脑室内积血基本排除干净，余7例颅内血肿排除量均在75%以上。术后无脑室感染、脑积水及再出血等严重并发症。
术后17例获得随访，随访率为89.47%(17/19)，随访时间3～12个月。随访结果：恢复正常生活或工作8例(占47.06%);生活可自理7例(41.18%);生活无法自理2例(11.76%)。其中1例在随访5个月后死亡。
3 讨论
脑室出血的主要致病因素为高血压、动脉瘤、动脉粥样硬化和脑血管畸形等，可分为原发性或继发性脑室出血，前者出血来源于脑室脉络丛、脑室内及脑室壁、脑室旁区等血管，约占脑室出血患者的7.4%～18.9%，后者则由于脑实质内或蛛网膜下腔出血后血肿破入或逆流入脑室内而形成。脑室出血治疗的最终目的是清除血凝块、减轻血肿占位效应及恢复正常的脑积液循环，同时防止再次出血的发生，对于颅内高压较重或出现急性梗阻性脑积水时，内科保守疗法均不能很好控制病情发展，致死率高达62%。近年来脑室外引流逐渐发展成为多数专家学者广泛认同的有效治疗方法，快速施行侧脑室外引流及应用尿激酶灌注冲洗可减轻脑积水，显著降低病死率。本组21例脑出血患者在常规处理的基础上采用微创侧脑室引流联合腰穿脑脊液置换治疗，取得良好疗效，围手术期存活19例，死亡2例，病死率为9.52%，另1例死亡病例发生在随访5个月后，比文献报道采用相同方法治疗的病死率16.67%稍低。武红斌等采用该方法治疗重症脑室出血患者18例，并与20例单纯综合治疗的患者比较，结果两组病死率分别为5.6%和40.0%，差异有高度显著性(P<0.01)，手术治疗病死率明显降低。以上均说明微创侧脑室穿刺引流配合脑脊液置换可取得确切疗效。
重度脑室出血特别是第三、四脑室及中脑水管高密度铸型者有很高的病死率，此时颅内淤血堵塞脑室系统，脑脊液通路严重梗阻，引起脑室急扩张、颅内压急剧增高，脑干和丘脑下部受到刺激和压迫，导致高热、呼吸衰竭等继发性脑室系统综合征。单纯侧脑室引流排除积血及血凝块的速率和效率低，较多残存血凝块不易流出，特别是第三、四脑室铸型，因受引流器械及血凝块重力因素等影响，单靠脑室冲洗液化引流无法获得理想效果。李春报道单纯侧脑室引流术血肿清除中位时间为7.5天，而引流加腰穿脑脊液置换为4.5天，两者比较差异有高度显著性(P<0.01)，脑室外置管引流时间越长，颅内感染概率越高，患者病死率也增高。本组在腰穿置换完成后于鞘内注入地塞米松，以减轻脑膜反应、组织粘连及机化，降低颅内感染，术后并发症显著减少，19例存活患者术后无一例发生颅内感染、急性脑积水和再出血等严重并发症。
结语：对于自发性脑室出血应尽早手术治疗，及早排出各脑室内积血，降低脑室内压力，最大限度控制继发性损伤。脑室引流管拔除前应进行CT扫描辅助复查，确定脑室内系统的通畅，同时应先试夹管24h，观察患者对拔管的适应性。总之，选择正确穿刺点、术中适当应用尿激酶及糖皮质激素、准确掌握拔管指征及术后辅以综合治疗及对症支持处理等，微创侧脑室引流加腰穿脑脊液置换治疗脑室出血效果明确、安全可靠、并发症少，可在各级医院临床推广应用。