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摘要：目的 膝关节周围骨肉瘤人工肿瘤型假体置换术是以保肢治疗为主的综合外科治疗方法。方法 对62例患者术前做好介入护理和皮肤准备，行心理护理，术后引流管的护理，并发症的预防和护理，早期功能锻炼指导。结果62 例患者随访6 ～ 103 个月，4例出现肿瘤复发，3例出现并发症。膝关节屈曲90 ～ 98°，伸直达180°，MSTS对保肢者进行功能评分，优良率为85. 5%。结论 良好的护理和仔细的观察是保证手术成功和膝关节功能恢复的关键。
关键词：骨肉瘤；肿瘤型假体置换术；护理
骨肉瘤是一种好发于儿童和青少年的恶性骨肿瘤，50% ～ 70%病变发生在膝关节周围[1]。2002 年1 月至2012 年1 月，我科收治62 例膝关节周围骨肉瘤，采用膝关节人工肿瘤型假体置换重建术，取得良好效果，现将护理体会报道如下。
1 材料与方法
1. 1 病例资料
本组病例男39例，女23例，年龄6 ～ 37岁。股骨远端48 例，胫骨近端14 例。术后采用MSTS 保肢评分系统进行功能评分，包括疼痛、整体功能、接受程度、支持物、行走功能和步态。每项满分5 分，共30 分。评分标准优24 ～ 30 分、良18 ～ 23 分、中12 ～ 17 分、差低于12 分。
1. 2 方法
对62 例骨肉瘤先行病理活检，明确诊断骨肉瘤，Enneking分期分为Ⅰa 期，Ⅰb 期，Ⅱa 期，Ⅱb 期和Ⅲ期，Ⅱb 期的部分患者在手术前2 ～ 4 d 进行一次血管介入化疗加栓塞。所有患者术前行2 ～ 4 个新辅助化疗疗程，手术后2 周根据肿瘤坏死率再进行6 ～ 8 个疗程的化疗以巩固疗效。
1. 3 术前护理
1. 3. 1 介入护理 2例术前2 ～ 4 d 行动脉灌注介入血管栓塞治疗。术前行介入化疗明显缓解肿瘤局部疼痛，同时能促进肿瘤坏死，减少肿瘤体积，达到良好的手术安全边界，减少术中出血，增加保肢率。术后予3000 ml以上的液体输入，监测输液滴数，以保证肾脏的持续灌注，同时给予利尿剂，鼓励多饮水，增加尿量，减少化疗药物对肾脏的毒副作用。
1. 3. 2 心理护理 患者多为儿童和青少年，对疾病的认识能力差，对即将手术存在一定顾虑和恐惧心理。耐心讲解手术的目的、原理、效果、术后康复过程，消除顾虑，增强信心，积极配合治疗及护理。
1. 3. 3 皮肤护理 术前常规清洁皮肤，在不影响手术野的情况下，毛发可以不去除，毛发长时进行常规备皮。
1. 4 术后护理
1. 4. 1 伤口引流管的护理 密切观察伤口渗血情况，定时挤压负压引流管1 次/2h，保持在位通畅，保证有效的负压吸引。观察引流液的性质、量及颜色。本组2 例术后2 h 引流量超过400 ml，为鲜红色血性液体，血压下降，立即停止负压吸引，待血压恢复后于术后第1天继续行伤口负压吸引。
1. 4. 2 饮食指导 术后禁食4h 后进食半流质饮食，避免牛奶、豆浆及甜食以免引起腹胀，需要增加营养物质，应鼓励患者正常进食。
1. 4. 3 并发症的观察及护理 ①感染的观察及护理：感染是关节置换手术失败的重要原因，也是关节置换术后最严重的并发症之一。注意观察体温变化并做好记录，若反复持续高热，应警惕合并感染及并发症，复查血象及血培养，及时对症治疗。本组1 例关节感染，经积极治疗后好转。②关节不稳的预防及护理：假体的稳定性中，局部软组织重建非常重要。尤其是韧带、肌腱与假体的附着点，或假体植骨复合结构的直接附着，对于保证肢体与关节功能活动的能力，以及对平衡及减少假体的负压都至关重要[2]。因此，胫骨中上段骨肉瘤假体置换需进行膑韧带附着点重建，其中2 例术后行石膏托固定1 周，其余行膝关节制动1周。③血管危象的观察及护理：调节室温18 ～ 22℃，严禁吸烟，防止烟碱和尼古丁刺激血管。术后观察肢体肿胀情况，注意保暖，以免寒冷刺激致血管痉挛；禁止局部热敷，以免扩张血管，加重出血。并观察患肢末梢血循环。
1. 5 功能锻炼
1. 5. 1 术后1周 指导进行股四头肌的等长收缩，踝关节旋转运动，1周内膝关节制动。本组2 例行石膏托固定。高娜等[3]认为术后关节功能的恢复不仅表现在关节活动度的增加，还表现在肌肉力量的增加。具体训练方法：踝关节跖屈绷紧腿脚部肌肉10 s 后放松10 s，背伸绷紧腿脚部肌肉10 s 后放松10 s，及踝关节旋转活动，10 ～ 20 次/组，3～ 4 组/d。
1. 5. 2 术后1～2周 术后1 周行膝关节锻炼。第1 周膝关节的活动角度在0 ～ 45°，屈曲度逐渐由小到大，被动和主动活动相结合增加患肢关节的活动范围，使膝关节在无痛范围内有节律地进行屈伸运动。膝关节锻炼方法：①床上屈膝练习：俯卧，伸直下肢，主动或由他人尽量屈曲患肢，使足跟尽量靠近臀部，并在最大角度维持10 ～ 20 s。②床边屈膝练习：坐于床边，双下肢下垂，健侧足跟压患侧内踝部向后，或由他人弯曲膝关节，同时做双下肢伸直锻炼。1.5.3 术后2 ～ 4 周，继续指导逐渐加大患肢的伸屈度，加强下肢肌肉力量的锻炼，术后2 周扶拐下床练习行走，嘱坐于床边，双手扶拐，健侧肢体伸直着地，用力站起，站稳后患肢着地，行走时先迈患肢，再将患肢移至健肢同一水平。最终使在不借助外力自行行走，膝关节屈曲90 ～ 98°，伸直达180°。
2 结果
本组62 例患者随访6 ～ 103 个月，总生存率62. 8%。出现假体松动1 例（外伤造成），感染1 例，血管危象1 例。肿瘤局部复发4 例（4 例予截肢）。本组MSTS 评分平均为（24. 6 ±3. 82）分，肢体功能优33例、良20 例、中6 例、差3 例，优良率为85. 5%。
3 讨论
人工肿瘤型假体置换术对于治疗膝关节周围骨肉瘤已成为主要的治疗方法，本组通过对62 例术前准备，术后护理，并发症的观察以及膝关节功能锻炼的指导，尤其是功能锻炼指导，由于胫骨上端骨肉瘤须膑腱的重建以及腓肠肌瓣的转位覆盖，要获得良好的关节功能，必须在护士的指导下掌握科学有效的锻炼方法，确保手术疗效及关节功能的恢复。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 北京：人民军医出版社，2009：1428-1442.
[2] 戴尅戎，倪诚，王成焘，等. 定制型膝肿瘤假体的设计与临床应用[J]. 中华骨科杂志，2003，23（10）：606-610.
[3] 高娜，陆相云，林燕. 全膝关节置换术后不同功能锻炼方式的比较研究[J]. 护理研究，2008，22（5）：1189-1191.
关键词：骨肉瘤；肿瘤型假体置换术；护理
骨肉瘤是一种好发于儿童和青少年的恶性骨肿瘤，50% ～ 70%病变发生在膝关节周围[1]。2002 年1 月至2012 年1 月，我科收治62 例膝关节周围骨肉瘤，采用膝关节人工肿瘤型假体置换重建术，取得良好效果，现将护理体会报道如下。
1 材料与方法
1. 1 病例资料
本组病例男39例，女23例，年龄6 ～ 37岁。股骨远端48 例，胫骨近端14 例。术后采用MSTS 保肢评分系统进行功能评分，包括疼痛、整体功能、接受程度、支持物、行走功能和步态。每项满分5 分，共30 分。评分标准优24 ～ 30 分、良18 ～ 23 分、中12 ～ 17 分、差低于12 分。
1. 2 方法
对62 例骨肉瘤先行病理活检，明确诊断骨肉瘤，Enneking分期分为Ⅰa 期，Ⅰb 期，Ⅱa 期，Ⅱb 期和Ⅲ期，Ⅱb 期的部分患者在手术前2 ～ 4 d 进行一次血管介入化疗加栓塞。所有患者术前行2 ～ 4 个新辅助化疗疗程，手术后2 周根据肿瘤坏死率再进行6 ～ 8 个疗程的化疗以巩固疗效。
1. 3 术前护理
1. 3. 1 介入护理 2例术前2 ～ 4 d 行动脉灌注介入血管栓塞治疗。术前行介入化疗明显缓解肿瘤局部疼痛，同时能促进肿瘤坏死，减少肿瘤体积，达到良好的手术安全边界，减少术中出血，增加保肢率。术后予3000 ml以上的液体输入，监测输液滴数，以保证肾脏的持续灌注，同时给予利尿剂，鼓励多饮水，增加尿量，减少化疗药物对肾脏的毒副作用。
1. 3. 2 心理护理 患者多为儿童和青少年，对疾病的认识能力差，对即将手术存在一定顾虑和恐惧心理。耐心讲解手术的目的、原理、效果、术后康复过程，消除顾虑，增强信心，积极配合治疗及护理。
1. 3. 3 皮肤护理 术前常规清洁皮肤，在不影响手术野的情况下，毛发可以不去除，毛发长时进行常规备皮。
1. 4 术后护理
1. 4. 1 伤口引流管的护理 密切观察伤口渗血情况，定时挤压负压引流管1 次/2h，保持在位通畅，保证有效的负压吸引。观察引流液的性质、量及颜色。本组2 例术后2 h 引流量超过400 ml，为鲜红色血性液体，血压下降，立即停止负压吸引，待血压恢复后于术后第1天继续行伤口负压吸引。
1. 4. 2 饮食指导 术后禁食4h 后进食半流质饮食，避免牛奶、豆浆及甜食以免引起腹胀，需要增加营养物质，应鼓励患者正常进食。
1. 4. 3 并发症的观察及护理 ①感染的观察及护理：感染是关节置换手术失败的重要原因，也是关节置换术后最严重的并发症之一。注意观察体温变化并做好记录，若反复持续高热，应警惕合并感染及并发症，复查血象及血培养，及时对症治疗。本组1 例关节感染，经积极治疗后好转。②关节不稳的预防及护理：假体的稳定性中，局部软组织重建非常重要。尤其是韧带、肌腱与假体的附着点，或假体植骨复合结构的直接附着，对于保证肢体与关节功能活动的能力，以及对平衡及减少假体的负压都至关重要[2]。因此，胫骨中上段骨肉瘤假体置换需进行膑韧带附着点重建，其中2 例术后行石膏托固定1 周，其余行膝关节制动1周。③血管危象的观察及护理：调节室温18 ～ 22℃，严禁吸烟，防止烟碱和尼古丁刺激血管。术后观察肢体肿胀情况，注意保暖，以免寒冷刺激致血管痉挛；禁止局部热敷，以免扩张血管，加重出血。并观察患肢末梢血循环。
1. 5 功能锻炼
1. 5. 1 术后1周 指导进行股四头肌的等长收缩，踝关节旋转运动，1周内膝关节制动。本组2 例行石膏托固定。高娜等[3]认为术后关节功能的恢复不仅表现在关节活动度的增加，还表现在肌肉力量的增加。具体训练方法：踝关节跖屈绷紧腿脚部肌肉10 s 后放松10 s，背伸绷紧腿脚部肌肉10 s 后放松10 s，及踝关节旋转活动，10 ～ 20 次/组，3～ 4 组/d。
1. 5. 2 术后1～2周 术后1 周行膝关节锻炼。第1 周膝关节的活动角度在0 ～ 45°，屈曲度逐渐由小到大，被动和主动活动相结合增加患肢关节的活动范围，使膝关节在无痛范围内有节律地进行屈伸运动。膝关节锻炼方法：①床上屈膝练习：俯卧，伸直下肢，主动或由他人尽量屈曲患肢，使足跟尽量靠近臀部，并在最大角度维持10 ～ 20 s。②床边屈膝练习：坐于床边，双下肢下垂，健侧足跟压患侧内踝部向后，或由他人弯曲膝关节，同时做双下肢伸直锻炼。1.5.3 术后2 ～ 4 周，继续指导逐渐加大患肢的伸屈度，加强下肢肌肉力量的锻炼，术后2 周扶拐下床练习行走，嘱坐于床边，双手扶拐，健侧肢体伸直着地，用力站起，站稳后患肢着地，行走时先迈患肢，再将患肢移至健肢同一水平。最终使在不借助外力自行行走，膝关节屈曲90 ～ 98°，伸直达180°。
2 结果
本组62 例患者随访6 ～ 103 个月，总生存率62. 8%。出现假体松动1 例（外伤造成），感染1 例，血管危象1 例。肿瘤局部复发4 例（4 例予截肢）。本组MSTS 评分平均为（24. 6 ±3. 82）分，肢体功能优33例、良20 例、中6 例、差3 例，优良率为85. 5%。
3 讨论
人工肿瘤型假体置换术对于治疗膝关节周围骨肉瘤已成为主要的治疗方法，本组通过对62 例术前准备，术后护理，并发症的观察以及膝关节功能锻炼的指导，尤其是功能锻炼指导，由于胫骨上端骨肉瘤须膑腱的重建以及腓肠肌瓣的转位覆盖，要获得良好的关节功能，必须在护士的指导下掌握科学有效的锻炼方法，确保手术疗效及关节功能的恢复。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 北京：人民军医出版社，2009：1428-1442.
[2] 戴尅戎，倪诚，王成焘，等. 定制型膝肿瘤假体的设计与临床应用[J]. 中华骨科杂志，2003，23（10）：606-610.
[3] 高娜，陆相云，林燕. 全膝关节置换术后不同功能锻炼方式的比较研究[J]. 护理研究，2008，22（5）：1189-1191.