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摘要：目的 探讨外科护理文件书写存在的常见问题，总结提高护理文件书写质量的对策。方法 采取多中心随机抽样法抽取我院外科550份护理文件进行回顾性调查分析，采用自行设计的调查问卷对了解一线护理人员关于目前护理文件书写问题表现、原因的认识。结果 550份外科护理文件，检出书写问题文件97份，占总份数的17.6%，其中系护理记录单问题36份，占37.1%；医嘱单25份，占25.8%；体温单13份，占13.4%，健康教育单11份，占11.3%，其他12份，占12.4%。结论：依据护理级别针对性地书写，简化护理文件书写形式，推行数字化护理病历，持续开展护理文书知识培训和再学习，有助于促进护理文件书写规范化，降低失误率。
关键词：外科；护理文件；书写；缺陷；对策
护理文件是病人重要的历史档案资料，是全面反映患者从入院到出院护理全过程的原始记录。对护理人员而言，护理文件也是在护患纠纷中进行自我防范的重要依据，因此护理文件书写质量尤为关键。近年来，随着医保制度的全面铺开，前往就医的患者越来越多，医疗资源日趋紧张，护理文件书写面临着诸多挑战，加之外科患者手术多、病情复杂，需要记录的内容庞杂，导致护理文件书写质量问题频出[1]，因护理记录缺陷引起的医疗纠纷也日益增多。本文对其所在医院550份外科护理文件进行回顾性分析，并结合问卷调查和面对面随访形式分析导致外科护理文件出现质量问题的原因，并据此提出解决对策，现将研究结果报道如下：
1资料与方法
1.1资料来源 多中心随机抽样法抽取2013年1月至2014年8月我院外科550份护理文件（病历）作为研究对象，其中普外科274份，泌尿外科125份，小儿外科66份，其他85份。审查标准参照2010年卫生部《病历书写基本规范》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》文件要求。
1.2调查方法 对抽取的550份外科护理文件（病历）进行回顾性调查分析。随机选取各科室、各层次100名护理人员进行问卷调查，问卷内容包括受访者一般情况、对外科护理文件书写的认知、存在问题表现、发生质量问题原因及对策等。前后共发放调查问卷100份，成功回收100份，有效应答率100%。
1.3统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料采取百分比表示，采取t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1外科护理文件书写存在的主要问题表现 对550份抽检的外科护理文件（病历）进行回顾性分析，存在护理文件书写问题97份，占总份数的17.6%，其中系护理记录单问题36份，占37.1%；医嘱单25份，占25.8%；体温单13份，占13.4%，健康教育单11份，占11.3%，其他12份，占12.4%。具体问题表现：书写不规范29份，占97份书写问题文件的29.9%；缺项、漏项20份，占20.6%；病情记录不全面17份，占17.5%；记录欠真实14份，占14.4%；医护记录不一致10份，占10.3%，主观判断7份，占7.2%。排名来看，以文件书写不规范、缺项及漏项、病情记录不全面等最为常见。
2.2 36份护理记录单问题表现 分析36份问题护理记录单表现类型，其中主观判断明显17份，占47.2%；病情动态未体现13份，占26.1%；眉栏漏项4份，11.1%，涂改2份，占5.6%。
2.3 100名受访者问卷调查情况 经对问卷调查结果进行分析，认为当前护理文件书写不规范的61人，占61.0%；缺陷、漏项的50人，50.0%；记录欠真实的39人，占39.0%；病情记录不全面的73人，占73.0%；主观臆断36人，占36.0%，医护记录不一致的47人，占47.0%。
2.4 100名受访关于文件书写问题发生原因情况 就书写问题原因分析，认为护理人员法制意识和责任意识淡薄的75人，占75.0%；护理文件书写格式繁琐的43人，占43.0%；护理人员文书水平参差不齐54人，占54.0%；护理人员配备紧张37人，占37.0%。
3讨论
3.1外科护理文件书写存在的问题 本组数据统计来看，550份抽检的外科护理文件，发现书写问题文件97份，占总数的17.6%，高于李世英等[2]报道的10，1%，原因或与研究样本量偏少有关，不过总体来看缺陷率较高，提示当前护理文件书写质量堪忧。具体来看，外科护理文件书写问题主要集中在护理记录单、体温单、医嘱单和健康教育单等几个方面，基本符合外科护理最常涉及的内容和程序。在上述书写问题较突出的方面，以护理记录单问题最多，占书写问题文件的37.1%，与黄仕明等[2]报道的较为一致。分析护理记录单书写问题表现，其中系主观臆断明显的有17份，占总数的47.2%（17/36）。此外，医护记录不一致、缺陷及漏项等问题也较为突出，在医嘱单、体温单和健康教育单书写中均有发生。为证明抽检文件反映的问题的确凿性和可行性，笔者又随机抽取100名一线护理人员进行问卷调查和随访，认为书写不规范、病情记录不全面、医护记录不一致的分别占61.0%、73.0%和47.0%，与抽检的问题文件高度一致，说明上述问题在外科护理文件书写问题中具有代表性。
3.2外科护理文件书写问题原因 从调查统计来看，受访的100名护理人员中，认为护理人员法制意识和责任意识淡薄的75人，占75.0%，其次是护理人员文书水平参差不齐，占54.0%（54/100），系护理文件书写格式繁琐和医院护理人员配置紧张的分别占43.0%和37.0%。此外，本组36份护理记录单问题中，其中17份（47.2%）问题系主观臆断所致，据此可一定程度上推测当事护士存在责任意识淡薄问题。此外缺陷漏项、记录欠真实等也与岗位责任意识不够有一定关系。护理人员文书水平参差不齐也是重要的原因之一，这或是导致文件记录不全面、未能充分反映病情变化的一大因素。而护理人员配置紧张造成书写问题，深层次原因或非护士本身紧缺所致，而与书写格式繁琐有关。由于表格书写的严格要求，记录内容变得复杂，直接带来书写量的增加，在誊写过程中难免出现问题[4]。 3.3促进外科护理文件书写规范化的对策
3.3.1依据护理级别实施有侧重性地书写 按照特级护理、一级护理、二级护理和三级护理对应的对象、护理内容及注意事项等实施文件书写[5]。对特级护理、一级护理的文件要由书写功底强的专人负责，并随时翻阅，发现问题及时反馈给护理长，护士长定期检阅签字把关；对二级护理、三级护理由于记录内容、巡视记录等文书程序相对较少，应加强过程控制，及时与主治医师和护理人员进行沟通，确保记录一致。对各护理级别的护理病历要加强管理，对病情发展性、短时间内死亡的特级护理患者家属，由于可能存在的医患纠纷和医疗技术局限，在文件书写过程中不可避免地发生一些疏忽和缺陷，因此医院必须要健全科室管理制度，明确责任人，各项检查记录设专人负责，执行责任追究制，并将平时检查情况记入护士的业务考核档案，作为考核淘汰的重要依据[5]。
3.3.2加强对护理人员书写规范化和文字能力的培训教育 医院层面，特别是护理部门要通过各种形式对护理人员进行职业道德培训及文书规范化书写教育。定期组织护士进行文书方面的专业培训，特别是年轻护士、合同制护士和写作能力差的护士应作为培养教育的重点。在培训时对发生在身边的护理文书书写问题逐一进行剖析，分析原因，找出对策。
3.3.3简化文件书写格式和形式，强化护理文书书写质量控制 减少易引起主观判断的护理文书，如各类评估表；推行医护记录合并书写，减少不必要的重复书写和信息不对称；推广数字化病历。目前在大型医疗机构电子病历已全面铺开，数字护理文件（病历）能使书写差错率大大降低，同时基于计算机信息处理能力还能显著提高书写效率，是未来护理文件书写发展方向。从书写质量监控角度上讲，护理部门可设立质控小组，质控成员对每份病历都要做到当班查、阶段查、随时查、出科查、发现问题及时纠正，切实做好护理病历的监控工作。
3.3.4增强护理人员法律意识，提高护理记录质量 自《医疗事故处理条例》颁布实施以来，护理人员的法律意识急需转变和强化。护理部门应以《医疗事故处理条例》为培训基础，以《病历书写基本规范》为学习重点开展医患纠纷教育，增强法律观念，促使护理人员主动自我分析护理差错事故、事故与护理记录的关系，使护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的作用，从保护自己出发加强基础性的文书书写能力，规范化书写文件。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范[Z].2010，
[2]李世英，钱静.护理文件书写存在的护理缺陷及对策[J].中国保健营养，2014，6（中）：3723-3724
[3]黄仕明，江智霞，杨德芬，袁莉，袁晓丽，胡萍.成立护理文件书写研讨小组的实践与效果[J].护士进修杂志，2010，25（19）：451-453
[4]范景芳，张静，武美岩.护理文件书写质量现状及干预对策研究[J].护理实践与研究，2010，7（4）：51-52
[5]罗佳丽.护理文件书写存在的护理缺陷及对策[J].现代医卫生，2010，26（17）：2665-26
关键词：外科；护理文件；书写；缺陷；对策
护理文件是病人重要的历史档案资料，是全面反映患者从入院到出院护理全过程的原始记录。对护理人员而言，护理文件也是在护患纠纷中进行自我防范的重要依据，因此护理文件书写质量尤为关键。近年来，随着医保制度的全面铺开，前往就医的患者越来越多，医疗资源日趋紧张，护理文件书写面临着诸多挑战，加之外科患者手术多、病情复杂，需要记录的内容庞杂，导致护理文件书写质量问题频出[1]，因护理记录缺陷引起的医疗纠纷也日益增多。本文对其所在医院550份外科护理文件进行回顾性分析，并结合问卷调查和面对面随访形式分析导致外科护理文件出现质量问题的原因，并据此提出解决对策，现将研究结果报道如下：
1资料与方法
1.1资料来源 多中心随机抽样法抽取2013年1月至2014年8月我院外科550份护理文件（病历）作为研究对象，其中普外科274份，泌尿外科125份，小儿外科66份，其他85份。审查标准参照2010年卫生部《病历书写基本规范》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》文件要求。
1.2调查方法 对抽取的550份外科护理文件（病历）进行回顾性调查分析。随机选取各科室、各层次100名护理人员进行问卷调查，问卷内容包括受访者一般情况、对外科护理文件书写的认知、存在问题表现、发生质量问题原因及对策等。前后共发放调查问卷100份，成功回收100份，有效应答率100%。
1.3统计学分析 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料采取百分比表示，采取t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1外科护理文件书写存在的主要问题表现 对550份抽检的外科护理文件（病历）进行回顾性分析，存在护理文件书写问题97份，占总份数的17.6%，其中系护理记录单问题36份，占37.1%；医嘱单25份，占25.8%；体温单13份，占13.4%，健康教育单11份，占11.3%，其他12份，占12.4%。具体问题表现：书写不规范29份，占97份书写问题文件的29.9%；缺项、漏项20份，占20.6%；病情记录不全面17份，占17.5%；记录欠真实14份，占14.4%；医护记录不一致10份，占10.3%，主观判断7份，占7.2%。排名来看，以文件书写不规范、缺项及漏项、病情记录不全面等最为常见。
2.2 36份护理记录单问题表现 分析36份问题护理记录单表现类型，其中主观判断明显17份，占47.2%；病情动态未体现13份，占26.1%；眉栏漏项4份，11.1%，涂改2份，占5.6%。
2.3 100名受访者问卷调查情况 经对问卷调查结果进行分析，认为当前护理文件书写不规范的61人，占61.0%；缺陷、漏项的50人，50.0%；记录欠真实的39人，占39.0%；病情记录不全面的73人，占73.0%；主观臆断36人，占36.0%，医护记录不一致的47人，占47.0%。
2.4 100名受访关于文件书写问题发生原因情况 就书写问题原因分析，认为护理人员法制意识和责任意识淡薄的75人，占75.0%；护理文件书写格式繁琐的43人，占43.0%；护理人员文书水平参差不齐54人，占54.0%；护理人员配备紧张37人，占37.0%。
3讨论
3.1外科护理文件书写存在的问题 本组数据统计来看，550份抽检的外科护理文件，发现书写问题文件97份，占总数的17.6%，高于李世英等[2]报道的10，1%，原因或与研究样本量偏少有关，不过总体来看缺陷率较高，提示当前护理文件书写质量堪忧。具体来看，外科护理文件书写问题主要集中在护理记录单、体温单、医嘱单和健康教育单等几个方面，基本符合外科护理最常涉及的内容和程序。在上述书写问题较突出的方面，以护理记录单问题最多，占书写问题文件的37.1%，与黄仕明等[2]报道的较为一致。分析护理记录单书写问题表现，其中系主观臆断明显的有17份，占总数的47.2%（17/36）。此外，医护记录不一致、缺陷及漏项等问题也较为突出，在医嘱单、体温单和健康教育单书写中均有发生。为证明抽检文件反映的问题的确凿性和可行性，笔者又随机抽取100名一线护理人员进行问卷调查和随访，认为书写不规范、病情记录不全面、医护记录不一致的分别占61.0%、73.0%和47.0%，与抽检的问题文件高度一致，说明上述问题在外科护理文件书写问题中具有代表性。
3.2外科护理文件书写问题原因 从调查统计来看，受访的100名护理人员中，认为护理人员法制意识和责任意识淡薄的75人，占75.0%，其次是护理人员文书水平参差不齐，占54.0%（54/100），系护理文件书写格式繁琐和医院护理人员配置紧张的分别占43.0%和37.0%。此外，本组36份护理记录单问题中，其中17份（47.2%）问题系主观臆断所致，据此可一定程度上推测当事护士存在责任意识淡薄问题。此外缺陷漏项、记录欠真实等也与岗位责任意识不够有一定关系。护理人员文书水平参差不齐也是重要的原因之一，这或是导致文件记录不全面、未能充分反映病情变化的一大因素。而护理人员配置紧张造成书写问题，深层次原因或非护士本身紧缺所致，而与书写格式繁琐有关。由于表格书写的严格要求，记录内容变得复杂，直接带来书写量的增加，在誊写过程中难免出现问题[4]。 3.3促进外科护理文件书写规范化的对策
3.3.1依据护理级别实施有侧重性地书写 按照特级护理、一级护理、二级护理和三级护理对应的对象、护理内容及注意事项等实施文件书写[5]。对特级护理、一级护理的文件要由书写功底强的专人负责，并随时翻阅，发现问题及时反馈给护理长，护士长定期检阅签字把关；对二级护理、三级护理由于记录内容、巡视记录等文书程序相对较少，应加强过程控制，及时与主治医师和护理人员进行沟通，确保记录一致。对各护理级别的护理病历要加强管理，对病情发展性、短时间内死亡的特级护理患者家属，由于可能存在的医患纠纷和医疗技术局限，在文件书写过程中不可避免地发生一些疏忽和缺陷，因此医院必须要健全科室管理制度，明确责任人，各项检查记录设专人负责，执行责任追究制，并将平时检查情况记入护士的业务考核档案，作为考核淘汰的重要依据[5]。
3.3.2加强对护理人员书写规范化和文字能力的培训教育 医院层面，特别是护理部门要通过各种形式对护理人员进行职业道德培训及文书规范化书写教育。定期组织护士进行文书方面的专业培训，特别是年轻护士、合同制护士和写作能力差的护士应作为培养教育的重点。在培训时对发生在身边的护理文书书写问题逐一进行剖析，分析原因，找出对策。
3.3.3简化文件书写格式和形式，强化护理文书书写质量控制 减少易引起主观判断的护理文书，如各类评估表；推行医护记录合并书写，减少不必要的重复书写和信息不对称；推广数字化病历。目前在大型医疗机构电子病历已全面铺开，数字护理文件（病历）能使书写差错率大大降低，同时基于计算机信息处理能力还能显著提高书写效率，是未来护理文件书写发展方向。从书写质量监控角度上讲，护理部门可设立质控小组，质控成员对每份病历都要做到当班查、阶段查、随时查、出科查、发现问题及时纠正，切实做好护理病历的监控工作。
3.3.4增强护理人员法律意识，提高护理记录质量 自《医疗事故处理条例》颁布实施以来，护理人员的法律意识急需转变和强化。护理部门应以《医疗事故处理条例》为培训基础，以《病历书写基本规范》为学习重点开展医患纠纷教育，增强法律观念，促使护理人员主动自我分析护理差错事故、事故与护理记录的关系，使护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证中的作用，从保护自己出发加强基础性的文书书写能力，规范化书写文件。
参考文献：
[1]中华人民共和国卫生部.病历书写基本规范[Z].2010，
[2]李世英，钱静.护理文件书写存在的护理缺陷及对策[J].中国保健营养，2014，6（中）：3723-3724
[3]黄仕明，江智霞，杨德芬，袁莉，袁晓丽，胡萍.成立护理文件书写研讨小组的实践与效果[J].护士进修杂志，2010，25（19）：451-453
[4]范景芳，张静，武美岩.护理文件书写质量现状及干预对策研究[J].护理实践与研究，2010，7（4）：51-52
[5]罗佳丽.护理文件书写存在的护理缺陷及对策[J].现代医卫生，2010，26（17）：2665-26