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摘要：目的：探讨针刺颅骨缝（以下简称“颅针”）治疗急性后循环脑梗死的作用机理。方法：选取80例急性期后循环脑梗死患者，随机分为观察组、对照组各40例。观察组在对照组治疗基础上加用颅针，于发病后第4天介入针刺，每日1次，连续10次为1个疗程；对照组按脑血管防治指南给予规范治疗。比较治疗前后血清S100B浓度及神经功能缺损评分的变化。结果：两组治疗后比较，血清S100B蛋白及神经功能缺损评分值均显著降低（均P<0.01），两组间比较，差异均有显著性意义（均P<0.05）。结论：单纯药物和颅针加药物治疗急性后循环脑梗死患者均可以显著降低S100B蛋白的表达，减少脑损害，促进神经功能恢复，但后者临床疗效优于前者。
关键词：后循环脑梗死；急性期；颅针；S100B蛋白；针药结合
脑后循环的供血范围因部位特殊，与生命中枢及脑脊液循环通路密切相关，当缺血发生时，意识障碍及生命体征紊乱的发生率较前循环高，早期诊断、及时处理对挽救生命极为重要[1] ，同时对减少致残率和复发率也有重要意义。近几十年来，后循环缺血一直是国内外医务工作者研究的热点，尽管后循环疾病的诊断和预后判断有了很大的进展，但遗憾的是，无论是药物、手术或血管内治疗，在对照研究中都未被证实能改善后循环缺血的自然病史[2] ，目前仍缺乏专门针对急性后循环缺血的大样本随机对照研究结果。
颅针治疗脑卒中的临床疗效已经多个研究证实[3-7]，为了进一步明确颅针对急性后循环梗死患者的具体作用情况，为后循环障碍患者探求新的有效的治疗方法，笔者采用血清S100B蛋白和神经功能缺损程度评分标准来观察颅针对神经功能改善情况，进一步为颅针治疗急性后循环脑梗死提供依据。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2011年12月～2013年12月在本院神经内科和针灸康复科病房选取80例年龄在40～70岁、病程在72小时之内的后循环脑梗死患者，男46例，女34例，随机分为观察组40例、对照组40例。两组病例性别、年龄、病程、血清S100B浓度及神经功能缺损评分比较均无显著性差异（均P>0.05），具有可比性，详见表1。
表1 两组患者年龄、病程、性别及神经功能缺损评分比较 （X±s）
1.2 纳入标准
①根据《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中脑梗死诊断标准[8] ；②同时符合OCSP分型中POCI的诊断标准[9] ；③神志清楚，无认知障碍，生命体征基本稳定；④首次发病，单侧不完全偏瘫，年龄在40～70岁，病程为72小时之内；⑤经头颅CT和/或MRI证实。
1.3 排除标准
①短暂的脑供血不足或脑卒中的患者；②有脑栓塞或大面积脑梗死的患者；③合并有前循环梗死的患者；④合并脑出血、血管畸形、动脉瘤的患者；⑤有自身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染、严重心肝肾疾病史的患者；⑥观察期间突然并发其他疾患造成死亡、转科及出院者。
2 治疗方法
2.1对照组
按中国脑血管防治指南给予神经内科常规治疗，包括：抗血小板聚集、改善脑循环、脱水降压、稳定血糖、调脂、维持水电解质和酸碱平衡等对症处理。治疗过程中嘱患者活动患侧肢体或在家属帮助下做被动活动以利于功能康复。
2.2观察组
在采用对照组治疗基础上，加用颅针疗法。针刺部位[10]（见图1、图2）：冠状缝（印堂穴上10cm处为起点，与正中线夹角72°的两条线段）、矢状缝（冠状缝交点与人字缝交点之间线段长12cm）、人字缝（枕骨粗隆上6cm处为起点，与正中线夹角55°的两条线段）、额颞诸缝（在从颧突点向颞部水平方向的一条直线上，距颧突点3cm处垂直向下的一条线段为额颞前缝；距颧突点6cm处为中心、水平向前或向后的一条线段为额颞上缝；距颧突点10cm处垂直向下的一条线段为额颞后缝）。以上均取病灶所在的患侧颅骨缝进行针刺。
针刺方法：于发病后第4天介入针刺，用75%医用酒精消毒头皮，选用环球牌28号40mm或50mm毫针按上述部位与头皮呈15°夹角快速进针1.0～1.5寸至帽状腱膜下，以病人无明显痛感，或自觉有酸麻胀感为度。每针以约200转/分速度捻转约1分钟，隔10分钟重复捻转1次，留针30分钟。每日1次，连续10次为1个疗程。行针及留针过程中嘱患者活动患侧肢体或在家属帮助下做被动活动以利于功能康复。
两组均在发病后第14天观察疗效，并比较治疗前后血清S100B蛋白浓度及神经功能缺损评分的变化。
图1颅骨侧视骨缝表面解剖
图2 颅骨俯视骨缝夹角
注：L1印冠点距；L2冠人点距；L3枕人点距；α角，冠状缝与冠状面夹角；
L4额颞前距；L5额颞上距；L6额颞后距 β角，人字缝夹角
3.疗效观察
3.1血清S100B检测
入组病例于治疗前后清晨空腹采集肘静脉血4ml，室温放置1h后，3000r/min离心15min，分离留取血清放于-20℃冰箱冻存，样品集中送检。采用酶联免疫吸附双抗体夹心法（ELISA法）测定血清S100B浓度，所用的S100B试剂盒购自深圳晶美生物试剂公司，测定仪器采用美国BioTek公司生产的EIA酶标仪，严格按照试剂盒操作要求进行操作。
3.2神经功能缺损评定
采用1995年成都第四届全国脑血管病学术会议制订的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[11]，对治疗前后神经缺损程度进行评价。
3.2统计学处理
采用SPSS18.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（X±s ）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，非正态数据做非参数统计分析，计数资料采用卡方检验。 4.讨论
S100 B 蛋白是目前反映中枢神经系统损伤程度特异性最高的指标，由神经胶质细胞合成和分泌，它在脑组织中的含量（3500ng/mg）远高于其他组织（100-200ng/mg），外周血或脑脊液S100B蛋白水平可反映脑损伤程度[12]。生理量的S100 B 蛋白在激活神经胶质细胞，促进神经元生长，调节细胞可塑性，参与细胞间的信号转导，阻止蛋白磷酸化，调节酶的活性以及体内钙离子的平衡等神经组织的新陈代谢中具有重要的生物学作用[13]。而病理状态下高水平的S100 B 蛋白可产生神经毒性，诱导神经元和神经胶质细胞凋亡[12]。血清S100B水平可作为脑血管相关疾病严重程度及预后的预测因子。所以急性期抑制S100B活性或降低其生成对治疗脑损伤有重要作用。
颅针为福建中医药大学俞昌德教授所创立，是以颅骨解剖结构为基础结合中医理论，从长期临床实践中探索出的一种用于治疗脑血管疾病的颅骨缝针刺法。根据颅骨缝解剖结构[10]，颅骨缝含有丰富的交感神经分支和错综复杂感受器。故毫针刺激颅骨缝对交感神经和感觉器产生影响，通过外周神经径路，调节大脑血管舒缩功能，促进大脑血液循环，改善梗死周围缺血区的缺血缺氧状态，从而达到改善神经功能的目的。颅针刺激要求针尖到达帽状腱膜层以下、骨膜层以上的疏松蜂窝组织层，并运用快速进针手法，能够对刺激区造成一定的压力，使之产生一种类似“冲击波”的作用，容易激发刺激区效应，集中和增强能量的效应及转化，改变皮层的局部病理状态，通过一定的径路，将冲动传到大脑皮层及全身各神经节段，发挥治疗作用[14] 。
颅骨缝部位有督脉、足太阳及足少阳三条经脉循行经过，并与其它经络关系密切，其中矢状缝在督脉循行线上，督脉“入属于脑”，为“阳脉之海”、“督领经脉之海”，具有总督诸
阳、统摄诸经及沟通阴阳之功效。足太阳膀胱之脉，贯穿冠状缝、人字缝，“从巅入络脑”，“为人之藩篱”，主筋所生病；足少阳胆经贯穿冠状缝、人字缝及额颞诸缝，为三阳之“枢”，职司升降和运转，主骨所生病；肝经“与督脉会于巅”，肝主疏泄。因此，针刺颅骨诸缝，能激发诸经阳气，通畅气血，输送精华充实髓海，滋养元神之府；又可固护表阳，阳气化生精微，以养神柔筋；能够疏泄少阳经气，滑利关节，调达气机，平肝熄风。此外，又因颅针一针多经，加强头部诸经的紧密联系，增强了针刺感应及效应，进一步促使脑部气血顺畅，以达疗瘫起废之功效[5]。
本研究结果显示，两组患者治疗后血清S100B浓度及神经功能缺损评分值较治疗前比较均有显著降低（均P<0.01），而治疗后两组患者血清S100B浓度及神经功能缺损评分值比较，差异均有显著性意义（均P<0.05），提示两组治疗方法皆能降低后循环脑梗死急性期患者异常升高的血清S100B浓度和改善缺损神经功能，但观察组疗效更佳。换言之，在药物治疗基础上积极采用颅针干预可进一步加速降低血清S100B浓度，降低其异常表达，减轻脑神经损伤，改善神经功能，进而提高临床疗效。颅针取穴简单，有较好的解剖学基础，与药物治疗合用有协同作用，并且无明显不良反应，是辅助治疗急性后循环梗死一种安全有效的头针治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]彭海，李颖，李波，等.脑后循环缺血性脑梗死的危险因素、影像学特征及预后[J].中国临床康复， 2004，8（16）：3153.
[2]Misra M， Alp M S， Hier D， etal. Multidisciplinary treatment of posterior circulation ischemia. Neurological Research， 2004， 26（1）：67-73.
[3]俞昌德，吴炳煌，白靖宇.针刺颅骨缝加药物治疗急性脑梗死患者的临床研究[J]. 中国针灸， 2004，24（5）：329-332.
[4]俞昌德，吴炳煌，张晶.颅针与头针对急性脑梗死患者血清血管内皮生长因子影响的观察[J].中国针灸，2006，26（7）：466-468.
[5]陈玉香. 颅针加药物对急性后循环脑梗死期患者神经功能康复与TCD参数的影响[D].福建，福建中医药大学硕士学位论文，2008：17.
[6]赵义造，俞昌德.颅针合药物对脑出血急性期患者血清IL26的影响[J].中国针灸，2008，28（8）：569-572.
[7]王艳，秦文广，俞昌德.颅针对急性脑梗死患者血清BDNF、NGF含量及神经功能缺损程度的影响[J]. 世界最新医学信息文摘，2014，14（6）：28.
[8]中华医学会神经病分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：1-8.
[9]黄如训，郭玉璞.2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗（建议草案）.现代实用医学[J]，2003，15（9）：592-593.
[10]俞昌德，吴炳煌，陈跃，等.针刺颅骨缝治疗脑血管疾病的应用解剖[J].中国针灸，2002 ，22（3）：177.
[11]陈清棠执笔.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志， 1996， 29，（6）：381.
[12]李季林，盛罗平.S100B蛋白与颅脑损伤研究的新进展[J].创伤外科杂志，2011， 13（2）： 17.
[13]于芳萍.S100B 蛋白与脑血管病研究进展[J].国际神经病学神经外科杂志， 2014， 41（2）： 148-151.
[14]费兰波主编.中国头针疗法[M].北京：科学技术文献出版社，2000：53.
关键词：后循环脑梗死；急性期；颅针；S100B蛋白；针药结合
脑后循环的供血范围因部位特殊，与生命中枢及脑脊液循环通路密切相关，当缺血发生时，意识障碍及生命体征紊乱的发生率较前循环高，早期诊断、及时处理对挽救生命极为重要[1] ，同时对减少致残率和复发率也有重要意义。近几十年来，后循环缺血一直是国内外医务工作者研究的热点，尽管后循环疾病的诊断和预后判断有了很大的进展，但遗憾的是，无论是药物、手术或血管内治疗，在对照研究中都未被证实能改善后循环缺血的自然病史[2] ，目前仍缺乏专门针对急性后循环缺血的大样本随机对照研究结果。
颅针治疗脑卒中的临床疗效已经多个研究证实[3-7]，为了进一步明确颅针对急性后循环梗死患者的具体作用情况，为后循环障碍患者探求新的有效的治疗方法，笔者采用血清S100B蛋白和神经功能缺损程度评分标准来观察颅针对神经功能改善情况，进一步为颅针治疗急性后循环脑梗死提供依据。现报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
2011年12月～2013年12月在本院神经内科和针灸康复科病房选取80例年龄在40～70岁、病程在72小时之内的后循环脑梗死患者，男46例，女34例，随机分为观察组40例、对照组40例。两组病例性别、年龄、病程、血清S100B浓度及神经功能缺损评分比较均无显著性差异（均P>0.05），具有可比性，详见表1。
表1 两组患者年龄、病程、性别及神经功能缺损评分比较 （X±s）
1.2 纳入标准
①根据《2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南》中脑梗死诊断标准[8] ；②同时符合OCSP分型中POCI的诊断标准[9] ；③神志清楚，无认知障碍，生命体征基本稳定；④首次发病，单侧不完全偏瘫，年龄在40～70岁，病程为72小时之内；⑤经头颅CT和/或MRI证实。
1.3 排除标准
①短暂的脑供血不足或脑卒中的患者；②有脑栓塞或大面积脑梗死的患者；③合并有前循环梗死的患者；④合并脑出血、血管畸形、动脉瘤的患者；⑤有自身免疫性疾病、恶性肿瘤、感染、严重心肝肾疾病史的患者；⑥观察期间突然并发其他疾患造成死亡、转科及出院者。
2 治疗方法
2.1对照组
按中国脑血管防治指南给予神经内科常规治疗，包括：抗血小板聚集、改善脑循环、脱水降压、稳定血糖、调脂、维持水电解质和酸碱平衡等对症处理。治疗过程中嘱患者活动患侧肢体或在家属帮助下做被动活动以利于功能康复。
2.2观察组
在采用对照组治疗基础上，加用颅针疗法。针刺部位[10]（见图1、图2）：冠状缝（印堂穴上10cm处为起点，与正中线夹角72°的两条线段）、矢状缝（冠状缝交点与人字缝交点之间线段长12cm）、人字缝（枕骨粗隆上6cm处为起点，与正中线夹角55°的两条线段）、额颞诸缝（在从颧突点向颞部水平方向的一条直线上，距颧突点3cm处垂直向下的一条线段为额颞前缝；距颧突点6cm处为中心、水平向前或向后的一条线段为额颞上缝；距颧突点10cm处垂直向下的一条线段为额颞后缝）。以上均取病灶所在的患侧颅骨缝进行针刺。
针刺方法：于发病后第4天介入针刺，用75%医用酒精消毒头皮，选用环球牌28号40mm或50mm毫针按上述部位与头皮呈15°夹角快速进针1.0～1.5寸至帽状腱膜下，以病人无明显痛感，或自觉有酸麻胀感为度。每针以约200转/分速度捻转约1分钟，隔10分钟重复捻转1次，留针30分钟。每日1次，连续10次为1个疗程。行针及留针过程中嘱患者活动患侧肢体或在家属帮助下做被动活动以利于功能康复。
两组均在发病后第14天观察疗效，并比较治疗前后血清S100B蛋白浓度及神经功能缺损评分的变化。
图1颅骨侧视骨缝表面解剖
图2 颅骨俯视骨缝夹角
注：L1印冠点距；L2冠人点距；L3枕人点距；α角，冠状缝与冠状面夹角；
L4额颞前距；L5额颞上距；L6额颞后距 β角，人字缝夹角
3.疗效观察
3.1血清S100B检测
入组病例于治疗前后清晨空腹采集肘静脉血4ml，室温放置1h后，3000r/min离心15min，分离留取血清放于-20℃冰箱冻存，样品集中送检。采用酶联免疫吸附双抗体夹心法（ELISA法）测定血清S100B浓度，所用的S100B试剂盒购自深圳晶美生物试剂公司，测定仪器采用美国BioTek公司生产的EIA酶标仪，严格按照试剂盒操作要求进行操作。
3.2神经功能缺损评定
采用1995年成都第四届全国脑血管病学术会议制订的《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》[11]，对治疗前后神经缺损程度进行评价。
3.2统计学处理
采用SPSS18.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（X±s ）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，非正态数据做非参数统计分析，计数资料采用卡方检验。 4.讨论
S100 B 蛋白是目前反映中枢神经系统损伤程度特异性最高的指标，由神经胶质细胞合成和分泌，它在脑组织中的含量（3500ng/mg）远高于其他组织（100-200ng/mg），外周血或脑脊液S100B蛋白水平可反映脑损伤程度[12]。生理量的S100 B 蛋白在激活神经胶质细胞，促进神经元生长，调节细胞可塑性，参与细胞间的信号转导，阻止蛋白磷酸化，调节酶的活性以及体内钙离子的平衡等神经组织的新陈代谢中具有重要的生物学作用[13]。而病理状态下高水平的S100 B 蛋白可产生神经毒性，诱导神经元和神经胶质细胞凋亡[12]。血清S100B水平可作为脑血管相关疾病严重程度及预后的预测因子。所以急性期抑制S100B活性或降低其生成对治疗脑损伤有重要作用。
颅针为福建中医药大学俞昌德教授所创立，是以颅骨解剖结构为基础结合中医理论，从长期临床实践中探索出的一种用于治疗脑血管疾病的颅骨缝针刺法。根据颅骨缝解剖结构[10]，颅骨缝含有丰富的交感神经分支和错综复杂感受器。故毫针刺激颅骨缝对交感神经和感觉器产生影响，通过外周神经径路，调节大脑血管舒缩功能，促进大脑血液循环，改善梗死周围缺血区的缺血缺氧状态，从而达到改善神经功能的目的。颅针刺激要求针尖到达帽状腱膜层以下、骨膜层以上的疏松蜂窝组织层，并运用快速进针手法，能够对刺激区造成一定的压力，使之产生一种类似“冲击波”的作用，容易激发刺激区效应，集中和增强能量的效应及转化，改变皮层的局部病理状态，通过一定的径路，将冲动传到大脑皮层及全身各神经节段，发挥治疗作用[14] 。
颅骨缝部位有督脉、足太阳及足少阳三条经脉循行经过，并与其它经络关系密切，其中矢状缝在督脉循行线上，督脉“入属于脑”，为“阳脉之海”、“督领经脉之海”，具有总督诸
阳、统摄诸经及沟通阴阳之功效。足太阳膀胱之脉，贯穿冠状缝、人字缝，“从巅入络脑”，“为人之藩篱”，主筋所生病；足少阳胆经贯穿冠状缝、人字缝及额颞诸缝，为三阳之“枢”，职司升降和运转，主骨所生病；肝经“与督脉会于巅”，肝主疏泄。因此，针刺颅骨诸缝，能激发诸经阳气，通畅气血，输送精华充实髓海，滋养元神之府；又可固护表阳，阳气化生精微，以养神柔筋；能够疏泄少阳经气，滑利关节，调达气机，平肝熄风。此外，又因颅针一针多经，加强头部诸经的紧密联系，增强了针刺感应及效应，进一步促使脑部气血顺畅，以达疗瘫起废之功效[5]。
本研究结果显示，两组患者治疗后血清S100B浓度及神经功能缺损评分值较治疗前比较均有显著降低（均P<0.01），而治疗后两组患者血清S100B浓度及神经功能缺损评分值比较，差异均有显著性意义（均P<0.05），提示两组治疗方法皆能降低后循环脑梗死急性期患者异常升高的血清S100B浓度和改善缺损神经功能，但观察组疗效更佳。换言之，在药物治疗基础上积极采用颅针干预可进一步加速降低血清S100B浓度，降低其异常表达，减轻脑神经损伤，改善神经功能，进而提高临床疗效。颅针取穴简单，有较好的解剖学基础，与药物治疗合用有协同作用，并且无明显不良反应，是辅助治疗急性后循环梗死一种安全有效的头针治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]彭海，李颖，李波，等.脑后循环缺血性脑梗死的危险因素、影像学特征及预后[J].中国临床康复， 2004，8（16）：3153.
[2]Misra M， Alp M S， Hier D， etal. Multidisciplinary treatment of posterior circulation ischemia. Neurological Research， 2004， 26（1）：67-73.
[3]俞昌德，吴炳煌，白靖宇.针刺颅骨缝加药物治疗急性脑梗死患者的临床研究[J]. 中国针灸， 2004，24（5）：329-332.
[4]俞昌德，吴炳煌，张晶.颅针与头针对急性脑梗死患者血清血管内皮生长因子影响的观察[J].中国针灸，2006，26（7）：466-468.
[5]陈玉香. 颅针加药物对急性后循环脑梗死期患者神经功能康复与TCD参数的影响[D].福建，福建中医药大学硕士学位论文，2008：17.
[6]赵义造，俞昌德.颅针合药物对脑出血急性期患者血清IL26的影响[J].中国针灸，2008，28（8）：569-572.
[7]王艳，秦文广，俞昌德.颅针对急性脑梗死患者血清BDNF、NGF含量及神经功能缺损程度的影响[J]. 世界最新医学信息文摘，2014，14（6）：28.
[8]中华医学会神经病分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊疗指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010[J].中华神经科杂志，2010，43（2）：1-8.
[9]黄如训，郭玉璞.2000年广州全国脑血管病专题研讨会脑卒中的分型分期治疗（建议草案）.现代实用医学[J]，2003，15（9）：592-593.
[10]俞昌德，吴炳煌，陈跃，等.针刺颅骨缝治疗脑血管疾病的应用解剖[J].中国针灸，2002 ，22（3）：177.
[11]陈清棠执笔.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志， 1996， 29，（6）：381.
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[13]于芳萍.S100B 蛋白与脑血管病研究进展[J].国际神经病学神经外科杂志， 2014， 41（2）： 148-151.
[14]费兰波主编.中国头针疗法[M].北京：科学技术文献出版社，2000：53.