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摘要：目的：探讨术前误诊为急性阑尾炎病例的常见原因， 以尽量避免术前误诊。方法：回顾性分析我院1998年-2014年术前误诊为急性阑尾炎而实施手术的32例的病例的临床资料.结果：术前都有右下腹的疼痛，其中空腔脏器穿孔3例， 腹型过敏性紫癜2例， 肠系膜淋巴结炎1例，回盲部肿瘤6例 梅克尔憩室炎5例， 右输卵管炎4例，结石嵌顿急性胆囊炎1例，黄体破裂2例，右侧附件囊肿伴扭转5例 急性胰腺炎1例， 回盲部巨大粪石嵌顿1例， 绞榨性肠梗阻1例 。 结论：术前做出急性阑尾炎诊断，一定仔细，病史和腹部查体是关键；对不典型病例，必要的辅助检查不可少，甚至借助腹腔镜，尽量避免盲目手术；手术中发现为误诊后，应采取对应的手术方法，尽量减少手术损伤，做到误诊不误治。
关键词：术前误诊 急性阑尾炎 仔细诊断 误诊不误治
急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病。发病率居急腹症之首。目前急性阑尾炎的死亡率大大降低，但其并发症较多，特别是在未得到及时诊治时，如腹腔脓肿，脓毒血症，门静脉炎等。虽现技术水平及辅助检查的提高，但每年仍有一定的误诊，给患者带来巨大的痛苦和较大的经济负担。因此，如何减少阑尾炎的误诊率，给普外科医生带来一个长期讨论的问题。
1. 资料与方法
1. 1 一般资料 我院1998年-2014年术前误诊为急性阑尾炎而实施手术的32例的病例，其中男18 例，女15 例，年龄3～79 岁，平均47.6 岁。
1. 2 临床表现 发热18 例（ 体温36.8～39.8℃ ），均有右下腹疼痛；伴恶心和或呕吐和或腹泻21例。查体：32例均有程度不同的腹痛， 右下腹压痛， 伴局部肌紧张和反跳痛26 例，
1. 3 实验室检查 查血白细胞（10.3～23.0）×109/L 29 例；血超敏c反应蛋白﹥10mg/L 25例，血红蛋白<90 g/L2 例， B超检查42 例，发现右下腹及盆腔积液；腹部立位X 线平片12 例，无发现膈下游离气体， 伴有多个小液平7 例。
1. 4 确诊疾病术中诊断及术后病理诊断 本组全部按急性阑尾炎行手术治疗，取麦氏点斜切口19例，经右腹直肌纵行切口5例，行腹腔镜探查8例，术中探查或病理检查确诊均为空腔脏器穿孔3例， 腹型过敏性紫癜2例， 肠系膜淋巴结炎1例 回盲部肿瘤6例 梅克尔憩室炎5例， 右输卵管炎4例，结石嵌顿急性胆囊炎1例，黄体破裂2例，右侧附件囊肿伴扭转5例 急性胰腺炎1例， 回盲部巨大粪石嵌顿1例， 绞榨性肠梗阻1例
1. 5 治疗方法 本组53 例均按急性阑尾炎行手术治疗， 术中探查发现阑尾无明显充血肿胀化脓等， 根据术中探查及病理诊断分别行穿孔修补术、肠梗阻粘连松解术、肠管部分切除术、胆囊切除术、结肠癌根治术、卵巢肿物切除术，输卵管切除术、单侧卵巢切除或局部修补术，腹腔引流术等。
2.结果
本组术后住院4～22 d， 32 例患者均愈合出院。1 例肠系膜淋巴结炎和2 例过敏性紫癜患儿分别采取抗感染、抗过敏等内科治疗，4例结肠肿瘤患者术后放化疗等。
3.讨论
典型的急性阑尾炎一般诊断不困难，约70—80%表现为典型的转移性右下腹疼痛，右下腹麦氏点有压痛或（伴）反跳痛和肌紧张，是诊断急性阑尾炎的可靠依据。但相当一部分病例，临床症状和体征并不典型，诊断相当困难，以至于把其他疾病误诊为急性阑尾炎。需要与急性阑尾炎相鉴别的疾患很多，几乎一切具有腹痛症状的疾患，均可造成急性阑尾炎的鉴别诊断问题。[1]但总的说来，需要与急性阑尾炎相鉴别的疾病大致可以分成三类：a.根本不应手术的疾患 这类疾病虽也有腹部疼痛等症状，简单纯属内科范围，一旦误诊为急性阑尾炎而实施手术，对患者不仅无益反而有害，有时甚至可危及生命。外科医师对之必须慎重考虑。如过敏性紫癜（腹型）、肠系膜淋巴结炎等。b.不需急诊手术的疾病 这些疾病发展至某个阶段虽也可能需要手术治疗，但在早期却大多无需手术，且这些疾病经过非手术的保守治疗以后，多数可好转。因而对这类疾病如误诊为急性阑尾炎而行紧急手术，即不必要。c.同样需要紧急手术的疾患 ， 有些疾病虽非急性阑尾炎，仅同属急腹症而须行紧急手术。对这类疾患，虽则误诊关系不大，但由于手术前的准备，麻醉的选择，切口的部位、手术的规模等各有不同，故术前的准确诊断还是需要的。[2]造成误诊另外则因为急性阑尾炎最为常见，一般诊断又并不困难，外科医师在思想上可能麻痹大意，认为阑尾炎是个“小”病， 诊治简单。诊断思路狭窄， 仅凭转移性右下腹疼痛、发热、白细胞计数升高， 冒然诊断为急性阑尾炎易误诊。为此，外科医师必须熟知急性阑尾炎可能发生的各种非典型表现和鉴别诊断，以加强自己的诊断能力，同时对急腹症的诊断应采取严肃认真态度，必要时采取腹腔诊断性穿刺，诊断绝对不能牵强诊断思维缜密，不要把急性阑尾炎的诊断简单化。尊循循证医学，不要凭经验和印象作为诊断依据。[3]这样才能避免或减少诊断上的错误。误诊的另一方面是因为急性阑尾炎有时临床表现不典型，诊断本身困难除端正态度意外，还需要维缜密，考虑周到，从不同年龄，发病时的情况、查体等综合考虑。比如对学龄期的女童突发性右下腹疼痛，呈阵发性剧烈绞痛，要排除右侧附件肿瘤扭转的可能。而对儿童腹痛的程度与体征不符，压痛较弥散时，而四肢皮肤暂无紫癜时，要排除有无腹型紫癜的可能。对腹痛剧烈，“转移性”时间极短，而全腹部的腹膜炎均重，应考虑有无消化性溃疡穿孔的可能。而对中老年人，慢性腹痛，伴右下腹疼痛，要排除有无肠道肿瘤的可能。[4]3.建议对诊断不确定的病例，请相关科室会诊，尽量采用腹腔镜探查。腹腔镜具有创伤小，能保持腹部美观，更重要使用其探查，发现为非阑尾炎时能选择正确的切口部位。做到虽术前误诊，但术中不误治，尽量减少误诊所致的伤
参考文献：
[1]郜青山.12例误诊为急性阑尾炎病例分析[J].中国实用医药，2010，5（21）：179-180.
[2] 张启瑜. 钱礼腹部外科学. 北京： 人民卫生出版社， 2006： 409-413.
[3]陈文彬，潘祥林.诊断疾病的步骤和临床思维方法[J].诊断学，2003，579-581.
[4] 卢福明， 赵忠新， 李凯旋， 等. 回盲部肿瘤误诊为阑尾炎12 例原因分析. 结直肠肛门外科学， 2009， 15（5）： 324-325.
关键词：术前误诊 急性阑尾炎 仔细诊断 误诊不误治
急性阑尾炎是外科急腹症中最常见的疾病。发病率居急腹症之首。目前急性阑尾炎的死亡率大大降低，但其并发症较多，特别是在未得到及时诊治时，如腹腔脓肿，脓毒血症，门静脉炎等。虽现技术水平及辅助检查的提高，但每年仍有一定的误诊，给患者带来巨大的痛苦和较大的经济负担。因此，如何减少阑尾炎的误诊率，给普外科医生带来一个长期讨论的问题。
1. 资料与方法
1. 1 一般资料 我院1998年-2014年术前误诊为急性阑尾炎而实施手术的32例的病例，其中男18 例，女15 例，年龄3～79 岁，平均47.6 岁。
1. 2 临床表现 发热18 例（ 体温36.8～39.8℃ ），均有右下腹疼痛；伴恶心和或呕吐和或腹泻21例。查体：32例均有程度不同的腹痛， 右下腹压痛， 伴局部肌紧张和反跳痛26 例，
1. 3 实验室检查 查血白细胞（10.3～23.0）×109/L 29 例；血超敏c反应蛋白﹥10mg/L 25例，血红蛋白<90 g/L2 例， B超检查42 例，发现右下腹及盆腔积液；腹部立位X 线平片12 例，无发现膈下游离气体， 伴有多个小液平7 例。
1. 4 确诊疾病术中诊断及术后病理诊断 本组全部按急性阑尾炎行手术治疗，取麦氏点斜切口19例，经右腹直肌纵行切口5例，行腹腔镜探查8例，术中探查或病理检查确诊均为空腔脏器穿孔3例， 腹型过敏性紫癜2例， 肠系膜淋巴结炎1例 回盲部肿瘤6例 梅克尔憩室炎5例， 右输卵管炎4例，结石嵌顿急性胆囊炎1例，黄体破裂2例，右侧附件囊肿伴扭转5例 急性胰腺炎1例， 回盲部巨大粪石嵌顿1例， 绞榨性肠梗阻1例
1. 5 治疗方法 本组53 例均按急性阑尾炎行手术治疗， 术中探查发现阑尾无明显充血肿胀化脓等， 根据术中探查及病理诊断分别行穿孔修补术、肠梗阻粘连松解术、肠管部分切除术、胆囊切除术、结肠癌根治术、卵巢肿物切除术，输卵管切除术、单侧卵巢切除或局部修补术，腹腔引流术等。
2.结果
本组术后住院4～22 d， 32 例患者均愈合出院。1 例肠系膜淋巴结炎和2 例过敏性紫癜患儿分别采取抗感染、抗过敏等内科治疗，4例结肠肿瘤患者术后放化疗等。
3.讨论
典型的急性阑尾炎一般诊断不困难，约70—80%表现为典型的转移性右下腹疼痛，右下腹麦氏点有压痛或（伴）反跳痛和肌紧张，是诊断急性阑尾炎的可靠依据。但相当一部分病例，临床症状和体征并不典型，诊断相当困难，以至于把其他疾病误诊为急性阑尾炎。需要与急性阑尾炎相鉴别的疾患很多，几乎一切具有腹痛症状的疾患，均可造成急性阑尾炎的鉴别诊断问题。[1]但总的说来，需要与急性阑尾炎相鉴别的疾病大致可以分成三类：a.根本不应手术的疾患 这类疾病虽也有腹部疼痛等症状，简单纯属内科范围，一旦误诊为急性阑尾炎而实施手术，对患者不仅无益反而有害，有时甚至可危及生命。外科医师对之必须慎重考虑。如过敏性紫癜（腹型）、肠系膜淋巴结炎等。b.不需急诊手术的疾病 这些疾病发展至某个阶段虽也可能需要手术治疗，但在早期却大多无需手术，且这些疾病经过非手术的保守治疗以后，多数可好转。因而对这类疾病如误诊为急性阑尾炎而行紧急手术，即不必要。c.同样需要紧急手术的疾患 ， 有些疾病虽非急性阑尾炎，仅同属急腹症而须行紧急手术。对这类疾患，虽则误诊关系不大，但由于手术前的准备，麻醉的选择，切口的部位、手术的规模等各有不同，故术前的准确诊断还是需要的。[2]造成误诊另外则因为急性阑尾炎最为常见，一般诊断又并不困难，外科医师在思想上可能麻痹大意，认为阑尾炎是个“小”病， 诊治简单。诊断思路狭窄， 仅凭转移性右下腹疼痛、发热、白细胞计数升高， 冒然诊断为急性阑尾炎易误诊。为此，外科医师必须熟知急性阑尾炎可能发生的各种非典型表现和鉴别诊断，以加强自己的诊断能力，同时对急腹症的诊断应采取严肃认真态度，必要时采取腹腔诊断性穿刺，诊断绝对不能牵强诊断思维缜密，不要把急性阑尾炎的诊断简单化。尊循循证医学，不要凭经验和印象作为诊断依据。[3]这样才能避免或减少诊断上的错误。误诊的另一方面是因为急性阑尾炎有时临床表现不典型，诊断本身困难除端正态度意外，还需要维缜密，考虑周到，从不同年龄，发病时的情况、查体等综合考虑。比如对学龄期的女童突发性右下腹疼痛，呈阵发性剧烈绞痛，要排除右侧附件肿瘤扭转的可能。而对儿童腹痛的程度与体征不符，压痛较弥散时，而四肢皮肤暂无紫癜时，要排除有无腹型紫癜的可能。对腹痛剧烈，“转移性”时间极短，而全腹部的腹膜炎均重，应考虑有无消化性溃疡穿孔的可能。而对中老年人，慢性腹痛，伴右下腹疼痛，要排除有无肠道肿瘤的可能。[4]3.建议对诊断不确定的病例，请相关科室会诊，尽量采用腹腔镜探查。腹腔镜具有创伤小，能保持腹部美观，更重要使用其探查，发现为非阑尾炎时能选择正确的切口部位。做到虽术前误诊，但术中不误治，尽量减少误诊所致的伤
参考文献：
[1]郜青山.12例误诊为急性阑尾炎病例分析[J].中国实用医药，2010，5（21）：179-180.
[2] 张启瑜. 钱礼腹部外科学. 北京： 人民卫生出版社， 2006： 409-413.
[3]陈文彬，潘祥林.诊断疾病的步骤和临床思维方法[J].诊断学，2003，579-581.
[4] 卢福明， 赵忠新， 李凯旋， 等. 回盲部肿瘤误诊为阑尾炎12 例原因分析. 结直肠肛门外科学， 2009， 15（5）： 324-325.