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摘要：目的：观察地佐辛复合罗哌卡因用于骨科手术术后硬膜外镇痛的临床效果。 方法：选择择期腰硬联合麻醉下下肢骨科手术患者90例，ASAⅠ-Ⅱ级，随机均分为2组，D组为地佐辛组：地佐辛10mg+盐酸罗哌卡因200mg+生理盐水共100ml；F组为芬太尼组：芬太尼0.3mg+盐酸罗哌卡因200mg+生理盐水共100ml 。术毕进行硬膜外镇痛，负荷量5ml，持续背景剂量2ml/h，采用VAS、Ramesay评估镇痛效果，并观察术后镇痛的不良反应及PCEA按压次数。 结果： 两组患者的一般情况，PCEA按压次数，硬膜外腔用药情况组间比较无显著性差异（P>0.05）；3h、6h时间点VAS评分及Ramesay评分F组稍高于D组，但差异无统计学意义；12h、24h时间点VAS评分及Ramesay评分F组明显高于D组，且差异有统计学意义P <0.05；D组不良反应明显低于F组。 结论： 地佐辛硬膜外术后镇痛效果好，可靠，不良反应少，可以在临床使用中推广。
关键词：地佐辛 硬膜外镇痛 罗哌卡因 芬太尼
地佐辛，商品名加罗宁，是一种新型桥环氨基四氢萘，是阿片受体混合激动-拮抗剂，既有阿片受体激动效应，又有微弱的阿片受体拮抗作用，镇痛效能与吗啡相当，但呼吸抑制和药物依赖发生率较低[1] [2]。我院自2012年1月开始将地佐辛用于术后镇痛，对其镇痛效果和安全进行评估，探索适合骨科手术术后地佐辛复合罗哌卡因硬膜外镇痛的配伍方案，提供临床麻醉参考。
资料和方法
一般资料 本研究方案经本院医学伦理委员会审查通过，且患者或家属均已签署麻醉知情同意书。择期行骨科下肢手术患者90例，ASAⅠ-Ⅱ级，体重65-84kg，年龄22-65岁。排除有心脏病，高血压，糖尿病；排除有椎管内麻醉禁忌症者；手术过程顺利。采用随机数字表法将患者均分为2组，每组45例。
麻醉方法 术前禁食禁饮，术前30min长托宁1mg、安定10mg肌肉注射，进入手术间后Philips MP60监护仪监护无创血压、ECG、HR、SPO2。鼻导管给氧4L/min，开放静脉通路，预注射6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶，北京菲森尤斯卡比医药有限公司，批号 130523） 6ml/kg，记录麻醉前生命体征基础值。取左侧卧位，于L3-4间隙常规穿刺，成功后蛛网膜下腔注入0.5%重比重布比卡因（上海朝晖药业有限公司，批号13081306，0.75%盐酸布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）2ml（批准文号：国药准字H20082716，批号：20100801602，规格 10ml/支），10秒注完，硬膜外腔放置导管后平卧，必要时调节手术床，控制麻醉平面在T10水平。手术结束后回抽硬膜外导管无血无脑脊液后，给予负荷量0.5%罗哌卡因5ml，连接硬膜外镇痛泵（持续背景量2ml/h，按压0.5ml/次，锁定15min；北京科联升应用技术研究所，国食药监械准字2004第3540801，批号202905191031），镇痛泵所用药物，地佐辛组：地佐辛5mg（批准文号：国药准字H20080329，批号：2009Y0525102，规格 5ml/支）+盐酸罗哌卡因200mg+生理盐水共100ml；芬太尼组：芬太尼0.3mg+盐酸罗哌卡因200mg+生理盐水共100ml。术后48h拔除镇痛泵。
观察指标 观察并记录患者术后4h、8h、12h、24h、36h镇痛效果，PCEA按压次数，血压、心率、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。
统计分析 采用SPSS 10.0统计分析软件处理，计量资料以均数±标准差（X±s ）表示，组间及组内不同时刻比较采用双因素重复测量数据方差分析。计数资料比较采用χ2检验。
结果
两组患者年龄、身高、体重、手术时间、硬膜外腔用药情况组间比较差异无统计学意义（表1）
表1 两组患者一般情况及手术时间比较（ X±s）
与F组比较，（P>0.05）。
3h、6h时间点VAS评分及Ramesay评分F组稍高于D组，但差异无统计学意义；12h、24h时间点VAS评分及Ramesay评分F组明显高于D组，且差异有统计学意义（P <0.05）。
表2 两组患者术后各时点VAS、Ramsay评分比较（X±s）
注：与F组比较，a P <0.05
F组有6例出现恶心呕吐，3例出现皮肤瘙痒，4例出现尿潴留，D组不良反应明显低于F组。（表3）
表3 两组患者恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况 [例（%）]
注：与D组比较，a P<0.05
讨论
手术后切口痛常会导致一系列并发症和不良反应，术后疼痛可影响患者咳嗽排痰，容易并发肺部感染，肺不张等并发症术后PCA已成为缓解疼痛常用和有效的方法，而术后硬膜外应用局麻药加阿片类药物镇痛效果确切，但阿片类药物芬太尼或吗啡容易发生恶心呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留等不良反应，在临床上稍有顾虑[3]。地佐新是强效阿片类镇痛药，主要具有K受体激动作用和μ受体拮抗作用，与同类药物相比，地佐新起效快，镇痛作用强，副作用少，药物依赖性低，耐受性好[3]。VAS在3分以下，提示地佐新有良好的镇痛效果，同时，由于地佐新不产生μ受体依赖，可松弛胃肠平滑肌，减少恶心呕吐的发生率[4]。治疗剂量地佐新无明显的呼吸抑制作用，地佐新对ζ受体几乎无活性，临床使用很少产生烦躁不安、头晕、焦虑的不适感[4]。
总之，地佐辛复合罗哌卡因可安全有效地用于骨科手术术后硬膜外镇痛，且效果确切，并发症少，值得推广。
参考文献：
[1] 岳修勤 . 地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较 [J] .中国疼痛医学 ， 2010 ， 10（5） ：21-22 .
[2]庄心良 ， 曾因明 ， 陈伯銮 . 现代麻醉学 . 人民卫生出版社 ， 2003：24 .
[3]孙增勤主编 . 《新编麻醉学药物实用手册》 . 北京 ： 军事医学科学出版社 .
[4]段郦霞 ， 李小玲 . 地佐辛注射液的药理作用及临床应用[J] .中国新药杂志 ， 2004 ， 10（9） ：850-853 .
关键词：地佐辛 硬膜外镇痛 罗哌卡因 芬太尼
地佐辛，商品名加罗宁，是一种新型桥环氨基四氢萘，是阿片受体混合激动-拮抗剂，既有阿片受体激动效应，又有微弱的阿片受体拮抗作用，镇痛效能与吗啡相当，但呼吸抑制和药物依赖发生率较低[1] [2]。我院自2012年1月开始将地佐辛用于术后镇痛，对其镇痛效果和安全进行评估，探索适合骨科手术术后地佐辛复合罗哌卡因硬膜外镇痛的配伍方案，提供临床麻醉参考。
资料和方法
一般资料 本研究方案经本院医学伦理委员会审查通过，且患者或家属均已签署麻醉知情同意书。择期行骨科下肢手术患者90例，ASAⅠ-Ⅱ级，体重65-84kg，年龄22-65岁。排除有心脏病，高血压，糖尿病；排除有椎管内麻醉禁忌症者；手术过程顺利。采用随机数字表法将患者均分为2组，每组45例。
麻醉方法 术前禁食禁饮，术前30min长托宁1mg、安定10mg肌肉注射，进入手术间后Philips MP60监护仪监护无创血压、ECG、HR、SPO2。鼻导管给氧4L/min，开放静脉通路，预注射6%羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液（万汶，北京菲森尤斯卡比医药有限公司，批号 130523） 6ml/kg，记录麻醉前生命体征基础值。取左侧卧位，于L3-4间隙常规穿刺，成功后蛛网膜下腔注入0.5%重比重布比卡因（上海朝晖药业有限公司，批号13081306，0.75%盐酸布比卡因2ml+10%葡萄糖1ml）2ml（批准文号：国药准字H20082716，批号：20100801602，规格 10ml/支），10秒注完，硬膜外腔放置导管后平卧，必要时调节手术床，控制麻醉平面在T10水平。手术结束后回抽硬膜外导管无血无脑脊液后，给予负荷量0.5%罗哌卡因5ml，连接硬膜外镇痛泵（持续背景量2ml/h，按压0.5ml/次，锁定15min；北京科联升应用技术研究所，国食药监械准字2004第3540801，批号202905191031），镇痛泵所用药物，地佐辛组：地佐辛5mg（批准文号：国药准字H20080329，批号：2009Y0525102，规格 5ml/支）+盐酸罗哌卡因200mg+生理盐水共100ml；芬太尼组：芬太尼0.3mg+盐酸罗哌卡因200mg+生理盐水共100ml。术后48h拔除镇痛泵。
观察指标 观察并记录患者术后4h、8h、12h、24h、36h镇痛效果，PCEA按压次数，血压、心率、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。
统计分析 采用SPSS 10.0统计分析软件处理，计量资料以均数±标准差（X±s ）表示，组间及组内不同时刻比较采用双因素重复测量数据方差分析。计数资料比较采用χ2检验。
结果
两组患者年龄、身高、体重、手术时间、硬膜外腔用药情况组间比较差异无统计学意义（表1）
表1 两组患者一般情况及手术时间比较（ X±s）
与F组比较，（P>0.05）。
3h、6h时间点VAS评分及Ramesay评分F组稍高于D组，但差异无统计学意义；12h、24h时间点VAS评分及Ramesay评分F组明显高于D组，且差异有统计学意义（P <0.05）。
表2 两组患者术后各时点VAS、Ramsay评分比较（X±s）
注：与F组比较，a P <0.05
F组有6例出现恶心呕吐，3例出现皮肤瘙痒，4例出现尿潴留，D组不良反应明显低于F组。（表3）
表3 两组患者恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生情况 [例（%）]
注：与D组比较，a P<0.05
讨论
手术后切口痛常会导致一系列并发症和不良反应，术后疼痛可影响患者咳嗽排痰，容易并发肺部感染，肺不张等并发症术后PCA已成为缓解疼痛常用和有效的方法，而术后硬膜外应用局麻药加阿片类药物镇痛效果确切，但阿片类药物芬太尼或吗啡容易发生恶心呕吐，皮肤瘙痒，尿潴留等不良反应，在临床上稍有顾虑[3]。地佐新是强效阿片类镇痛药，主要具有K受体激动作用和μ受体拮抗作用，与同类药物相比，地佐新起效快，镇痛作用强，副作用少，药物依赖性低，耐受性好[3]。VAS在3分以下，提示地佐新有良好的镇痛效果，同时，由于地佐新不产生μ受体依赖，可松弛胃肠平滑肌，减少恶心呕吐的发生率[4]。治疗剂量地佐新无明显的呼吸抑制作用，地佐新对ζ受体几乎无活性，临床使用很少产生烦躁不安、头晕、焦虑的不适感[4]。
总之，地佐辛复合罗哌卡因可安全有效地用于骨科手术术后硬膜外镇痛，且效果确切，并发症少，值得推广。
参考文献：
[1] 岳修勤 . 地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较 [J] .中国疼痛医学 ， 2010 ， 10（5） ：21-22 .
[2]庄心良 ， 曾因明 ， 陈伯銮 . 现代麻醉学 . 人民卫生出版社 ， 2003：24 .
[3]孙增勤主编 . 《新编麻醉学药物实用手册》 . 北京 ： 军事医学科学出版社 .
[4]段郦霞 ， 李小玲 . 地佐辛注射液的药理作用及临床应用[J] .中国新药杂志 ， 2004 ， 10（9） ：850-853 .