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摘要：目前，高血压、心脑血管疾病、糖尿病等慢性病已经成为严重威胁我国人民健康的重要公共卫生问题，并呈现出“四高一低”的现象，即发病率高、致残率高、死亡率高、卫生费用支出高和控制率低。因此，加强对慢性病的防治，日益引起全社会的共同关注。慢性病的防治主要是在社区卫生服务中心，慢性病防治的质量取决于社区卫生服务中心的慢性病防治专业人员的素质。本文主要分析社区慢性病防治的全科医疗模式。通过查阅资料，阅读文献，对坚持全科医学的基本原则和方法的社区健康服务中心开展社区慢性病综合防治的实践，进行总结和分析
关键词：慢性病;防治;全科医疗服务;总结;分析
一、做好契约服务，开展以全科医生和社区居民个人及家庭为主，以社区为范围的健康管理服务
健康服务中心一成立，就以居委会为依托，开始进行社区动员，让居民签订健康服务合同。在一定时间内入户调查，给居民进行健康体检，建立个人健康档案和家庭健康档案。自此之后，每年为社区居民体检一次，为75至90岁的老人体检两次，为90岁以上的老人体检4次。居民个人健康档案建档率和家庭健康档案建档率均达到100%。全科医生较全面地掌握了社区居民的健康状况，并按健康人群、亚健康人群、慢性病患者及高危人群进行分类管理。分别为健康人群传授卫生保健的科学知识，为亚健康人群开出能够改善其健康状况的健康处方，为高危人群、慢性病患者制定不同的防治方案有针对性地进行行为干预。对社区内所有确诊为高血压、糖尿病和糖耐量减低的患者进行建档、登记、跟踪、随访，给予行为干预和药物治疗，除此之外，还为每位患者设立了专门登记本。记录内容除常规体检项目外，还包括患者的居住环境、饮食方式、生活习惯以及疾病的高危因素等。按生物-心理-社会医学模式，进行连续的健康照顾，确保患者达到最佳疗效和较满意的健康水平。
二、做好病因学预防（一级预防），以健康教育为先导，降低危险因素
通过深入持久的健康教育，使社区每个人都知道，不良的生活方式是慢性病发病的危险因素;科学、文明、健康的生活方式是降低慢性病发病率，延长人的寿命的重要途径。面对全社区群众，重点宣传合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、保持心理平衡;普及健康知识，推广文明健康的行为方式。针对高危人群进行行为干预教育，普及高血压和糖尿病知识。对高血压病人及家属，以“四懂四会”为主进行强化健康教育，即懂得吸烟的危害，学会一种戒烟方法;懂得自己血压水平，会用血压计;懂得血压恶化规律，会家庭用药;懂得高血压变化的危险信号，会家庭急救。对中、小学生等特殊人群的健康教育，以“四要四不要”为重点内容，即要知道烟草的危害，不要吸烟;要劝阻父母吸烟，对朋友不要敬烟;要合理膳食，不要挑食;要从小预防高血压，不要肥胖、超重。
三、以人格化、综合性照顾为特色，以“三早预防”为服务内涵，切实做好发病学预防（二级预防）
“三早预防”即早期发现，早期诊断、早期治疗。以生物-心理-社会医学模式贯穿到整个医疗服务过程，及早检出并及早采用药物或非药物等措施有效治疗和控制疾病。对可疑高血压者，每天测血压1次，连续3 d。对高危人群，或具有可疑糖尿病症状的人，进行葡萄糖耐量试验，定期进行常规的微量血糖检查，以便早期发现。对所有高血压、糖尿病患者，每月随访1次，并采用饮食、运动和药物相结合的综合疗法，进行终身性治疗。
治疗时强调运用这些措施的型别化、个体化，直至达到有效治疗的目标。在指导居民运动方面，向患高血压的居民开出合理的健康处方：夜间起床时，醒来睁开眼睛后，继续平卧半分钟;再在床上坐半分钟;然后双腿下垂床沿半分钟，最后才下地活动。早上走半小时;中午睡半小时;晚上散步半小时。在晚上临睡觉饮一杯温开水，半夜醒来饮一杯温开水，早晨起床饮一杯温开水。建议患糖尿病的居民进行轻、中度的有氧运动，如步行、跑步、健身操等。对糖耐量减低的患者，采用二甲双胍或A-葡萄苷酶抑制剂治疗，预防糖耐量异常者发展为糖尿病患者。对确诊的高血压、糖尿病患者的治疗方案，由中心的专科责任医生、或通过组织安排上级医院的专科医生到社区会诊、或由负责双向转诊的医院的专科医生制定和调整。
四、以持续性、协调性和可及性服务为手段，以专科医院为后盾，以双向转诊为保证，认真做好慢病康复学预防（三级预防）。
发挥社区责任医生学术核心的作用，当好慢性病三级预防的组织者角色，使确诊患者获得最佳的临床治疗，预防并发症，推迟恶性转归发生的时间，减轻疾病的伤残结果;并对疾病造成的失能和伤残的患者进行康复指导和照顾;对无法施治的患者采取临终关怀。
对高血压患者进行抗高血压治疗，强调降压治疗的个体化选择和联合用药。对高血压患者，每半年全面体格检查1次，着重了解慢性并发症的早期病变，以便早期治疗。
对糖尿病患者，重点开展经常性的血糖监测。社区部分糖尿病患者购置了血糖测定仪，为了解糖尿病是否得到良好的控制达标提供了方便。无并发症阶段，以控制达标，预防并发症为目标。处于并发症初期的可逆阶段，积极予以治疗，力争使病变尽早逆转。如已处于不可逆阶段，则应积极去除加重因子，延缓或阻止并发症的进展和恶化，争取较长期地维持其残余功能。
患者病情出现变化时，及时安排双向转诊。患者转诊时，社区责任医生填写高血压、糖尿病患者转诊单，交由患者同时送往上级医院。在患者诊断明确，病情稳定，能够由社区进行管理后，由专科医生填写医院高血压、糖尿病诊治反馈单，并交由患者带回给社区责任医生。
为了扩大可及性服务的范围和效力，社区责任医生还可以为患者联系专科医生到社区讲课、会诊或亲自陪同患者到上级医院进行专科会诊。这样加强了全科医生和专科医生的交流，增强了社区慢性病三级预防的技术支持。同时积极开办家庭病床，全科医生和社区护士主动上门服务，可以极大地方便了康复患者及其家属，为居民节省了住院开支，减轻了经济负担。开展对社区终末期患者的爱心照顾，进行临终关怀服务，最大限度地改善了患者的生活质量[5]。
结语：社区慢性病防治工作的重点是技术服务，这要求社区健康服务中心的医护人员有较高的技术水平和业务能力，向社区群众提供足够的预防、治疗的科学知识和方法，以及多功能的医疗保健服务。慢性病管理是利国利民的工作，需要长期的、持续性的、个性化的、科学的、系统的管理，更需要多学科、多部门、长期的协作，才能真正提高慢性病患者管理率、规范管理率、控制率，降低慢性病患者的致残率，做到真正提高慢性病患者的健康水平和生活质量。就目前而言，慢性病防治仍然任重道远，全面构筑慢性病的各道防线，是社区全科医疗服务永远的课题。
参考文献：
[1]顾媛.全科医学概论[M].北京：人民卫生出版社，20011年
[2]傅华.社区预防与保健[M].北京：人民卫生出版社，2000177-82.
[3]张晓林，李菁.如何在社区居民中开展慢性病的健康教育[J].中国全科医学.201（11）
关键词：慢性病;防治;全科医疗服务;总结;分析
一、做好契约服务，开展以全科医生和社区居民个人及家庭为主，以社区为范围的健康管理服务
健康服务中心一成立，就以居委会为依托，开始进行社区动员，让居民签订健康服务合同。在一定时间内入户调查，给居民进行健康体检，建立个人健康档案和家庭健康档案。自此之后，每年为社区居民体检一次，为75至90岁的老人体检两次，为90岁以上的老人体检4次。居民个人健康档案建档率和家庭健康档案建档率均达到100%。全科医生较全面地掌握了社区居民的健康状况，并按健康人群、亚健康人群、慢性病患者及高危人群进行分类管理。分别为健康人群传授卫生保健的科学知识，为亚健康人群开出能够改善其健康状况的健康处方，为高危人群、慢性病患者制定不同的防治方案有针对性地进行行为干预。对社区内所有确诊为高血压、糖尿病和糖耐量减低的患者进行建档、登记、跟踪、随访，给予行为干预和药物治疗，除此之外，还为每位患者设立了专门登记本。记录内容除常规体检项目外，还包括患者的居住环境、饮食方式、生活习惯以及疾病的高危因素等。按生物-心理-社会医学模式，进行连续的健康照顾，确保患者达到最佳疗效和较满意的健康水平。
二、做好病因学预防（一级预防），以健康教育为先导，降低危险因素
通过深入持久的健康教育，使社区每个人都知道，不良的生活方式是慢性病发病的危险因素;科学、文明、健康的生活方式是降低慢性病发病率，延长人的寿命的重要途径。面对全社区群众，重点宣传合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、保持心理平衡;普及健康知识，推广文明健康的行为方式。针对高危人群进行行为干预教育，普及高血压和糖尿病知识。对高血压病人及家属，以“四懂四会”为主进行强化健康教育，即懂得吸烟的危害，学会一种戒烟方法;懂得自己血压水平，会用血压计;懂得血压恶化规律，会家庭用药;懂得高血压变化的危险信号，会家庭急救。对中、小学生等特殊人群的健康教育，以“四要四不要”为重点内容，即要知道烟草的危害，不要吸烟;要劝阻父母吸烟，对朋友不要敬烟;要合理膳食，不要挑食;要从小预防高血压，不要肥胖、超重。
三、以人格化、综合性照顾为特色，以“三早预防”为服务内涵，切实做好发病学预防（二级预防）
“三早预防”即早期发现，早期诊断、早期治疗。以生物-心理-社会医学模式贯穿到整个医疗服务过程，及早检出并及早采用药物或非药物等措施有效治疗和控制疾病。对可疑高血压者，每天测血压1次，连续3 d。对高危人群，或具有可疑糖尿病症状的人，进行葡萄糖耐量试验，定期进行常规的微量血糖检查，以便早期发现。对所有高血压、糖尿病患者，每月随访1次，并采用饮食、运动和药物相结合的综合疗法，进行终身性治疗。
治疗时强调运用这些措施的型别化、个体化，直至达到有效治疗的目标。在指导居民运动方面，向患高血压的居民开出合理的健康处方：夜间起床时，醒来睁开眼睛后，继续平卧半分钟;再在床上坐半分钟;然后双腿下垂床沿半分钟，最后才下地活动。早上走半小时;中午睡半小时;晚上散步半小时。在晚上临睡觉饮一杯温开水，半夜醒来饮一杯温开水，早晨起床饮一杯温开水。建议患糖尿病的居民进行轻、中度的有氧运动，如步行、跑步、健身操等。对糖耐量减低的患者，采用二甲双胍或A-葡萄苷酶抑制剂治疗，预防糖耐量异常者发展为糖尿病患者。对确诊的高血压、糖尿病患者的治疗方案，由中心的专科责任医生、或通过组织安排上级医院的专科医生到社区会诊、或由负责双向转诊的医院的专科医生制定和调整。
四、以持续性、协调性和可及性服务为手段，以专科医院为后盾，以双向转诊为保证，认真做好慢病康复学预防（三级预防）。
发挥社区责任医生学术核心的作用，当好慢性病三级预防的组织者角色，使确诊患者获得最佳的临床治疗，预防并发症，推迟恶性转归发生的时间，减轻疾病的伤残结果;并对疾病造成的失能和伤残的患者进行康复指导和照顾;对无法施治的患者采取临终关怀。
对高血压患者进行抗高血压治疗，强调降压治疗的个体化选择和联合用药。对高血压患者，每半年全面体格检查1次，着重了解慢性并发症的早期病变，以便早期治疗。
对糖尿病患者，重点开展经常性的血糖监测。社区部分糖尿病患者购置了血糖测定仪，为了解糖尿病是否得到良好的控制达标提供了方便。无并发症阶段，以控制达标，预防并发症为目标。处于并发症初期的可逆阶段，积极予以治疗，力争使病变尽早逆转。如已处于不可逆阶段，则应积极去除加重因子，延缓或阻止并发症的进展和恶化，争取较长期地维持其残余功能。
患者病情出现变化时，及时安排双向转诊。患者转诊时，社区责任医生填写高血压、糖尿病患者转诊单，交由患者同时送往上级医院。在患者诊断明确，病情稳定，能够由社区进行管理后，由专科医生填写医院高血压、糖尿病诊治反馈单，并交由患者带回给社区责任医生。
为了扩大可及性服务的范围和效力，社区责任医生还可以为患者联系专科医生到社区讲课、会诊或亲自陪同患者到上级医院进行专科会诊。这样加强了全科医生和专科医生的交流，增强了社区慢性病三级预防的技术支持。同时积极开办家庭病床，全科医生和社区护士主动上门服务，可以极大地方便了康复患者及其家属，为居民节省了住院开支，减轻了经济负担。开展对社区终末期患者的爱心照顾，进行临终关怀服务，最大限度地改善了患者的生活质量[5]。
结语：社区慢性病防治工作的重点是技术服务，这要求社区健康服务中心的医护人员有较高的技术水平和业务能力，向社区群众提供足够的预防、治疗的科学知识和方法，以及多功能的医疗保健服务。慢性病管理是利国利民的工作，需要长期的、持续性的、个性化的、科学的、系统的管理，更需要多学科、多部门、长期的协作，才能真正提高慢性病患者管理率、规范管理率、控制率，降低慢性病患者的致残率，做到真正提高慢性病患者的健康水平和生活质量。就目前而言，慢性病防治仍然任重道远，全面构筑慢性病的各道防线，是社区全科医疗服务永远的课题。
参考文献：
[1]顾媛.全科医学概论[M].北京：人民卫生出版社，20011年
[2]傅华.社区预防与保健[M].北京：人民卫生出版社，2000177-82.
[3]张晓林，李菁.如何在社区居民中开展慢性病的健康教育[J].中国全科医学.201（11）