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摘要：目的：探讨肺周围孤立结节螺旋CT影像表现及其对诊断与鉴别诊断中的临床运用价值。方法：对我科2011年2月-2012年6月22例肺周围孤立结节影像、临床资料进行回顾性分析。结果：首次平扫诊断或倾向性诊断为周围型肺癌13例，良性结节为9例，增强扫描修正诊断为周围型肺癌14例，良性结节8例；随访3个月，修正诊断肺癌15例，良性结节7例，病理证实良性结节分别为结核球3例，错构瘤3例，球形肺炎1例。肺腺癌11例，鳞状细胞癌2例，未分化癌2例。结论：螺旋CT检查能充分显示肺周围孤立性结节的形态、大小、密度及增强血供情况，动态观察随访能及时评估结节性质的变化情况，对肺周围孤立性结节的诊断与鉴别诊断提供良好的平台。
关键词：肺周围孤立性结节；螺旋CT扫描；诊断与鉴别诊断；价值
肺周围孤立性结节是肺部常见的局灶性病变，目前，常指直径小于3cm肺周围类圆形病灶，≤2cm则为小结节，其中≤1cm为微结节。具有典型征象的肺周围结节诊断不难，而对于缺乏典型征象的结节、小结节或微结节则是放射学诊断和鉴别诊断的难题。但随着CT尤其螺旋CT的出现，对肺周围孤立性结节的显示和准确诊断率得到明显的提高。笔者有意从本职专业角度出发，对我科2011年2月-2012年6月22例肺周围孤立结节影像、临床资料进行回顾性分析。旨在于与同道一起交流学习，不断提高肺周围结节的诊断与鉴别诊断的水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组22例患者，男性17例，女性5例。年龄为25-78岁，平均年龄为34.45±1.2岁。具有不同程度的咳嗽、咯血、胸痛12例，无明显临床表现而经健康体检发现的10例。X线透视或摄片显示肺周围结节性病灶，其大小在2-4cm。
1.2 螺旋CT扫描检查设备与方法东软 Neuviz型 V2.5.8.523 单排螺旋CT，扫描范围自肺尖到双侧肾上腺，常规扫描参数为120KV，150mAs，层厚、层间距10mm，以判断病变的解剖位置，然后，对病灶行5mm层厚薄层扫描。肺窗（窗位-450Hu，窗宽1200Hu），纵膈窗（窗位40Hu，窗宽300Hu）。
2 结果
首次平扫诊断或倾向性诊断为肺癌13例，良性结节为9例，增强扫描修正诊断为肺癌14例，良性结节8例；随访3个月，修正诊断肺癌15例，良性结节7例，病理证实良性结节分别为结核球3例，错构瘤3例，球形肺炎1例。肺腺癌11例，鳞状细胞癌2例，未分化癌2例。
3 讨论
螺旋CT肺部平扫是一种常规的肺部疾病检查方法，其特殊之处在于其容积成像的优势，能完整地观察与评价结节，包括其形态、大小、密度、结节-肺界面征、邻近改变等。如是多排螺旋CT还能够回顾性重建及重叠重建，以达到多层面、全方位的观察，对疾病性质的判断达到一个新的层面。
对于肺周围较大孤立性结节具有典型良性或者恶性表现的直接、间接征象时，诊断不难，对缺乏相关征象，且体积较小时，对诊断会带来一定的难度。对这类结节，我们要进一步采取其它辅助诊断，如HRCT扫描、动态增强扫描、动态观察结节的大小和倍增时间及在CT引导下组织学穿刺检查。
肺周围结节影是诊断病变的直接征象，周围型肺癌常表现为圆形或椭圆形，较典型者呈分叶状或脐样切迹[1]。这种典型的表现一般随着结节的增大而更加明显，分叶征边缘更加清楚。国内有作者将通过测量分叶弧线长度与弦长的比值来评价分叶的程度，认为此比值大于等于0.4为深分叶，等于0.3就是中等分叶，小于等于0.2就是浅分叶[2]。分叶征的病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关；二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态；三是次级肺小叶的限制作用。深分叶征在肺癌诊断中具有重要意义。本组有13例患者首次平扫时出现深分叶征，再加上这13例肿块或结节的间接征象，给明确诊断带来强有力的支持理论。早期肺癌空泡征，是指病灶内见1-2mm的点状透亮影，单发或多发。其病理基础为尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架，如肺泡、扩张扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含黏液的腺腔结构。空泡征在薄层CT图像上显示较好。本组有5例结节出现空泡征。
肺内结节的密度，是评价内部组织特征的重要参数之一。密度的评价包括平扫密度和增强后的密度变化。Swensen等的研究结果认为[3]，恶性肿瘤组织强化值平均为40HU，明显高于良性结节性肿块上升的11HU，并认为以20HU阈值可有效鉴别良恶性结节。国内有不少作者提出结节强化值＜19HU高度提示良性；20-60HU提示恶性；＞60HU以炎性结节可能性大。本组有1例肺结节灶，平扫时，我们没有发现其恶性病灶的直接和间接迹象。但增强后，结节120S时，CT值陡增43HU，诊断为恶性结节，该患者术后病理为肺腺癌。
结节-肺界面征主要有：①毛刺征：是指瘤灶边缘向周围肺实质内伸展的细短的无分支的条状影，基底较粗，向外逐渐变细。②棘状突起：病理上是肿瘤的直接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶，含义与毛刺不一样。许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D也能较好地显示这种“杵状”结构。邻近改变主要有胸膜凹陷征、支气管血管束征、卫星灶等。
结节大小的动态观察和倍增时间，为描述方便，习惯上将3cm以下的病灶称为结节影，3cm以上的病灶称为肿块影，尽管有人报道良性肿块3cm以上的只占6.3%，而恶性肿块3cm以上的占57%，但大多数人的意见认为肺内肿块大小仅仅决定着它可显示的几率，对定性只能其参考价值[4]。而相对而言，肿块的倍增时间可能对定性更有帮助。倍增时间指结节或肿块直接增加到原来的125%所需要的时间。肺内良性肿瘤或肿瘤样变倍增时间很长，而恶性肿瘤则增长较快。一般肺癌的平均倍增为4-5个月，80%在6个月以内。但不同组织的倍增时间可以相差很大。有文献报道，小细胞癌倍增时间最短，平均1个月，本组1例小细胞癌平均倍增时间为1.22个月，因在初诊平扫时没有发现特殊的恶变征象，有因患者年龄较小，建议动态观察，1月后肿块明显增大，大约是原来的1.5倍。因此，我们认为对肿块倍增时间的观察也能给癌性病灶的定性能起到一定指导意义。在日常工作中，如果一个结节或肿块在一个月内有很大的变化或者在24个月内无明显变化，则基本可以排除恶性肿瘤的可能，当然个别情况除外。在安排不确定结节或肿块的随访时间时，应将首次随访定在1个月，以后可以一个季度、半年、一年逐渐延长。
鉴别诊断：①结核瘤，多位于肺上叶尖后段或下叶背段。结核瘤一般密度较高，内部密度常不均匀，可见钙化，呈弧形、斑片状或多层环形钙化。结节边缘锐利，但不整齐，偶尔成浅脐征或分叶征。结节周围肺内有卫星病灶。临床资料：青壮年多见，有结核病史、潮热、盗汗、咳嗽等症状。痰内有时可找到结核菌，血沉增快。②错构瘤，两肺下叶外围多见，病灶内部密度不均匀，可见到脂肪组织或斑点状钙化，典型者呈爆米花样。病灶边缘多数光滑清楚。临床上一般无症状。③球形肺炎，多位于肺下叶，病灶边缘光滑，无分叶及钙化。多数病灶中心密度较高，边缘密度较淡，病灶内可见空气支气管征。临床上有发冷、发热、咳嗽、白细胞增加，抗生素治疗有效。
总之，螺旋CT检查能充分显示肺周围孤立性结节的形态、大小、密度及增强血供情况，在诊断时，应综合分析CT影像特点，不要被个别征象误导，注意结合临床资料，找出结节的2种以上有价值征象，这样才能做出正确诊断，对暂时难以确定结节，应加强动态观察随访，或建议在CT引导下穿刺活检行组织学检查。
参考文献：
[1]何敬，杨连发，雷亿成，等。孤立性肺结节的CT诊断及鉴别诊断[J]，现代中西医结合杂志，2011，20（13）：1647-1648。
[2]杨冬松，杨远红。肺内孤立结节的CT诊断及鉴别诊断[J]，中外医学研究，2013：11（20）：69-70。
[3]张晓凯，王启文，邹勤光，等。孤立性肺结节的良恶性鉴别诊断[J]，中国实验诊断学，2013，17（12）：132-133。
[4]孙奕波，滑炎卿。孤立性肺结节的CT形态学诊断研究进展[J]，中华临床医师杂志（电子版），2013，7（5）：315-319。
关键词：肺周围孤立性结节；螺旋CT扫描；诊断与鉴别诊断；价值
肺周围孤立性结节是肺部常见的局灶性病变，目前，常指直径小于3cm肺周围类圆形病灶，≤2cm则为小结节，其中≤1cm为微结节。具有典型征象的肺周围结节诊断不难，而对于缺乏典型征象的结节、小结节或微结节则是放射学诊断和鉴别诊断的难题。但随着CT尤其螺旋CT的出现，对肺周围孤立性结节的显示和准确诊断率得到明显的提高。笔者有意从本职专业角度出发，对我科2011年2月-2012年6月22例肺周围孤立结节影像、临床资料进行回顾性分析。旨在于与同道一起交流学习，不断提高肺周围结节的诊断与鉴别诊断的水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料本组22例患者，男性17例，女性5例。年龄为25-78岁，平均年龄为34.45±1.2岁。具有不同程度的咳嗽、咯血、胸痛12例，无明显临床表现而经健康体检发现的10例。X线透视或摄片显示肺周围结节性病灶，其大小在2-4cm。
1.2 螺旋CT扫描检查设备与方法东软 Neuviz型 V2.5.8.523 单排螺旋CT，扫描范围自肺尖到双侧肾上腺，常规扫描参数为120KV，150mAs，层厚、层间距10mm，以判断病变的解剖位置，然后，对病灶行5mm层厚薄层扫描。肺窗（窗位-450Hu，窗宽1200Hu），纵膈窗（窗位40Hu，窗宽300Hu）。
2 结果
首次平扫诊断或倾向性诊断为肺癌13例，良性结节为9例，增强扫描修正诊断为肺癌14例，良性结节8例；随访3个月，修正诊断肺癌15例，良性结节7例，病理证实良性结节分别为结核球3例，错构瘤3例，球形肺炎1例。肺腺癌11例，鳞状细胞癌2例，未分化癌2例。
3 讨论
螺旋CT肺部平扫是一种常规的肺部疾病检查方法，其特殊之处在于其容积成像的优势，能完整地观察与评价结节，包括其形态、大小、密度、结节-肺界面征、邻近改变等。如是多排螺旋CT还能够回顾性重建及重叠重建，以达到多层面、全方位的观察，对疾病性质的判断达到一个新的层面。
对于肺周围较大孤立性结节具有典型良性或者恶性表现的直接、间接征象时，诊断不难，对缺乏相关征象，且体积较小时，对诊断会带来一定的难度。对这类结节，我们要进一步采取其它辅助诊断，如HRCT扫描、动态增强扫描、动态观察结节的大小和倍增时间及在CT引导下组织学穿刺检查。
肺周围结节影是诊断病变的直接征象，周围型肺癌常表现为圆形或椭圆形，较典型者呈分叶状或脐样切迹[1]。这种典型的表现一般随着结节的增大而更加明显，分叶征边缘更加清楚。国内有作者将通过测量分叶弧线长度与弦长的比值来评价分叶的程度，认为此比值大于等于0.4为深分叶，等于0.3就是中等分叶，小于等于0.2就是浅分叶[2]。分叶征的病理基础一是与肿瘤边缘各部位肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不同有关；二是肺的结缔组织间隔，进入肿瘤的血管、支气管分支、从肿瘤内向外生长的血管和结缔组织等可引起肿瘤生长受限，产生凹陷，从而形成分叶的形态；三是次级肺小叶的限制作用。深分叶征在肺癌诊断中具有重要意义。本组有13例患者首次平扫时出现深分叶征，再加上这13例肿块或结节的间接征象，给明确诊断带来强有力的支持理论。早期肺癌空泡征，是指病灶内见1-2mm的点状透亮影，单发或多发。其病理基础为尚未被肿瘤破坏、替代的肺结构支架，如肺泡、扩张扭曲的未闭细支气管等，部分是肿瘤坏死腔、含黏液的腺腔结构。空泡征在薄层CT图像上显示较好。本组有5例结节出现空泡征。
肺内结节的密度，是评价内部组织特征的重要参数之一。密度的评价包括平扫密度和增强后的密度变化。Swensen等的研究结果认为[3]，恶性肿瘤组织强化值平均为40HU，明显高于良性结节性肿块上升的11HU，并认为以20HU阈值可有效鉴别良恶性结节。国内有不少作者提出结节强化值＜19HU高度提示良性；20-60HU提示恶性；＞60HU以炎性结节可能性大。本组有1例肺结节灶，平扫时，我们没有发现其恶性病灶的直接和间接迹象。但增强后，结节120S时，CT值陡增43HU，诊断为恶性结节，该患者术后病理为肺腺癌。
结节-肺界面征主要有：①毛刺征：是指瘤灶边缘向周围肺实质内伸展的细短的无分支的条状影，基底较粗，向外逐渐变细。②棘状突起：病理上是肿瘤的直接侵犯，影像上指介于分叶与毛刺之间的一种较粗大而钝的结构，有时也称为一种特殊的分叶，含义与毛刺不一样。许多研究认为，棘状突起只见于肺癌，因而，其检出的重要性可见一斑，但难点是准确认识；靶扫描能够很好地显示肿块边缘及棘状突起，而3D也能较好地显示这种“杵状”结构。邻近改变主要有胸膜凹陷征、支气管血管束征、卫星灶等。
结节大小的动态观察和倍增时间，为描述方便，习惯上将3cm以下的病灶称为结节影，3cm以上的病灶称为肿块影，尽管有人报道良性肿块3cm以上的只占6.3%，而恶性肿块3cm以上的占57%，但大多数人的意见认为肺内肿块大小仅仅决定着它可显示的几率，对定性只能其参考价值[4]。而相对而言，肿块的倍增时间可能对定性更有帮助。倍增时间指结节或肿块直接增加到原来的125%所需要的时间。肺内良性肿瘤或肿瘤样变倍增时间很长，而恶性肿瘤则增长较快。一般肺癌的平均倍增为4-5个月，80%在6个月以内。但不同组织的倍增时间可以相差很大。有文献报道，小细胞癌倍增时间最短，平均1个月，本组1例小细胞癌平均倍增时间为1.22个月，因在初诊平扫时没有发现特殊的恶变征象，有因患者年龄较小，建议动态观察，1月后肿块明显增大，大约是原来的1.5倍。因此，我们认为对肿块倍增时间的观察也能给癌性病灶的定性能起到一定指导意义。在日常工作中，如果一个结节或肿块在一个月内有很大的变化或者在24个月内无明显变化，则基本可以排除恶性肿瘤的可能，当然个别情况除外。在安排不确定结节或肿块的随访时间时，应将首次随访定在1个月，以后可以一个季度、半年、一年逐渐延长。
鉴别诊断：①结核瘤，多位于肺上叶尖后段或下叶背段。结核瘤一般密度较高，内部密度常不均匀，可见钙化，呈弧形、斑片状或多层环形钙化。结节边缘锐利，但不整齐，偶尔成浅脐征或分叶征。结节周围肺内有卫星病灶。临床资料：青壮年多见，有结核病史、潮热、盗汗、咳嗽等症状。痰内有时可找到结核菌，血沉增快。②错构瘤，两肺下叶外围多见，病灶内部密度不均匀，可见到脂肪组织或斑点状钙化，典型者呈爆米花样。病灶边缘多数光滑清楚。临床上一般无症状。③球形肺炎，多位于肺下叶，病灶边缘光滑，无分叶及钙化。多数病灶中心密度较高，边缘密度较淡，病灶内可见空气支气管征。临床上有发冷、发热、咳嗽、白细胞增加，抗生素治疗有效。
总之，螺旋CT检查能充分显示肺周围孤立性结节的形态、大小、密度及增强血供情况，在诊断时，应综合分析CT影像特点，不要被个别征象误导，注意结合临床资料，找出结节的2种以上有价值征象，这样才能做出正确诊断，对暂时难以确定结节，应加强动态观察随访，或建议在CT引导下穿刺活检行组织学检查。
参考文献：
[1]何敬，杨连发，雷亿成，等。孤立性肺结节的CT诊断及鉴别诊断[J]，现代中西医结合杂志，2011，20（13）：1647-1648。
[2]杨冬松，杨远红。肺内孤立结节的CT诊断及鉴别诊断[J]，中外医学研究，2013：11（20）：69-70。
[3]张晓凯，王启文，邹勤光，等。孤立性肺结节的良恶性鉴别诊断[J]，中国实验诊断学，2013，17（12）：132-133。
[4]孙奕波，滑炎卿。孤立性肺结节的CT形态学诊断研究进展[J]，中华临床医师杂志（电子版），2013，7（5）：315-319。