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【摘要】目的：探讨跟骨骨折切开复位内固定术后并发症的原因及治疗策略。方法：回顾性分析2006年5月～2010年5月在我院骨科行跟骨骨折切开复位内固定术的59例患者，根据Maryland足部评分系统评价术后功能，并对其中出现的并发症情况进行分析。结果：术后效果：优37足，良19足，可5足，差3足，优良率为87.5%。发生早期并发症为6足，其中1足发生感染，3足发生皮肤边缘坏死，2足发生腓肠神经损伤；晚期有2足出现距下关节疼痛（3.1%）。结论：跟骨骨折切开复位内固定手术并发症和跟骨解剖形态、骨折发生机制、手术操作、复位效果以及固定方式有关，加强术前、术中及术后的各项防治措施，有利于减少术后并发症的发生。
【关键词】跟骨骨折；并发症；治疗策略
本文分析2006年5月～2010年5月在我院行跟骨骨折切开复位内固定术的59例患者，对其中出现的术后并发症情况进行分析，探讨并发症发生的原因及治疗措施。现将具体报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组病例共59例（64足），其中男37例（41足），女22例（23足）；年龄为22～65岁，平均年龄为（36.5±4.8）岁；受伤部位：双侧跟骨为5例，左侧跟骨为20例，右侧跟骨为34例；损伤原因：重物砸伤为12例，车祸伤为15例，高空坠落伤为32例。其中开放性骨折为4例。根据Sanders分型：：Ⅱ型为19例（21足），Ⅲ型为28例（30足），Ⅳ型为12例（13足）。
1.2.手术方法
（1）操作方法。麻醉方式为全身麻醉或连续硬膜外麻醉。手术过程中，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位，上气囊止血带。采用“L”形外侧切口，切割深度直至骨膜，同时应重视对腓肠神经、短肌腱与腓骨长的保护。紧贴跟骨外侧壁骨膜下进行锐性分离，使骨膜、腓骨长短肌及整块皮肤向上剥离。牵拉皮瓣时不应用力过猛，防止皮瓣反折[1]。为充分显露距下后关节面，需将跟腓韧带与距跟外侧韧带切断。直视下对后关节面移位骨块进行复位，具体做法是分别在骰骨、距骨及跟骨结节处三个部位打进克氏针，将塌陷的后关节面撬出，并将距骨下关节面视为模板，与此同时，对跟骨结节处实施向后与向下的牵引，并对向挤压跟骨节，恢复跟骨的宽度与高度及Bohler角。然后在跟骨外侧壁骨折线内插入骨膜剥离器，拨开骨折块后，仔细观察患肢骨折复位情况，如果复位情况不理想，应进行异体骨移植。在C型臂X线机透视复位满意后，安放跟骨钢板进行固定。充分止血后关闭切口，切口内放置负引流管，切口用喉纱垫弹力绷带加压包扎。
（2）术后处理。为预防感染，手术后常规应用抗生素2～3d。术后将患肢抬高，对患肢以消肿治疗，在手术后24～48h内拔除负压引流。术后3周禁止踝关节的活动，手术后第1天可鼓励患者进行足趾伸屈训练。如果出现切口皮肤坏死或不愈合、感染等情况时，及时更换敷料[2]。术后2～3周拆线，术后3个月方可负重行走。此外，需叮嘱患者定期做摄片复查，以确保手术治疗效果。
2.结果
对59例患者进行随访，随访时间为5～32个月，平均随访时间为13.5个月。按照Maryland足部评分系统评价术后功能：优37足（57.8%），良19足（29.7%），可5足（7.8%），差3足（4.7%），优良率为87.5%。并发症情况：本组病例发生早期并发症为8足（12.5%），其中1足（1.6%）发生感染，为开放性骨折，换药后伤口愈合；3足（4.7%）发生皮缘坏死，经消肿后2足行逆行岛状皮瓣修复，另1足行坏死皮缘切除后缝合，3足均愈合；2足（3.1%）发生腓肠神经损伤，伴有不同程度的麻木，经神经营养与对症治疗后，症状有所缓解，3～5个月内基本恢复；2足（3.1%）出现距下关节疼痛等创伤性关节表现，有1足影响行走，于手术后1年行距下关节融合术后缓解。
3.讨论
跟骨对足部整体功能有重要的作用，其不仅承担来自距骨传导的荷载，也是足弓构成的主要成分，延长腓肠肌的力臂，使足部富有弹性、缓解震荡，满足人体行走、跳跃等活动[3]。跟骨关节内固定手术的常见并发症有皮肤坏死、感染，固定与复位不良，短肌腱、腓骨长损伤，腓肠神经损伤。晚期并发症主要是距下关节炎。术后并发症和跟骨解剖特征、骨折发生原因、手术准备、手术操作过程有很大关系。
（1）感染。本组病例有1足发生感染，感染率为1.6%。由于跟骨外侧的皮下组织较薄，骨折后常常会损伤软组织，或使软组织肿胀，采用手术切开、钢板内固定治疗，容易发生感染，在围手术期内可常规应用抗生素预防感染。肌肉软组织部位应覆盖好钢板及螺钉，避免创口暴露，在切口放置负引流管，有助于消退软组织肿胀，也能避免感染的发生。本组1例术后发生感染，经过换药、常规应用抗生素后得到有效控制。
（2）切口不愈合或伤口皮肤边缘坏死。本组有3足发生皮肤边缘坏死，坏死率为4.7%。这种并发症和皮瓣类型、皮瓣牵拉情况、手术时机、手术操作等有很大关系。要注意手术时机的选择，过早手术会增加手术的难度，同时，也不利于伤口愈合。很多研究说明，软组织肿胀消退、跟骨周围皮肤开始出现皱褶是比较理想的手术时机[4]。除开放性骨折外，通常选择在伤后6～10d进行手术。治疗过程中，要充分了解具备软组织情况，熟悉外侧皮瓣血供情况，手术完成后要认真缝合骨膜层。常规留置负引流管24～48h，拔除引流管后要持续加压包扎，确保皮瓣紧贴骨面，防止皮瓣下积血。糖尿病、吸烟也是切口愈合迟缓的重要原因，存在诸多不利因素的患者在治疗时应慎重。
（3）腓肠神经损伤。神经损伤在跟骨骨折手术中很常见，采用内侧入路容易发生胫神经损伤，而外侧入路易致腓肠神经损伤[5]。本组有2足术后发生腓肠神经损伤，发生率为3.1%。发生神经损伤主要是在行内固定治疗时，钻孔或上螺钉容易伤及神经，而在手术中皮瓣牵扯过重，也会造成神经损伤，另外，后期软组织瘢痕挛缩亦可导致腓肠神经慢性损伤。本研究中，2例腓肠神经损伤患者经经神经营养与对症治疗后，症状缓解，3～5个月恢复。分析损伤原因，其中1例是由于术中牵拉过度，另一例是由于神经走向不清晰，难以辨认。因此，手术前要熟悉神经解剖位置和解剖特点，手术中操作仔细，防止牵拉过度，术后如果出现神经损伤症状，应当及时对症治疗。
（4）距下关节炎。疼痛是跟骨关节内骨折的晚期并发症，常常影响患者的生活质量与工作能力，其中，距下关节炎引起的疼痛最为常见和严重。疼痛原因主要是：手术后局部组织供氧供血不足，导致毛细血管收缩，组织水肿；组织损伤增强周围神经系统及中枢神经系统的敏感性。除骨折瞬间的暴力因素外，骨折复位和固定不良引起的跟骨解剖形态的变化，也会导致跟骨轴线和负重力线的改变，从而发生距下关节炎。而疼痛除了距下关节炎引起外，还和骨折固定复位不良、内固定物摩擦、顶压，负重轴线未恢复或过早负重锻炼有关[6]。本组资料中出现2足距下关节疼痛，发生率为3.1%。距下关节引起的疼痛，可使用止痛药物或采取理疗方法，如严重影响行走时，应行距下关节融合术。
【参考文献】
[1]唐健民，韦民.切复内固定术治疗跟骨骨折的疗效及早期并发症分析[J].齐齐哈尔医学院学报. 2011，14（08）：59.
[2]王欣，张世民，俞光荣，等.跟骨骨折钢板内固定术后伤口并发症的处理[J].实用骨科杂志 2012，5（09）：23.
[3]黄连水，郭志民，余爱玉，等.跟骨骨折内固定术后切口并发症的防治[J].中国中医骨伤科杂志. 2012，11（07）：36-37.
[4]刘彦.跟骨骨折术后并发症的分析及预防策略[J].四川医学[J].2012，7（09）：52.
[5]黄金河.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析[J].中外医疗.2013，4（19）：70-71.
[6]程灏.跟骨骨折钢板内固定术后伤口并发症的防治探讨[J].山东医药[J].2010，3（16）：18.
【关键词】跟骨骨折；并发症；治疗策略
本文分析2006年5月～2010年5月在我院行跟骨骨折切开复位内固定术的59例患者，对其中出现的术后并发症情况进行分析，探讨并发症发生的原因及治疗措施。现将具体报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组病例共59例（64足），其中男37例（41足），女22例（23足）；年龄为22～65岁，平均年龄为（36.5±4.8）岁；受伤部位：双侧跟骨为5例，左侧跟骨为20例，右侧跟骨为34例；损伤原因：重物砸伤为12例，车祸伤为15例，高空坠落伤为32例。其中开放性骨折为4例。根据Sanders分型：：Ⅱ型为19例（21足），Ⅲ型为28例（30足），Ⅳ型为12例（13足）。
1.2.手术方法
（1）操作方法。麻醉方式为全身麻醉或连续硬膜外麻醉。手术过程中，单侧骨折取侧卧位，双侧骨折取仰卧位，上气囊止血带。采用“L”形外侧切口，切割深度直至骨膜，同时应重视对腓肠神经、短肌腱与腓骨长的保护。紧贴跟骨外侧壁骨膜下进行锐性分离，使骨膜、腓骨长短肌及整块皮肤向上剥离。牵拉皮瓣时不应用力过猛，防止皮瓣反折[1]。为充分显露距下后关节面，需将跟腓韧带与距跟外侧韧带切断。直视下对后关节面移位骨块进行复位，具体做法是分别在骰骨、距骨及跟骨结节处三个部位打进克氏针，将塌陷的后关节面撬出，并将距骨下关节面视为模板，与此同时，对跟骨结节处实施向后与向下的牵引，并对向挤压跟骨节，恢复跟骨的宽度与高度及Bohler角。然后在跟骨外侧壁骨折线内插入骨膜剥离器，拨开骨折块后，仔细观察患肢骨折复位情况，如果复位情况不理想，应进行异体骨移植。在C型臂X线机透视复位满意后，安放跟骨钢板进行固定。充分止血后关闭切口，切口内放置负引流管，切口用喉纱垫弹力绷带加压包扎。
（2）术后处理。为预防感染，手术后常规应用抗生素2～3d。术后将患肢抬高，对患肢以消肿治疗，在手术后24～48h内拔除负压引流。术后3周禁止踝关节的活动，手术后第1天可鼓励患者进行足趾伸屈训练。如果出现切口皮肤坏死或不愈合、感染等情况时，及时更换敷料[2]。术后2～3周拆线，术后3个月方可负重行走。此外，需叮嘱患者定期做摄片复查，以确保手术治疗效果。
2.结果
对59例患者进行随访，随访时间为5～32个月，平均随访时间为13.5个月。按照Maryland足部评分系统评价术后功能：优37足（57.8%），良19足（29.7%），可5足（7.8%），差3足（4.7%），优良率为87.5%。并发症情况：本组病例发生早期并发症为8足（12.5%），其中1足（1.6%）发生感染，为开放性骨折，换药后伤口愈合；3足（4.7%）发生皮缘坏死，经消肿后2足行逆行岛状皮瓣修复，另1足行坏死皮缘切除后缝合，3足均愈合；2足（3.1%）发生腓肠神经损伤，伴有不同程度的麻木，经神经营养与对症治疗后，症状有所缓解，3～5个月内基本恢复；2足（3.1%）出现距下关节疼痛等创伤性关节表现，有1足影响行走，于手术后1年行距下关节融合术后缓解。
3.讨论
跟骨对足部整体功能有重要的作用，其不仅承担来自距骨传导的荷载，也是足弓构成的主要成分，延长腓肠肌的力臂，使足部富有弹性、缓解震荡，满足人体行走、跳跃等活动[3]。跟骨关节内固定手术的常见并发症有皮肤坏死、感染，固定与复位不良，短肌腱、腓骨长损伤，腓肠神经损伤。晚期并发症主要是距下关节炎。术后并发症和跟骨解剖特征、骨折发生原因、手术准备、手术操作过程有很大关系。
（1）感染。本组病例有1足发生感染，感染率为1.6%。由于跟骨外侧的皮下组织较薄，骨折后常常会损伤软组织，或使软组织肿胀，采用手术切开、钢板内固定治疗，容易发生感染，在围手术期内可常规应用抗生素预防感染。肌肉软组织部位应覆盖好钢板及螺钉，避免创口暴露，在切口放置负引流管，有助于消退软组织肿胀，也能避免感染的发生。本组1例术后发生感染，经过换药、常规应用抗生素后得到有效控制。
（2）切口不愈合或伤口皮肤边缘坏死。本组有3足发生皮肤边缘坏死，坏死率为4.7%。这种并发症和皮瓣类型、皮瓣牵拉情况、手术时机、手术操作等有很大关系。要注意手术时机的选择，过早手术会增加手术的难度，同时，也不利于伤口愈合。很多研究说明，软组织肿胀消退、跟骨周围皮肤开始出现皱褶是比较理想的手术时机[4]。除开放性骨折外，通常选择在伤后6～10d进行手术。治疗过程中，要充分了解具备软组织情况，熟悉外侧皮瓣血供情况，手术完成后要认真缝合骨膜层。常规留置负引流管24～48h，拔除引流管后要持续加压包扎，确保皮瓣紧贴骨面，防止皮瓣下积血。糖尿病、吸烟也是切口愈合迟缓的重要原因，存在诸多不利因素的患者在治疗时应慎重。
（3）腓肠神经损伤。神经损伤在跟骨骨折手术中很常见，采用内侧入路容易发生胫神经损伤，而外侧入路易致腓肠神经损伤[5]。本组有2足术后发生腓肠神经损伤，发生率为3.1%。发生神经损伤主要是在行内固定治疗时，钻孔或上螺钉容易伤及神经，而在手术中皮瓣牵扯过重，也会造成神经损伤，另外，后期软组织瘢痕挛缩亦可导致腓肠神经慢性损伤。本研究中，2例腓肠神经损伤患者经经神经营养与对症治疗后，症状缓解，3～5个月恢复。分析损伤原因，其中1例是由于术中牵拉过度，另一例是由于神经走向不清晰，难以辨认。因此，手术前要熟悉神经解剖位置和解剖特点，手术中操作仔细，防止牵拉过度，术后如果出现神经损伤症状，应当及时对症治疗。
（4）距下关节炎。疼痛是跟骨关节内骨折的晚期并发症，常常影响患者的生活质量与工作能力，其中，距下关节炎引起的疼痛最为常见和严重。疼痛原因主要是：手术后局部组织供氧供血不足，导致毛细血管收缩，组织水肿；组织损伤增强周围神经系统及中枢神经系统的敏感性。除骨折瞬间的暴力因素外，骨折复位和固定不良引起的跟骨解剖形态的变化，也会导致跟骨轴线和负重力线的改变，从而发生距下关节炎。而疼痛除了距下关节炎引起外，还和骨折固定复位不良、内固定物摩擦、顶压，负重轴线未恢复或过早负重锻炼有关[6]。本组资料中出现2足距下关节疼痛，发生率为3.1%。距下关节引起的疼痛，可使用止痛药物或采取理疗方法，如严重影响行走时，应行距下关节融合术。
【参考文献】
[1]唐健民，韦民.切复内固定术治疗跟骨骨折的疗效及早期并发症分析[J].齐齐哈尔医学院学报. 2011，14（08）：59.
[2]王欣，张世民，俞光荣，等.跟骨骨折钢板内固定术后伤口并发症的处理[J].实用骨科杂志 2012，5（09）：23.
[3]黄连水，郭志民，余爱玉，等.跟骨骨折内固定术后切口并发症的防治[J].中国中医骨伤科杂志. 2012，11（07）：36-37.
[4]刘彦.跟骨骨折术后并发症的分析及预防策略[J].四川医学[J].2012，7（09）：52.
[5]黄金河.跟骨骨折切开复位内固定术后伤口并发症的临床分析[J].中外医疗.2013，4（19）：70-71.
[6]程灏.跟骨骨折钢板内固定术后伤口并发症的防治探讨[J].山东医药[J].2010，3（16）：18.