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【摘要】目的探讨护理干预对胰岛素强化治疗糖尿病患者低血糖发生情况的影响。方法我科在2008年1月——2012年12月对90例糖尿病患者进行胰岛素强化治疗。将90例糖尿病患者随机分为干预组与对照组，每组45例。胰岛素每日用量20-68u，根据患者病情采用不同剂量。常规组护理措施包括责任护士的护理，另外配备有糖尿病专科护士指导患者。护理干预包括详尽的健康宣教、饮食指导、正确指导胰岛素的应用、合理的运动、处理应急措施。结果两组治疗前FBG、PBG、HbA1c水平差异无统计学意义（P>0.05。治疗后3个月对照组有4例失访，干预组有40例患者来院复查。干预组治疗后FBG、PBG低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05。3个月复查时，干预组HbA1c水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，对照组在住院期间有11例发生低血糖，低血糖发生率为24.44%，干预组有7例发生低血糖，低血糖发生率为6.67%，干预组低血糖的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=0.625，P=0.020。结论本研究通过健康宣教、饮食指导、胰岛素合理应用等干预措施岁胰岛素强化治疗患者进行针对性、个性化的护理。干预组血糖控制效果更佳，并且低血糖发生率低。在今后的工作中，仍应把护理干预作为工作要点，已达到有效地减少低血糖的发生，更好地进行血糖控制的目的。
【关键词】护理干预；胰岛素强化治疗；2型糖尿病；低血糖
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.285文章编号：1004-7484（2013-10-5797-02
近几年来，学术界普遍公认胰岛素强化治疗是糖尿病患者能够理想控制血糖的重要方法，该方法迅速发展，并已广泛应用。大量循证医学表明，早期采用胰岛素强化治疗2型糖尿病，能够减少糖尿病患者大血管、微血管的并发症，血糖也容易达标。严格控制血糖是治疗和预防并发症的重要手段，但同时也增加了低血糖的风险，低血糖的发生率也越来越高。护士在胰岛素强化治疗糖尿病患者过程中，应加强对低血糖症的早期识别，及时处理及采取干预措施，以减少低血糖的发生。我科在2008年1月——2012年12月对90例糖尿病患者进行胰岛素强化治疗。其中对45例患者进行护理干预，严密监测血糖，制定相应护理措施，使患者在获得较佳治疗效果的同时，大大降低了低血糖发生的风险，现将低血糖的原因及护理措施总结如下。
1资料与方法
1.1临床治疗2008年1月——2012年12月，随机选取我院内分泌科胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者90例，年龄30-74岁，病程4个月-8年；其中男性39例，女性51例。所有患者均符合糖尿病的诊断标准（WHO1999，排除糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷。将90例患者随机分为干预组与对照组，每组45例。胰岛素每日用量20-68u。患者每日注射4次胰岛素，早中晚三餐前注射短效胰岛素（诺和灵R，睡前注射中效胰岛素（诺和灵N。
1.2护理措施
1.2.1常规组护理措施包括责任护士的护理，饮食指导及血糖监测。
1.2.2干预组护理措施包括责任护士的护理，另配糖尿病专科护士指导患者。健康宣教、饮食指导、合理指导运动、应急措施的处理。
1.3低血糖判定标准当患者出现低血糖症状，立即测指尖血糖证实，无症状但血糖<2.8molL仍判斷为低血糖。以10d为观察期，监测2组患者低血糖反应的发生情况，观察2组患者治疗前及治疗10d后空腹血糖（FBG、餐后2h血糖（PBG，治疗3个月复查时检测糖化血红蛋白（HbA1c水平，并进行比较。
2结果
2.1两组患者治疗前后血糖变化两组治疗前FBG、PBG、HbA1c水平差异无统计学意义（P>0.05。治疗后3个月对照组有4例失访，干预组有40例患者来院复查。干预组治疗后FBG、PBG低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05。干预组3个月复查时HbA1c水平也低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表1。
2.2两组患者低血糖发生率的比较对照组在住院期间有11例发生低血糖，低血糖发生率为24.44%，干预组有7例发生低血糖，低血糖发生率为6.67%，干预组低血糖所发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=0.625，P=0.020。
3讨论
3.1胰岛素强化治疗2型糖尿病低血糖原因分析
3.1.1药物因素一些降糖药物药效强，具有蓄积作用，这些药物使血糖下降速度加快，本组2例患者在胰岛素强化治疗期间，擅自加服降糖药物，2例发生低血糖反应。同时，糖尿病患者除患有糖尿病外还患有其他疾病，有报道显示，β受体阻滞剂可掩盖心悸、焦虑等症状而使低血糖症状不明显[1]。有些患者病程长，常伴有多种降糖药物的合用，还常合并其他疾病，如高血压等，平时服用的降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI、钙离子拮抗剂能增强降糖药物的效应[2]。患者处于胰岛素强化治疗时期，胰岛自身调节功能极差，表现为“脆性”增加，胰岛素剂量难以调整合适，极易发生胰岛素性药物性低血糖[3-4]。
3.1.2胰岛素注射方法不当或者剂量不科学部分糖尿病患者胰岛素剂量一直沿用不变，有的患者注射方法不得当，可能误入肌肉，而胰岛素注射进入肌肉，吸收速率较皮下吸收速率高8倍[5]。本组有3例患者过于消瘦，注射胰岛素时针头可能刺入肌层，吸收过快，出现低血糖反应。有1例患者经历外科手术后接受胰岛素强化治疗，处于应激状态，剂量未及时减少，导致低血糖反应的发生。有些患者注射方法不得当，中长胰岛素注射前未充分混匀，也导致低血糖反应。另外，Somogyi效应可以引起的晨起空腹血糖升高，少数医师和患者缺乏相应的认识，盲目加大睡前胰岛素用量，可能会加重夜间低血糖的发生。 3.1.3饮食因素本组病例有2例患者因忙碌或其他原因导致进食时间过晚，1例患者剧烈活动后消耗热量，但进食量未能相应增加反而因乏力减少进食，未能及时调整胰岛素用量，而发生低血糖。
3.1.4年龄因素笔者发现夜间低血糖发生率高于其他糖尿病患者。通过对40-59岁、60-69岁、≥70岁不同年龄段胰岛素强化治疗后低血糖发生率进行比较，结果显示，60岁及以上组治疗后低血糖发生率明显高于其他2个年龄段（P<0.05。分析原因可能有如下：①老年糖尿病患者多数病程较长，已有植物神经病变，导致机体对交感神经兴奋地反应降低，患者的低血糖症状无任何症状，有时还表现为意识障碍，往往耽误治疗。②老年糖尿病患者多伴有不同程度的肝肾功能障碍，药物的半衰期长，药物在体内停留时间过长，导致胰岛素降解缓慢，并伴有肝糖原储存减少。
3.2护理干预措施及体会
3.2.1健康宣教糖尿病特点、糖尿病患者的饮食、运动及胰岛素的注射方法、低血糖发生时的临床表现、急救措施、预防措施都是护士应向接收胰岛素强化治疗的患者做的健康教育的主要内容。详尽、周到的健康教育是提高患者依从性、避免低血糖发生的有效措施，根据患者具体条件制定个性化的宣教方案。患者出院后，通过电话或邮件跟踪随访，使健康教育得以持续，不因出院而中断。
3.2.2饮食指导科学有规律的饮食能达到长期合理控制血糖的目的。根据进食情况调整胰岛素用量，如食欲降低、腹泻患者应适当减少胰岛素注射量。由于工作繁重等原因造成的饮食不规律，可改为餐后注射。
3.2.3正确使用胰岛素当胰岛素用量较多或低血糖发生频繁，适宜多次皮下注射短效胰岛素，也可在患者经济条件允许下，建议患者使用胰岛素泵，效果会更好[6]。正确的胰岛素注射方法，一般选择注射角度为30-45°，一般在餐前注射，采取皮下注射，避免血管、肌肉，以免因胰岛素吸收过快而导致医源性低血糖的发生，结合患者的饮食情况给予胰岛素增加或减少。
3.2.4合理指导运动推荐运动强度最好是运动时平均心率=170-年龄[7]。运动形式推荐快走、慢跑、骑车、登山等有氧运动。提倡进行适量、规律的运动，注意强度不宜过大，时间不宜过长，出现心悸、呼吸困难等低血糖反应应立即停止运动。向患者介绍低血糖症状，告知患者随身携带饼干、糖等食物，心悸、出汗时可适当食用。
3.2.5应急措施低血糖早期仅有手心或额头出汗，严重者可表现为全身大汗淋漓；双腿软弱无力，行走不稳；心跳加快、心慌；视物模糊，眼冒金星；头晕或头痛；说话含糊，精力不集中，严重时可出现抽搐、意识丧失甚至发生昏迷。病人尚有吞咽动作时，可喂些糖水。已经昏迷者应即刻静脉注射葡萄糖，以每分钟10mL速度静注50%葡萄糖50ml。对大多数病人用20-60ml50%葡萄糖足以矫正低血糖。
总之，低血糖是强化治疗常见的不良反应，不容忽视。本研究通过健康宣教、饮食指导、胰岛素合理应用等干预措施岁胰岛素强化治疗患者进行针对性、个性化的护理。干预组低血糖发生率较常规组明显减少，随访时血糖水平较对照组低，说明干预组血糖控制效果更佳。在今后的工作中，仍应把干预护理作为工作要点，有效的减少低血糖的发生，从而更好地进行血糖的控制。
参考文献
[1]程爱萍.胰岛素强化治疗中低血糖反应的原因及对策[J].临床护理杂志，2012，9（1：55-57.
[2]周萍，汪宗英.23例老年糖尿病胰岛素强化治疗中低血糖反应的护理体会[J].当代护士：专科版，2011，11：12-14.
[3]肖新华.第一时相胰岛素分泌与2型糖尿病治疗[J].武警医学，2005，16（4：290-292.
[4]李俊粉.糖尿病患者低血糖风险因素与护理干预[J].中外医学研究，2010（9：81-82.
[5]曾憲英，尚淑君，刘玲玲.胰岛素注射器针头长度对药物功效的影响[J].国外医学：护理学分册，2000，19（11：523-524.
[6]赵月萍，田浩明.新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗[J].四川医学，2005，26（2：127-128.
[7]高辉，常仁翠，李秋.运动强度对2型糖尿病老年病人胰岛素敏感性的影响[J].护理研究，2005，19（7A：1189-1190.
[8]樊建红，甘芳，段绪伟.老年糖尿病患者的心理护理[J].现代医药卫生，2004，10（16：1609-1610.
【关键词】护理干预；胰岛素强化治疗；2型糖尿病；低血糖
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.285文章编号：1004-7484（2013-10-5797-02
近几年来，学术界普遍公认胰岛素强化治疗是糖尿病患者能够理想控制血糖的重要方法，该方法迅速发展，并已广泛应用。大量循证医学表明，早期采用胰岛素强化治疗2型糖尿病，能够减少糖尿病患者大血管、微血管的并发症，血糖也容易达标。严格控制血糖是治疗和预防并发症的重要手段，但同时也增加了低血糖的风险，低血糖的发生率也越来越高。护士在胰岛素强化治疗糖尿病患者过程中，应加强对低血糖症的早期识别，及时处理及采取干预措施，以减少低血糖的发生。我科在2008年1月——2012年12月对90例糖尿病患者进行胰岛素强化治疗。其中对45例患者进行护理干预，严密监测血糖，制定相应护理措施，使患者在获得较佳治疗效果的同时，大大降低了低血糖发生的风险，现将低血糖的原因及护理措施总结如下。
1资料与方法
1.1临床治疗2008年1月——2012年12月，随机选取我院内分泌科胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者90例，年龄30-74岁，病程4个月-8年；其中男性39例，女性51例。所有患者均符合糖尿病的诊断标准（WHO1999，排除糖尿病酮症酸中毒和高渗性昏迷。将90例患者随机分为干预组与对照组，每组45例。胰岛素每日用量20-68u。患者每日注射4次胰岛素，早中晚三餐前注射短效胰岛素（诺和灵R，睡前注射中效胰岛素（诺和灵N。
1.2护理措施
1.2.1常规组护理措施包括责任护士的护理，饮食指导及血糖监测。
1.2.2干预组护理措施包括责任护士的护理，另配糖尿病专科护士指导患者。健康宣教、饮食指导、合理指导运动、应急措施的处理。
1.3低血糖判定标准当患者出现低血糖症状，立即测指尖血糖证实，无症状但血糖<2.8molL仍判斷为低血糖。以10d为观察期，监测2组患者低血糖反应的发生情况，观察2组患者治疗前及治疗10d后空腹血糖（FBG、餐后2h血糖（PBG，治疗3个月复查时检测糖化血红蛋白（HbA1c水平，并进行比较。
2结果
2.1两组患者治疗前后血糖变化两组治疗前FBG、PBG、HbA1c水平差异无统计学意义（P>0.05。治疗后3个月对照组有4例失访，干预组有40例患者来院复查。干预组治疗后FBG、PBG低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05。干预组3个月复查时HbA1c水平也低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见表1。
2.2两组患者低血糖发生率的比较对照组在住院期间有11例发生低血糖，低血糖发生率为24.44%，干预组有7例发生低血糖，低血糖发生率为6.67%，干预组低血糖所发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=0.625，P=0.020。
3讨论
3.1胰岛素强化治疗2型糖尿病低血糖原因分析
3.1.1药物因素一些降糖药物药效强，具有蓄积作用，这些药物使血糖下降速度加快，本组2例患者在胰岛素强化治疗期间，擅自加服降糖药物，2例发生低血糖反应。同时，糖尿病患者除患有糖尿病外还患有其他疾病，有报道显示，β受体阻滞剂可掩盖心悸、焦虑等症状而使低血糖症状不明显[1]。有些患者病程长，常伴有多种降糖药物的合用，还常合并其他疾病，如高血压等，平时服用的降压药物如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI、钙离子拮抗剂能增强降糖药物的效应[2]。患者处于胰岛素强化治疗时期，胰岛自身调节功能极差，表现为“脆性”增加，胰岛素剂量难以调整合适，极易发生胰岛素性药物性低血糖[3-4]。
3.1.2胰岛素注射方法不当或者剂量不科学部分糖尿病患者胰岛素剂量一直沿用不变，有的患者注射方法不得当，可能误入肌肉，而胰岛素注射进入肌肉，吸收速率较皮下吸收速率高8倍[5]。本组有3例患者过于消瘦，注射胰岛素时针头可能刺入肌层，吸收过快，出现低血糖反应。有1例患者经历外科手术后接受胰岛素强化治疗，处于应激状态，剂量未及时减少，导致低血糖反应的发生。有些患者注射方法不得当，中长胰岛素注射前未充分混匀，也导致低血糖反应。另外，Somogyi效应可以引起的晨起空腹血糖升高，少数医师和患者缺乏相应的认识，盲目加大睡前胰岛素用量，可能会加重夜间低血糖的发生。 3.1.3饮食因素本组病例有2例患者因忙碌或其他原因导致进食时间过晚，1例患者剧烈活动后消耗热量，但进食量未能相应增加反而因乏力减少进食，未能及时调整胰岛素用量，而发生低血糖。
3.1.4年龄因素笔者发现夜间低血糖发生率高于其他糖尿病患者。通过对40-59岁、60-69岁、≥70岁不同年龄段胰岛素强化治疗后低血糖发生率进行比较，结果显示，60岁及以上组治疗后低血糖发生率明显高于其他2个年龄段（P<0.05。分析原因可能有如下：①老年糖尿病患者多数病程较长，已有植物神经病变，导致机体对交感神经兴奋地反应降低，患者的低血糖症状无任何症状，有时还表现为意识障碍，往往耽误治疗。②老年糖尿病患者多伴有不同程度的肝肾功能障碍，药物的半衰期长，药物在体内停留时间过长，导致胰岛素降解缓慢，并伴有肝糖原储存减少。
3.2护理干预措施及体会
3.2.1健康宣教糖尿病特点、糖尿病患者的饮食、运动及胰岛素的注射方法、低血糖发生时的临床表现、急救措施、预防措施都是护士应向接收胰岛素强化治疗的患者做的健康教育的主要内容。详尽、周到的健康教育是提高患者依从性、避免低血糖发生的有效措施，根据患者具体条件制定个性化的宣教方案。患者出院后，通过电话或邮件跟踪随访，使健康教育得以持续，不因出院而中断。
3.2.2饮食指导科学有规律的饮食能达到长期合理控制血糖的目的。根据进食情况调整胰岛素用量，如食欲降低、腹泻患者应适当减少胰岛素注射量。由于工作繁重等原因造成的饮食不规律，可改为餐后注射。
3.2.3正确使用胰岛素当胰岛素用量较多或低血糖发生频繁，适宜多次皮下注射短效胰岛素，也可在患者经济条件允许下，建议患者使用胰岛素泵，效果会更好[6]。正确的胰岛素注射方法，一般选择注射角度为30-45°，一般在餐前注射，采取皮下注射，避免血管、肌肉，以免因胰岛素吸收过快而导致医源性低血糖的发生，结合患者的饮食情况给予胰岛素增加或减少。
3.2.4合理指导运动推荐运动强度最好是运动时平均心率=170-年龄[7]。运动形式推荐快走、慢跑、骑车、登山等有氧运动。提倡进行适量、规律的运动，注意强度不宜过大，时间不宜过长，出现心悸、呼吸困难等低血糖反应应立即停止运动。向患者介绍低血糖症状，告知患者随身携带饼干、糖等食物，心悸、出汗时可适当食用。
3.2.5应急措施低血糖早期仅有手心或额头出汗，严重者可表现为全身大汗淋漓；双腿软弱无力，行走不稳；心跳加快、心慌；视物模糊，眼冒金星；头晕或头痛；说话含糊，精力不集中，严重时可出现抽搐、意识丧失甚至发生昏迷。病人尚有吞咽动作时，可喂些糖水。已经昏迷者应即刻静脉注射葡萄糖，以每分钟10mL速度静注50%葡萄糖50ml。对大多数病人用20-60ml50%葡萄糖足以矫正低血糖。
总之，低血糖是强化治疗常见的不良反应，不容忽视。本研究通过健康宣教、饮食指导、胰岛素合理应用等干预措施岁胰岛素强化治疗患者进行针对性、个性化的护理。干预组低血糖发生率较常规组明显减少，随访时血糖水平较对照组低，说明干预组血糖控制效果更佳。在今后的工作中，仍应把干预护理作为工作要点，有效的减少低血糖的发生，从而更好地进行血糖的控制。
参考文献
[1]程爱萍.胰岛素强化治疗中低血糖反应的原因及对策[J].临床护理杂志，2012，9（1：55-57.
[2]周萍，汪宗英.23例老年糖尿病胰岛素强化治疗中低血糖反应的护理体会[J].当代护士：专科版，2011，11：12-14.
[3]肖新华.第一时相胰岛素分泌与2型糖尿病治疗[J].武警医学，2005，16（4：290-292.
[4]李俊粉.糖尿病患者低血糖风险因素与护理干预[J].中外医学研究，2010（9：81-82.
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[7]高辉，常仁翠，李秋.运动强度对2型糖尿病老年病人胰岛素敏感性的影响[J].护理研究，2005，19（7A：1189-1190.
[8]樊建红，甘芳，段绪伟.老年糖尿病患者的心理护理[J].现代医药卫生，2004，10（16：1609-1610.