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摘要：通过对食管癌术后患者监护期间胃管非计划拔出的原因分析，提出了相应的预防措施，从而促进了患者全面快速康复，提高了护理质量。
关键词：食管癌； 非计划性胃管拔出； 原因分析； 预防
食管癌手术创伤大，术后病人常规入住监护室监护。食管癌术后留置胃管是食管癌手术患者的重要治疗措施，有效的胃肠减压，可减轻胃内气体液体潴留，防止胃过度膨胀，减轻吻合口的张力，预防吻合瘘的发生[1]；临床上常需留置胃管持续胃肠减压7天。置管期间容易发生胃管非计划性拔管。胃管非计划性拔管是指未达到拔管指征的病人自行将胃管拔出，或医务人员由于操作不当引起胃管脱出[2]，是术后重症监护病房的常见问题之一。非计划性胃管的拔除不但增加术后并发症的发生，危及患者安全，据统计病死率高达 40%～ 70%[3]，同时容易引发医疗纠纷而增加医护人员的心理压力及额外的工作量。2013年1月—2014年9月我科行食管癌根治术400余例，术后监护期间共有5例胃管非计划拔出发生，本文就该5 例术后监护期间胃管非计划性拔出的原因进行分析，现总结报道如下：
1.临床资料
2013年1月-2014年10月监护室发生5例食管癌根治术后留置胃管的非计划性拔出，其中男性4例，女性1例，年龄64岁—78岁 ，5例均为病人自行拔出。
2. 原因分析
2.1 患者因素
2.1.1置管后不适：食管癌术后由于禁食，患者常常感觉口咽部干燥不适；食管癌根治术术中我科常规经鼻腔留置胃管和十二指肠营养管各 1 根， 当患者麻醉清醒拔出气管插管后常常产生鼻腔及咽喉部异物感， 且胃管及十二指肠营养管对鼻腔黏膜及咽喉壁均有压迫、刺激作用，而使患者产生异物感、恶心、鼻咽疼痛等不适。患者常常难以忍受，自行拔出胃管。有文献报道，舒适改变是发生非计划性拔管的主要原因之一。
2.1.2 年龄原因 食管癌手术病人往往年龄大，患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高。易产生一过性认识混乱而发生拔管行为；老年病人由于对置管的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，对不适的敏感性高，因此，患者发生自我拔管的危险增加。
2.1.3切口疼痛：因食管手术切口长，术中牵拉面积大，术后常出现难以耐受的疼痛 ，导致患者烦躁不安而致非计划性拔管。
2.1.4 并发症：病人发生血气胸，使病人产生憋闷不适、呼吸费力，误认为是置管引起的不适而自行拔出胃管。
2.1.5 患者心理：患者往往会产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，加上经济上的顾虑，不能承受昂贵的医药费用而导致情绪偏激，产生自行拔管行为，还有患者因意志力薄弱，生活经验不足，对疼痛耐受力差，缺乏自我控制能力而发生自行拔管行为。
2.1.6 时间因素：睡眠时不慎拔除，个别老年患者术后由于机体创伤引起疼痛、心理刺激，在睡与醒的交替期易出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱，而发生不稳定行为，在睡梦中不慎将胃管拔除。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低肺泡通气不足、CO2储留、SaO2较清醒时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍[4]。
2.2 医护人员因素：
2.2.1 胃管固定不当：固定胃管的胶布粘性不够；病人面部的油渍、汗液、口腔分泌物未及时清理引起胶布失去粘性而固定不牢；病人在翻身、更换体位、更换床单时动作不当导致胃管被牵拉过度而导致滑脱。胃管固定欠佳：没有按要求粘贴固定胃管或固定欠妥贴，未及时发现或发现胶布松脱时未及时更换胶布固定；固定方法欠妥。
2.2.2健康宣教不到位：术前病区医护人员向患者及家属解释胃管的重要性时过于简单， 使患者和家属对胃管的重要性认识不足，心里重视程度不够；护士未能教会患者在改变体位时妥善保护胃管的方法。
2.2.3医疗护理操作中的疏忽：护士在进行吸痰或翻身更换体位搬动患者、等护理操作时，动作不当或用力过猛致使管道被牵拉过度而脱出；患者突然改变体位时负压引流器放置不当或因引流液太多而将胃管拽出。
2.2.4护士责任心不强 ，工作马虎，对病人的异常情况未予重视。
2.2.5工作人员人力资源不够，观察、巡视不到位。
2.2.6工作经验不足：对拔管风险评估不到位，未及时采取有效防范措施。
3预防
3.1 加强心理护理及术前术后宣教和沟通： 对于意识清楚的病人应加强宣教[5]。病人术后常规入监护室监护，麻醉清醒后反复向病人讲解持续胃肠减压的目的及重要性，置入胃管可能存在的不适，非计划拔除胃管的危害性及置入胃管期间的配合要点，使患者减轻，甚至消除恐惧、紧张心理，主动积极配合治疗。
3.2 妥善固定胃管：病人手术毕回监护室时即记录胃管置入长度，以后每班检查并记录胃管置入的长度；选用粘性好的胶布固定胃管；及时擦去病人面部的油渍、汗液、口鼻腔分泌物；每天更换固定胃管的胶布和寸带；检查胃管固定是否牢固，做好交接护理，及时重新粘贴松脱的胶布；改进固定胃管方法（先采用传统方法用普通胶布2 条 ，分别将胃管固定于一侧鼻翼旁和同侧面颊部。再另用一棉质长80cm，宽 1cm寸带，先由下向上打结，再由上向下打一结，从两侧鼻翼经耳廓上绕枕后于一侧耳后打活结固定，松紧以能伸入一指为宜）；病人活动时将胃肠减压器固定在病人衣服上或者胸带上，以免牵拉胃管。在给病人翻身、更换体位、更换床单时动作不宜过大，注意防止胃管被牵拉过度而导致滑脱；患者坐起活动时动作不宜过大，引流液及时倾倒避免引流液太多而将胃管拽出。
3.3 加强基础护理：对口腔干燥的病人，加强基础护理特别是口腔护理，经常湿润口腔黏膜以保持口腔的清洁舒适；及时清洁鼻腔，清除鼻腔分泌物，保持鼻腔通畅；对咽喉部疼痛不适的患者嘱其少说话，减少吞咽动作；必要时雾化吸入以减轻局部症状；在协助患者咳嗽排痰时，先妥善固定好胃管，在指导患者采取适合病情的有效咳嗽排痰方法排出痰液。
3.4 合理使用镇静、止痛药物： 因食管手术切口长，术中牵拉面积大，术后常出现难以耐受的疼痛，故术后常规带镇痛泵止痛，若病人仍感觉切口疼痛不适、烦躁不安，在协助病人充分、有效咳嗽咳痰后遵医嘱使用镇静止痛药物，以减轻病人的痛苦。
3. 5 及时有效的肢体约束： 因患者麻醉清醒，但仍然有麻醉药物残留，以致睡眠朦胧容易不自觉地将胃管拔出，故术后当天夜间休息时在征得病人同意后用约束带约束双手；护士应密切观察病人的病情及心理状态，充分评估置管病人的耐受性；对有拔管倾向的病人应加强宣教，并请家属进行探视，加强心理护理，防止非计划拔管的发生；对烦躁病人予以约束带约束双上肢 ， 并經常检查：如肢体约束的松紧度要适宜，约束带放置的位置不能离床头太近， 避免自行拔管， 不能轻易相信患者不会拔管的话而解除约束带；变换体位时应两人抓紧病人双手， 以防意外拔管。
3.6 加强护理人员责任心及护理安全方面的教育，经常检查，发现不安全因素及时解决，病人自觉不适时及时查找原因并处理。
食管癌术后监护期间胃管非计划性拔出不但增加术后并发症危及患者生命安全，还延长住院时间，增加医疗费用，又给医疗纠纷留下隐患，同时也增加医护人员的工作量。所以，术后应积极做好胃管置管患者的预防管理，才能有效降低患者非计划性拔管的发生，促进患者全面快速康复、提高护理质量。
参考文献：
[1]吴春妹.食管癌术后胃肠减压期间患者不舒适原因分析及护理对策[J]. 江西医药，2008年第43卷第1期：75-77
[2]朱红平.胃肠术后留置胃管患者非计划拔管的护理对策[J].心理卫生，2011.9.（9）：1264
[3]冯正义主编.内科护理学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：27-229
[4]范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报，2002，9（6）：34-36
[5] 钱淑清. ICU 病人非计划性拔管的原因分析和护理防范[J].护理研究，2005，19（3）：480-481
关键词：食管癌； 非计划性胃管拔出； 原因分析； 预防
食管癌手术创伤大，术后病人常规入住监护室监护。食管癌术后留置胃管是食管癌手术患者的重要治疗措施，有效的胃肠减压，可减轻胃内气体液体潴留，防止胃过度膨胀，减轻吻合口的张力，预防吻合瘘的发生[1]；临床上常需留置胃管持续胃肠减压7天。置管期间容易发生胃管非计划性拔管。胃管非计划性拔管是指未达到拔管指征的病人自行将胃管拔出，或医务人员由于操作不当引起胃管脱出[2]，是术后重症监护病房的常见问题之一。非计划性胃管的拔除不但增加术后并发症的发生，危及患者安全，据统计病死率高达 40%～ 70%[3]，同时容易引发医疗纠纷而增加医护人员的心理压力及额外的工作量。2013年1月—2014年9月我科行食管癌根治术400余例，术后监护期间共有5例胃管非计划拔出发生，本文就该5 例术后监护期间胃管非计划性拔出的原因进行分析，现总结报道如下：
1.临床资料
2013年1月-2014年10月监护室发生5例食管癌根治术后留置胃管的非计划性拔出，其中男性4例，女性1例，年龄64岁—78岁 ，5例均为病人自行拔出。
2. 原因分析
2.1 患者因素
2.1.1置管后不适：食管癌术后由于禁食，患者常常感觉口咽部干燥不适；食管癌根治术术中我科常规经鼻腔留置胃管和十二指肠营养管各 1 根， 当患者麻醉清醒拔出气管插管后常常产生鼻腔及咽喉部异物感， 且胃管及十二指肠营养管对鼻腔黏膜及咽喉壁均有压迫、刺激作用，而使患者产生异物感、恶心、鼻咽疼痛等不适。患者常常难以忍受，自行拔出胃管。有文献报道，舒适改变是发生非计划性拔管的主要原因之一。
2.1.2 年龄原因 食管癌手术病人往往年龄大，患者循环功能差，呼吸频率降低，大脑缺血缺氧，对异物刺激敏感性高。易产生一过性认识混乱而发生拔管行为；老年病人由于对置管的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，对不适的敏感性高，因此，患者发生自我拔管的危险增加。
2.1.3切口疼痛：因食管手术切口长，术中牵拉面积大，术后常出现难以耐受的疼痛 ，导致患者烦躁不安而致非计划性拔管。
2.1.4 并发症：病人发生血气胸，使病人产生憋闷不适、呼吸费力，误认为是置管引起的不适而自行拔出胃管。
2.1.5 患者心理：患者往往会产生紧张、烦躁、悲观、绝望等情绪，加上经济上的顾虑，不能承受昂贵的医药费用而导致情绪偏激，产生自行拔管行为，还有患者因意志力薄弱，生活经验不足，对疼痛耐受力差，缺乏自我控制能力而发生自行拔管行为。
2.1.6 时间因素：睡眠时不慎拔除，个别老年患者术后由于机体创伤引起疼痛、心理刺激，在睡与醒的交替期易出现恍惚状态，对异物刺激敏感性高，产生一过性认识混乱，而发生不稳定行为，在睡梦中不慎将胃管拔除。夜间迷走神经兴奋，心率、呼吸频率降低肺泡通气不足、CO2储留、SaO2较清醒时低，患者易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍[4]。
2.2 医护人员因素：
2.2.1 胃管固定不当：固定胃管的胶布粘性不够；病人面部的油渍、汗液、口腔分泌物未及时清理引起胶布失去粘性而固定不牢；病人在翻身、更换体位、更换床单时动作不当导致胃管被牵拉过度而导致滑脱。胃管固定欠佳：没有按要求粘贴固定胃管或固定欠妥贴，未及时发现或发现胶布松脱时未及时更换胶布固定；固定方法欠妥。
2.2.2健康宣教不到位：术前病区医护人员向患者及家属解释胃管的重要性时过于简单， 使患者和家属对胃管的重要性认识不足，心里重视程度不够；护士未能教会患者在改变体位时妥善保护胃管的方法。
2.2.3医疗护理操作中的疏忽：护士在进行吸痰或翻身更换体位搬动患者、等护理操作时，动作不当或用力过猛致使管道被牵拉过度而脱出；患者突然改变体位时负压引流器放置不当或因引流液太多而将胃管拽出。
2.2.4护士责任心不强 ，工作马虎，对病人的异常情况未予重视。
2.2.5工作人员人力资源不够，观察、巡视不到位。
2.2.6工作经验不足：对拔管风险评估不到位，未及时采取有效防范措施。
3预防
3.1 加强心理护理及术前术后宣教和沟通： 对于意识清楚的病人应加强宣教[5]。病人术后常规入监护室监护，麻醉清醒后反复向病人讲解持续胃肠减压的目的及重要性，置入胃管可能存在的不适，非计划拔除胃管的危害性及置入胃管期间的配合要点，使患者减轻，甚至消除恐惧、紧张心理，主动积极配合治疗。
3.2 妥善固定胃管：病人手术毕回监护室时即记录胃管置入长度，以后每班检查并记录胃管置入的长度；选用粘性好的胶布固定胃管；及时擦去病人面部的油渍、汗液、口鼻腔分泌物；每天更换固定胃管的胶布和寸带；检查胃管固定是否牢固，做好交接护理，及时重新粘贴松脱的胶布；改进固定胃管方法（先采用传统方法用普通胶布2 条 ，分别将胃管固定于一侧鼻翼旁和同侧面颊部。再另用一棉质长80cm，宽 1cm寸带，先由下向上打结，再由上向下打一结，从两侧鼻翼经耳廓上绕枕后于一侧耳后打活结固定，松紧以能伸入一指为宜）；病人活动时将胃肠减压器固定在病人衣服上或者胸带上，以免牵拉胃管。在给病人翻身、更换体位、更换床单时动作不宜过大，注意防止胃管被牵拉过度而导致滑脱；患者坐起活动时动作不宜过大，引流液及时倾倒避免引流液太多而将胃管拽出。
3.3 加强基础护理：对口腔干燥的病人，加强基础护理特别是口腔护理，经常湿润口腔黏膜以保持口腔的清洁舒适；及时清洁鼻腔，清除鼻腔分泌物，保持鼻腔通畅；对咽喉部疼痛不适的患者嘱其少说话，减少吞咽动作；必要时雾化吸入以减轻局部症状；在协助患者咳嗽排痰时，先妥善固定好胃管，在指导患者采取适合病情的有效咳嗽排痰方法排出痰液。
3.4 合理使用镇静、止痛药物： 因食管手术切口长，术中牵拉面积大，术后常出现难以耐受的疼痛，故术后常规带镇痛泵止痛，若病人仍感觉切口疼痛不适、烦躁不安，在协助病人充分、有效咳嗽咳痰后遵医嘱使用镇静止痛药物，以减轻病人的痛苦。
3. 5 及时有效的肢体约束： 因患者麻醉清醒，但仍然有麻醉药物残留，以致睡眠朦胧容易不自觉地将胃管拔出，故术后当天夜间休息时在征得病人同意后用约束带约束双手；护士应密切观察病人的病情及心理状态，充分评估置管病人的耐受性；对有拔管倾向的病人应加强宣教，并请家属进行探视，加强心理护理，防止非计划拔管的发生；对烦躁病人予以约束带约束双上肢 ， 并經常检查：如肢体约束的松紧度要适宜，约束带放置的位置不能离床头太近， 避免自行拔管， 不能轻易相信患者不会拔管的话而解除约束带；变换体位时应两人抓紧病人双手， 以防意外拔管。
3.6 加强护理人员责任心及护理安全方面的教育，经常检查，发现不安全因素及时解决，病人自觉不适时及时查找原因并处理。
食管癌术后监护期间胃管非计划性拔出不但增加术后并发症危及患者生命安全，还延长住院时间，增加医疗费用，又给医疗纠纷留下隐患，同时也增加医护人员的工作量。所以，术后应积极做好胃管置管患者的预防管理，才能有效降低患者非计划性拔管的发生，促进患者全面快速康复、提高护理质量。
参考文献：
[1]吴春妹.食管癌术后胃肠减压期间患者不舒适原因分析及护理对策[J]. 江西医药，2008年第43卷第1期：75-77
[2]朱红平.胃肠术后留置胃管患者非计划拔管的护理对策[J].心理卫生，2011.9.（9）：1264
[3]冯正义主编.内科护理学[M].上海：上海科学技术出版社，2001：27-229
[4]范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J].南方护理学报，2002，9（6）：34-36
[5] 钱淑清. ICU 病人非计划性拔管的原因分析和护理防范[J].护理研究，2005，19（3）：480-481