论文部分内容阅读
【摘要】目的观察烟酰胺联合维钙治疗血液透析患者高磷血症的疗效。方法选择我透析中心维持性血液透析（aintenance hemodialysis，H有高磷血症（血磷>1.78mmolL的患者共78人，其中男性38例，女性40例；平均年龄（48.36±15.88岁，平均透析时间（30.8±19.94月，每周透析2-3次，每次透析4-4.5小时。将所有符合入选标准的患者随机分为三组：①A组：25例，单纯口服维钙；②B组：28例，联合口服烟酰胺和维钙；③C组：25例，单纯口服烟酰胺。均进行常规血液透析，观察期3个月，分别观察各组试验开始前、试验后4周、8周、12周的血钙、血磷、甲状旁腺激素（iPTH并计算钙磷乘积，记录不良反应，进行统计学分析。结果A组血磷水平没有下降，3个不同时间点的组间比较差异无统计学差异性（P>0.05；各时间点血钙水平升高与其他两组比较，差异具有统计学意义（P<0.05。血iPTH水平从治疗后60d开始逐渐下降，与治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.01。B组血钙水平无明显改变，但血磷水平及钙磷乘积逐渐下降，在3个不同时间点的组间比较具有统计学差异性（P<0.01。血iPTH水平从治疗后无明显变化。C组血磷水平及钙磷乘积逐渐下降，但血钙水平逐渐下降，与治疗前比较，差异具有统计学意义（P<0.05；各时间点血钙磷乘积与其他两组比较差异无统计学意义（P>0.05。结论常规剂量的维钙没有降磷效果，单用烟酰胺有降磷效果但稳定性差，而烟酰胺联合维钙更能有效地控制血液透析患者的高磷血症。
【关键词】H；高磷血症；碳酸钙；烟酰胺
高磷血症是终末期肾病（ESR患者的常见并发症，而高磷血症在H患者继发性甲状旁腺功能亢进、异位钙化及严重心血管并发症的发生中起关键性作用[1]，Goodman研究发现年轻ESR患者冠脉钙化的发生要比正常人群早10年，在这种人群血管钙化的进展与血磷水平、钙磷乘积和每日钙的摄取呈正相关[2]。要减少肾性骨病、骨外钙化和心血管疾病的发生，按照KOQI指南应维持ESR患者血清钙8.4-9.5mgdl，血清磷3.5-5.5mgdl，钙磷乘积<55mg2dl2，iPTH150-300pgml，因而有效控制慢性肾脏疾病高磷血症是预防继发性甲状旁腺功能亢进和降低心血管病并发症发生率的关键[3]。血液透析患者控制高磷血症的方法包括限制蛋白饮食摄入、采用高通量透析器等，但效果有限，近10-15年多数患者需使用磷结合药物减少肠道磷吸收以减轻高磷血症。含铝的磷结合药物和含钙的磷结合药物虽然可有效降低患者血磷，但前者具有神经和骨骼毒性，而后者容易导致高钙血症，因而临床应用受到限制。高血磷的存在阻止活性维生素的使用致使不能有效控制继发性甲旁亢。因此我们希望以高血磷为切入点，寻找有效控制高血磷，而不增加血钙和iPTH的方法。烟酰胺作为一种调制药物，可减少肠道磷的吸收，碳酸钙和活性维生素，又增加了钙的吸收和摄入，与此同时又促进了磷的排出，从而起到降低血磷的作用，联合口服烟酰胺和维钙是否可减轻血液透析患者高磷血症，作者对此进行了观察，其结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
1.1.1研究对象2011——2012年在本院维持性血液透析患者78例，其中男38例，女40例，年龄21-65（48.26±12.17岁，透析时间1年以上。原发病为：慢性肾小球肾炎45例，糖尿病肾病20例，高血压肾病6例，梗阻性肾病4例，慢性间质性肾炎3例。所有研究对象均符合血磷>1.78mmolL，血全段甲状旁腺激素（iPTH<600pgmL，均未使用活性维生素。
1.1.2入选标准入选对象符合以下条件：①终末期肾脏疾病（GFR<5mlminH患者；②高磷血癥（透析前血磷>1.78mmolL；③近2周内未使用过钙剂和活性维生素及其他降磷药物。
1.1.3排除标准①严重的继发性甲旁亢（iPTH>1000pgm1；②严重的肝脏疾病；③高钙血症（血钙>2.6mmolL；④近期有重大手术、创伤及急性心脑血管事件；⑤两周内使用钙剂和活性维生素。
1.2研究方法全部病例采用单盲、有对照的完全随机化方法，将计算机产生的随机号码装入信封，随机分为三组：①A组：25例，单纯口服维钙；②B组：28例，联合口服烟酰胺和维钙；③C组：25例，单纯口服烟酰胺。所有患者均进行常规血液透析，每次透析时间4-4.5h，每周透析2-3次，血流量为180-250mLmin，透析液流量500mImin，透析液钙离子浓度为1.50mmolL。治疗期间采用常规蛋白饮食（1.0-1.39kg体重，同时进行对症治疗，包括控制感染、降压、利尿、抗凝、纠正贫血等。
1.3观察指标及检测方法所有患者人选前常规检测血钙、血磷、iPTH和碱性磷酸酶，观察期3个月，分别观察各组试验开始前、试验后4W、8W、12W的血钙、血磷、iPTH并计算钙磷乘积，以及试验8周时血钙、血磷、钙磷乘积，记录不良反应，血钙、血磷采用常规临床实验检测方法进行检测。血清iPTH采用免疫化学发光法进行检测。
1.4统计学处理计量资料用χ±s表示，组间比较采用方差分析和q检验，治疗前后比较采用￡检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。用SPSS13.0软件进行统计分析。
2结果
2.1病人基本情况选择符合入选标准的78例H患者，其中男38例，女40例，年龄21-65（48.26±12.17岁，透析时间1年以上。原发病为：慢性肾小球肾炎45例，糖尿病肾病20例，高血压肾病6例，梗阻性肾病4例，慢性间质性肾炎3例。平均年龄（48.6±15.88岁，平均透析时间（30.8±19.94月，每周透析3次，每次透析4-4.5小时。3组患者年龄、血液透析时间、促红索的用量、血钙、血磷、钙磷乘积以及iPTh均无差异（P>0.05（详见表1：A组试验前有2例低钙血症（Ca<2.12mmolL，B组有3例，C组有5例：各组均无高钙血症（Ca>2.54mmolL。 2.4A组试验前和12周相比，血Ca，iPTH明显升高（P>0.05；B组Ca，P，Ca×P明显降低（P>0.05，iPTH无明显变化（215.38±194.57pgmlvs366.72±235.64Pgml（P<0.05；C组血Ca继续降低，iPTH明显降低（P>0.05，P（1.75±0.23mmolLvs1.63±0.19mmolL和Ca×P（54.23±10.24mg2dl2vs39.42±11.23mg2dl2均明显降低（P<0.05，见表4。多数H患者需要口服磷结合剂来限制饮食中磷的吸收，使用含镁制酸剂易发生高镁血症和反复腹泻，含铝磷结合剂可导致骨骼肌和中枢神经毒性，因而临床多使用钙盐来结合小肠中的磷酸盐，以降低血磷浓度。虽然钙盐治疗可使大部分患者血磷得到控制，但部分患者可出现高钙血症，导致异位钙化。因此，对于长期维持血液透析患者有必要使用非铝、非钙结合药以控制患者高磷血症。最近国外有报道烟酰胺可降低维持性血液透析患者血磷[4]，烟酰胺为水溶性维生素。本品口服易于吸收，可广泛分布于体内，过量部分迅速以代谢产物或原形从尿排出。本品为辅酶Ⅰ和辅酶Ⅱ的组成部分，在生物氧化呼吸链中起着递氢的作用，可促进生物氧化过程和组织新陈代谢，对维持正常组织（特别是皮肤、消化道和神经系统的完整性具有重要作用[5]。此外，尚有防治心脏传导阻滞、提高窦房结功能及抗快速型实验性心律失常作用，能显著地改善由维拉帕米所引起的心率减慢和房室传导阻滞。另外烟酰胺为烟酸代谢产物，可刺激烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NA合成，抑制NA分解，从而增加NANAH比值，而NA为钠依赖性磷转运的细胞内调节子[5]，可促进肾脏近端小管上皮细胞磷排泄，抑制肠道和肾小管上皮细胞磷的吸收，因而具有降低血磷作用。同时服用碳酸钙和活性维生素，又增加了钙的吸收和摄入，与此同时又促进了磷的排出，从而起到降低血磷的作用。本研究显示，烟酰胺可明显降低血液透析患者血磷，且在用药1月后血磷即明显下降，与国外报道相似[6]。虽然烟酰胺可有效降低患者血磷，但对血钙水平无明显影响。所以适当补充维钙既能维持血钙水平又能降低钙磷乘积，由于血钙磷乘积升高是血液透析患者血管钙化的重要危险因素，本研究观察到患者烟酰胺治疗后血钙磷乘积改变无明显差异（P>0.05，但合并合并维钙有逐渐下降趋势，表明烟酰胺合并维钙可能具有减少患者血管硬化作用。慢性肾功能衰竭时高磷血症以及低钙血症是刺激PTH分泌的重要因素，高磷可直接刺激PTH分泌和甲状旁腺细胞增生。血液透析患者限制饮食磷的摄入以及采用药物控制患者的高磷血症可有效降低血PTH[7]。本观察烟酰胺联合维钙治疗可显著降低患者血PTH水平，与文献报道一致[4]。烟酰胺治疗后血磷和血PTH下降存在明显时间差异，血磷在用药15d后即开始下降，而血PTH在用药30d后才开始下降，提示烟酰胺无直接降低血PTH作用，血PTH降低为血磷降低后的继发效应。为防止PTH继发效应适当补充维钙可以使PTH维持在150-300Pgml之间。综上所述，烟酰胺合并维钙可有效降低血液透析患者的血磷和钙磷乘积水平，使对患者血钙和PTH维持在正常区间之内，可降低患者在透析过程中发生低血压和肌肉痉挛等并发症，可试用于血液透析患者高磷血症的治疗，但对其安全性及其长期疗效有待进一步观察。
参考文献
[1]Block GA，Hulbert-Shearon e.Levin NW Association of serum phosphorus and calcium-phosphate product with mortality risk in chronic hem dialysis patients：A national study[J].1998.
[2]Gooldman WG，Goldin J.Kuizon B Coronary artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis[J].2003.
[3]吴秀清.范立明维持性血液透析患者高磷血症的护理体会[J].长春中医药大学学报，2008，24（3.
[4]Cozzolino ，Brancaccio. Optimising the treatment of byperphosphatemia and vascular calcification in chronic kidney disease[J].2007（3.
[5]Kemposin SA，Colon-Otero G.Ou SY Possible role of nicotinamide adeninedinucleotide as an intracellular regulator of renal transport of phosphate in the rat[J].1981.
[6]郝亞娥.王彩红维持性血液透析患者并发高磷低钙血症的护理[J].内蒙古中医药，2010，29（8.
[7]刘新荣.血液透析及血液透析滤过对维持性透析患者血磷清除的疗效[J].牡丹江医学院学报，2008，29（2.
[8]郭新同.低钙透析液对维持性血液透析患者钙磷代谢及甲状旁腺素的影响[J].医学信息（上旬刊，2010，（12.
【关键词】H；高磷血症；碳酸钙；烟酰胺
高磷血症是终末期肾病（ESR患者的常见并发症，而高磷血症在H患者继发性甲状旁腺功能亢进、异位钙化及严重心血管并发症的发生中起关键性作用[1]，Goodman研究发现年轻ESR患者冠脉钙化的发生要比正常人群早10年，在这种人群血管钙化的进展与血磷水平、钙磷乘积和每日钙的摄取呈正相关[2]。要减少肾性骨病、骨外钙化和心血管疾病的发生，按照KOQI指南应维持ESR患者血清钙8.4-9.5mgdl，血清磷3.5-5.5mgdl，钙磷乘积<55mg2dl2，iPTH150-300pgml，因而有效控制慢性肾脏疾病高磷血症是预防继发性甲状旁腺功能亢进和降低心血管病并发症发生率的关键[3]。血液透析患者控制高磷血症的方法包括限制蛋白饮食摄入、采用高通量透析器等，但效果有限，近10-15年多数患者需使用磷结合药物减少肠道磷吸收以减轻高磷血症。含铝的磷结合药物和含钙的磷结合药物虽然可有效降低患者血磷，但前者具有神经和骨骼毒性，而后者容易导致高钙血症，因而临床应用受到限制。高血磷的存在阻止活性维生素的使用致使不能有效控制继发性甲旁亢。因此我们希望以高血磷为切入点，寻找有效控制高血磷，而不增加血钙和iPTH的方法。烟酰胺作为一种调制药物，可减少肠道磷的吸收，碳酸钙和活性维生素，又增加了钙的吸收和摄入，与此同时又促进了磷的排出，从而起到降低血磷的作用，联合口服烟酰胺和维钙是否可减轻血液透析患者高磷血症，作者对此进行了观察，其结果报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
1.1.1研究对象2011——2012年在本院维持性血液透析患者78例，其中男38例，女40例，年龄21-65（48.26±12.17岁，透析时间1年以上。原发病为：慢性肾小球肾炎45例，糖尿病肾病20例，高血压肾病6例，梗阻性肾病4例，慢性间质性肾炎3例。所有研究对象均符合血磷>1.78mmolL，血全段甲状旁腺激素（iPTH<600pgmL，均未使用活性维生素。
1.1.2入选标准入选对象符合以下条件：①终末期肾脏疾病（GFR<5mlminH患者；②高磷血癥（透析前血磷>1.78mmolL；③近2周内未使用过钙剂和活性维生素及其他降磷药物。
1.1.3排除标准①严重的继发性甲旁亢（iPTH>1000pgm1；②严重的肝脏疾病；③高钙血症（血钙>2.6mmolL；④近期有重大手术、创伤及急性心脑血管事件；⑤两周内使用钙剂和活性维生素。
1.2研究方法全部病例采用单盲、有对照的完全随机化方法，将计算机产生的随机号码装入信封，随机分为三组：①A组：25例，单纯口服维钙；②B组：28例，联合口服烟酰胺和维钙；③C组：25例，单纯口服烟酰胺。所有患者均进行常规血液透析，每次透析时间4-4.5h，每周透析2-3次，血流量为180-250mLmin，透析液流量500mImin，透析液钙离子浓度为1.50mmolL。治疗期间采用常规蛋白饮食（1.0-1.39kg体重，同时进行对症治疗，包括控制感染、降压、利尿、抗凝、纠正贫血等。
1.3观察指标及检测方法所有患者人选前常规检测血钙、血磷、iPTH和碱性磷酸酶，观察期3个月，分别观察各组试验开始前、试验后4W、8W、12W的血钙、血磷、iPTH并计算钙磷乘积，以及试验8周时血钙、血磷、钙磷乘积，记录不良反应，血钙、血磷采用常规临床实验检测方法进行检测。血清iPTH采用免疫化学发光法进行检测。
1.4统计学处理计量资料用χ±s表示，组间比较采用方差分析和q检验，治疗前后比较采用￡检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。用SPSS13.0软件进行统计分析。
2结果
2.1病人基本情况选择符合入选标准的78例H患者，其中男38例，女40例，年龄21-65（48.26±12.17岁，透析时间1年以上。原发病为：慢性肾小球肾炎45例，糖尿病肾病20例，高血压肾病6例，梗阻性肾病4例，慢性间质性肾炎3例。平均年龄（48.6±15.88岁，平均透析时间（30.8±19.94月，每周透析3次，每次透析4-4.5小时。3组患者年龄、血液透析时间、促红索的用量、血钙、血磷、钙磷乘积以及iPTh均无差异（P>0.05（详见表1：A组试验前有2例低钙血症（Ca<2.12mmolL，B组有3例，C组有5例：各组均无高钙血症（Ca>2.54mmolL。 2.4A组试验前和12周相比，血Ca，iPTH明显升高（P>0.05；B组Ca，P，Ca×P明显降低（P>0.05，iPTH无明显变化（215.38±194.57pgmlvs366.72±235.64Pgml（P<0.05；C组血Ca继续降低，iPTH明显降低（P>0.05，P（1.75±0.23mmolLvs1.63±0.19mmolL和Ca×P（54.23±10.24mg2dl2vs39.42±11.23mg2dl2均明显降低（P<0.05，见表4。多数H患者需要口服磷结合剂来限制饮食中磷的吸收，使用含镁制酸剂易发生高镁血症和反复腹泻，含铝磷结合剂可导致骨骼肌和中枢神经毒性，因而临床多使用钙盐来结合小肠中的磷酸盐，以降低血磷浓度。虽然钙盐治疗可使大部分患者血磷得到控制，但部分患者可出现高钙血症，导致异位钙化。因此，对于长期维持血液透析患者有必要使用非铝、非钙结合药以控制患者高磷血症。最近国外有报道烟酰胺可降低维持性血液透析患者血磷[4]，烟酰胺为水溶性维生素。本品口服易于吸收，可广泛分布于体内，过量部分迅速以代谢产物或原形从尿排出。本品为辅酶Ⅰ和辅酶Ⅱ的组成部分，在生物氧化呼吸链中起着递氢的作用，可促进生物氧化过程和组织新陈代谢，对维持正常组织（特别是皮肤、消化道和神经系统的完整性具有重要作用[5]。此外，尚有防治心脏传导阻滞、提高窦房结功能及抗快速型实验性心律失常作用，能显著地改善由维拉帕米所引起的心率减慢和房室传导阻滞。另外烟酰胺为烟酸代谢产物，可刺激烟酰胺腺嘌呤二核苷酸（NA合成，抑制NA分解，从而增加NANAH比值，而NA为钠依赖性磷转运的细胞内调节子[5]，可促进肾脏近端小管上皮细胞磷排泄，抑制肠道和肾小管上皮细胞磷的吸收，因而具有降低血磷作用。同时服用碳酸钙和活性维生素，又增加了钙的吸收和摄入，与此同时又促进了磷的排出，从而起到降低血磷的作用。本研究显示，烟酰胺可明显降低血液透析患者血磷，且在用药1月后血磷即明显下降，与国外报道相似[6]。虽然烟酰胺可有效降低患者血磷，但对血钙水平无明显影响。所以适当补充维钙既能维持血钙水平又能降低钙磷乘积，由于血钙磷乘积升高是血液透析患者血管钙化的重要危险因素，本研究观察到患者烟酰胺治疗后血钙磷乘积改变无明显差异（P>0.05，但合并合并维钙有逐渐下降趋势，表明烟酰胺合并维钙可能具有减少患者血管硬化作用。慢性肾功能衰竭时高磷血症以及低钙血症是刺激PTH分泌的重要因素，高磷可直接刺激PTH分泌和甲状旁腺细胞增生。血液透析患者限制饮食磷的摄入以及采用药物控制患者的高磷血症可有效降低血PTH[7]。本观察烟酰胺联合维钙治疗可显著降低患者血PTH水平，与文献报道一致[4]。烟酰胺治疗后血磷和血PTH下降存在明显时间差异，血磷在用药15d后即开始下降，而血PTH在用药30d后才开始下降，提示烟酰胺无直接降低血PTH作用，血PTH降低为血磷降低后的继发效应。为防止PTH继发效应适当补充维钙可以使PTH维持在150-300Pgml之间。综上所述，烟酰胺合并维钙可有效降低血液透析患者的血磷和钙磷乘积水平，使对患者血钙和PTH维持在正常区间之内，可降低患者在透析过程中发生低血压和肌肉痉挛等并发症，可试用于血液透析患者高磷血症的治疗，但对其安全性及其长期疗效有待进一步观察。
参考文献
[1]Block GA，Hulbert-Shearon e.Levin NW Association of serum phosphorus and calcium-phosphate product with mortality risk in chronic hem dialysis patients：A national study[J].1998.
[2]Gooldman WG，Goldin J.Kuizon B Coronary artery calcification in young adults with end-stage renal disease who are undergoing dialysis[J].2003.
[3]吴秀清.范立明维持性血液透析患者高磷血症的护理体会[J].长春中医药大学学报，2008，24（3.
[4]Cozzolino ，Brancaccio. Optimising the treatment of byperphosphatemia and vascular calcification in chronic kidney disease[J].2007（3.
[5]Kemposin SA，Colon-Otero G.Ou SY Possible role of nicotinamide adeninedinucleotide as an intracellular regulator of renal transport of phosphate in the rat[J].1981.
[6]郝亞娥.王彩红维持性血液透析患者并发高磷低钙血症的护理[J].内蒙古中医药，2010，29（8.
[7]刘新荣.血液透析及血液透析滤过对维持性透析患者血磷清除的疗效[J].牡丹江医学院学报，2008，29（2.
[8]郭新同.低钙透析液对维持性血液透析患者钙磷代谢及甲状旁腺素的影响[J].医学信息（上旬刊，2010，（12.