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摘要：目的：探讨以肠梗阻为主要表现的老年性急性阑尾炎的临床诊断和手术体会。
方法：对近几年来26例以肠梗阻为主要表现的老年性急性阑尾炎的病例资料进行回顾性分析和讨论。 结果：术前明确诊断21例，疑似诊断5例；化脓性16例，坏疽性6例，阑尾周围脓肿4例；均手术顺利，安全度过围手术期。结论：对以肠梗阻为主要表现的老年性急性阑尾炎患者，要掌握疾病的特点和演变规律，早期明确诊断，把握好手术时机，选择合理的手术方式，多能收到理想的治疗效果。
关键词：老年性；急性阑尾炎；肠梗阻；诊治；体会
急性阑尾炎是外科常见病、多发病之一，大部分病例体征和症状比较典型，常能早期诊断、早期手术，大多能收到良好的效果。但老年人由于生理和病理的特殊性，神经系统及消化系统应激性和功能减退、感觉迟钝，导致许多急性阑尾炎的临床症状和体征并不是很典型，不是以转移性右下腹痛为特点，较多患者表现为以肠梗阻为主要症状体征的非典型病例。我院自2010年1月～2014年6月间收治并手术治疗了26例以肠梗阻为主要表現的老年性急性阑尾炎患者，现将病历资料分析和讨论，并报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组中26例均为我院外科收治并手术治疗的以肠梗阻为主要表现的老年性急性阑尾炎患者，其中男15例，女11例；年龄61～82y，平均69.4y；病程15.5～62h，平均28.6h；手术时间42～114min，平均61.3min；住院6～13d，平均住院8.7d。
1.2 临床资料 所有患者均有不同程度的恶心呕吐、腹胀、腹痛和肛门停止排便排气史等肠梗阻症状，其中完全梗阻症状7例，不完全梗阻症状19例。体温升高22例；腹部不同程度膨隆，腹膜刺激征12例，右下腹压痛显著者13例，右下腹包块3例，肠鸣音减弱19例；外周血象增高24例，立位腹部平片和透视均提示肠管不同程度扩张积气，有气液平5例；B超提示阑尾低回声形态改变、周围渗出14例，阑尾周围脓肿4例。无呕血便血，无进行性消瘦，无腹水等病例。合并有高血压、冠心病、慢支肺气肿、糖尿病、前列腺增生症等慢性疾病11例。
1.3 治疗方法 入院后积极抗感染、抗休克治疗，尽快完善各项术前准备。根据患者的病情和具体情况，选用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。进腹后先探查阑尾及其毗邻组织器官的情况，特别注意阑尾及回盲部病变性质；吸尽渗出液，清除脓性分泌物，钝性+锐性解剖分离阑尾及回盲部周围的粘连，根据阑尾根部情况，行顺行或逆行阑尾切除术的方法，可行一期阑尾切除、阑尾根部“8”字型缝合包埋、粘膜下切除、单纯肠系膜覆盖等术式。
2结果
本组中术前明确诊断21例，疑似诊断5例，均经手术确诊，其中化脓性阑尾炎16例，坏疽性阑尾炎6例，阑尾周围脓肿4例；术后病理诊断均为阑尾炎，无恶性肿瘤病例。均手术顺利，安全度过围手术期；行一期阑尾切除术18例，阑尾根部“8”字型缝合包埋4例，粘膜下切除3例，单纯肠系膜覆盖1例。无术中副损伤，无腹腔内出血、残余感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、肠瘘等严重并发症；术后有2例切口脂肪液化，1例切口感染，无切口裂口、近期肠梗阻等并发症。
3讨论
3.1 疾病特点 急性阑尾炎是外科常见病，也是最常见急腹症。随着社会经济的快速发展和人们的生活水平的不断提高，国民的寿命明显延长，社会老年人口逐渐增多，老年性急性阑尾炎的发病率有逐年增高的趋势。老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退，对于疼痛主诉不是很强烈，体征不典型，临床症状轻而病理改变却很重，容易延误诊断和治疗【1】。老年人的胃肠道运动、消化和神经功能 处于衰退的状态，应激能力减低，部分患者不是典型的转移性右下腹痛，而是以肠梗阻为主要表现，而是出现胃肠道功能紊乱、恶心呕吐、腹胀腹痛、甚至肛门停止排便排气等不同程度的胃肠道症状，腹痛多为全腹痛或者不定位的疼痛；可伴有全身不适、发热，外周血象增高等。加上老年患者合并的慢性疾病较多，病史叙述不清，容易掩盖病情导致误诊。
3.2 诊断技巧 该类患者是阑尾炎症波及腹腔，刺激造成麻痹性肠梗阻或炎性肠梗阻，无绞榨性肠梗阻的典型表现【2】。腹痛一般是成持续性和逐渐加重，非肠梗阻的阵发性；发热一般在病程的早期即可出现，而非肠梗阻的晚期出现发热；腹痛腹胀、呕吐和腹部压痛及肠腔积气扩张，一般是中等程度以下，并非肠梗阻那么剧烈和显著；全腹部可有压痛，但是易右下腹部为显，且比较固定；肠鸣音一般减弱，气过水声较少。X线出现气液平的可能较低，一般为右下腹散在气液平，大多为不全性梗阻。B超提示阑尾呈低回声的管状结构影，按压时形态无改变且比较僵硬，阑尾周围可有渗液，部分可有阑尾周围脓肿的征象。CT检查提示阑尾壁厚增粗，内有结石；周围间隙有渗液和游离气体，周围脂肪组织内条索状影，炎性肿块或是阑尾脓肿等，还能准确的鉴别阑尾脓肿、回盲部肿瘤和炎性包块。
3.3 手术体会 术前合理评估，提防老年人心脑血管、糖尿病等合并症，注意排除回盲部恶性肿瘤；要及时与患者及家属沟通，积极做好各项术前准备【3】。估计阑尾炎症较严重者应采用右下腹直肌右旁或经腹直肌切口，以便扩大切口、利于操作。手术应力求简单快捷、安全有效，术中根据患者的体质和耐受力、阑尾及周围组织的具体状况、医院的设备条件和人员技术水平等，综合决定手术方式；粘连严重或包裹者，应在直视下仔细分离，不可粗暴，以免损伤肠管和输尿管。灵活采用顺切、逆切和浆肌层下切除等方法，力争阑尾一期切除；对于阑尾根部穿孔或回盲部炎症较显著时，阑尾切除和残端包埋常较困难，不宜强迫包埋，可行8字缝合或单纯根部结扎后尽量用周围大网膜等组织覆盖，减张打结，以免造成更大的副损伤；后腹膜等异位烂尾时，切忌强行分离，可采取逆行切除或浆肌层下剥除的方法切除阑尾。尽量清除腹内坏死组织和渗液，适当冲洗和按需放置引流，注意切口的保护，减少切口感染的几率。术后加强抗感染治疗，早期下床，减少肠粘连和腹腔脓肿等并发症的发生。
综上所述，对以肠梗阻为主要表现的老年性急性阑尾炎患者，要掌握疾病的特点和演变规律，注重病史采集，充分利用辅助检查手段，早期明确诊断，把握好手术时机，选择合理的手术方式，精心操作，加强抗感染和支持治疗，多能收到理想的治疗效果。
对于老年性急性上消化道穿孔患者，要掌握疾病特点和规律，早期明确诊断，把握好手术时机，选择合理的手术方式，常会收到理想的治疗效果。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学（第7版）〔M〕，北京，人民卫生出版社，2010：467-474.
[2]安斐.18例以肠梗阻为表现的老年人急性阑尾炎诊治体会[J].医学信息，2011，9（中旬）：4578.
[3]汪启斌，等.以肠梗阻症状为首发表现的阑尾炎临床研究[J].山西医药杂志，2011，40（7）：688-690.
特别注明 联系人：夏万峰 单位：江苏省海安县农场医院
方法：对近几年来26例以肠梗阻为主要表现的老年性急性阑尾炎的病例资料进行回顾性分析和讨论。 结果：术前明确诊断21例，疑似诊断5例；化脓性16例，坏疽性6例，阑尾周围脓肿4例；均手术顺利，安全度过围手术期。结论：对以肠梗阻为主要表现的老年性急性阑尾炎患者，要掌握疾病的特点和演变规律，早期明确诊断，把握好手术时机，选择合理的手术方式，多能收到理想的治疗效果。
关键词：老年性；急性阑尾炎；肠梗阻；诊治；体会
急性阑尾炎是外科常见病、多发病之一，大部分病例体征和症状比较典型，常能早期诊断、早期手术，大多能收到良好的效果。但老年人由于生理和病理的特殊性，神经系统及消化系统应激性和功能减退、感觉迟钝，导致许多急性阑尾炎的临床症状和体征并不是很典型，不是以转移性右下腹痛为特点，较多患者表现为以肠梗阻为主要症状体征的非典型病例。我院自2010年1月～2014年6月间收治并手术治疗了26例以肠梗阻为主要表現的老年性急性阑尾炎患者，现将病历资料分析和讨论，并报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组中26例均为我院外科收治并手术治疗的以肠梗阻为主要表现的老年性急性阑尾炎患者，其中男15例，女11例；年龄61～82y，平均69.4y；病程15.5～62h，平均28.6h；手术时间42～114min，平均61.3min；住院6～13d，平均住院8.7d。
1.2 临床资料 所有患者均有不同程度的恶心呕吐、腹胀、腹痛和肛门停止排便排气史等肠梗阻症状，其中完全梗阻症状7例，不完全梗阻症状19例。体温升高22例；腹部不同程度膨隆，腹膜刺激征12例，右下腹压痛显著者13例，右下腹包块3例，肠鸣音减弱19例；外周血象增高24例，立位腹部平片和透视均提示肠管不同程度扩张积气，有气液平5例；B超提示阑尾低回声形态改变、周围渗出14例，阑尾周围脓肿4例。无呕血便血，无进行性消瘦，无腹水等病例。合并有高血压、冠心病、慢支肺气肿、糖尿病、前列腺增生症等慢性疾病11例。
1.3 治疗方法 入院后积极抗感染、抗休克治疗，尽快完善各项术前准备。根据患者的病情和具体情况，选用连续硬膜外麻醉或气管插管全身麻醉。进腹后先探查阑尾及其毗邻组织器官的情况，特别注意阑尾及回盲部病变性质；吸尽渗出液，清除脓性分泌物，钝性+锐性解剖分离阑尾及回盲部周围的粘连，根据阑尾根部情况，行顺行或逆行阑尾切除术的方法，可行一期阑尾切除、阑尾根部“8”字型缝合包埋、粘膜下切除、单纯肠系膜覆盖等术式。
2结果
本组中术前明确诊断21例，疑似诊断5例，均经手术确诊，其中化脓性阑尾炎16例，坏疽性阑尾炎6例，阑尾周围脓肿4例；术后病理诊断均为阑尾炎，无恶性肿瘤病例。均手术顺利，安全度过围手术期；行一期阑尾切除术18例，阑尾根部“8”字型缝合包埋4例，粘膜下切除3例，单纯肠系膜覆盖1例。无术中副损伤，无腹腔内出血、残余感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎、肠瘘等严重并发症；术后有2例切口脂肪液化，1例切口感染，无切口裂口、近期肠梗阻等并发症。
3讨论
3.1 疾病特点 急性阑尾炎是外科常见病，也是最常见急腹症。随着社会经济的快速发展和人们的生活水平的不断提高，国民的寿命明显延长，社会老年人口逐渐增多，老年性急性阑尾炎的发病率有逐年增高的趋势。老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御机能减退，对于疼痛主诉不是很强烈，体征不典型，临床症状轻而病理改变却很重，容易延误诊断和治疗【1】。老年人的胃肠道运动、消化和神经功能 处于衰退的状态，应激能力减低，部分患者不是典型的转移性右下腹痛，而是以肠梗阻为主要表现，而是出现胃肠道功能紊乱、恶心呕吐、腹胀腹痛、甚至肛门停止排便排气等不同程度的胃肠道症状，腹痛多为全腹痛或者不定位的疼痛；可伴有全身不适、发热，外周血象增高等。加上老年患者合并的慢性疾病较多，病史叙述不清，容易掩盖病情导致误诊。
3.2 诊断技巧 该类患者是阑尾炎症波及腹腔，刺激造成麻痹性肠梗阻或炎性肠梗阻，无绞榨性肠梗阻的典型表现【2】。腹痛一般是成持续性和逐渐加重，非肠梗阻的阵发性；发热一般在病程的早期即可出现，而非肠梗阻的晚期出现发热；腹痛腹胀、呕吐和腹部压痛及肠腔积气扩张，一般是中等程度以下，并非肠梗阻那么剧烈和显著；全腹部可有压痛，但是易右下腹部为显，且比较固定；肠鸣音一般减弱，气过水声较少。X线出现气液平的可能较低，一般为右下腹散在气液平，大多为不全性梗阻。B超提示阑尾呈低回声的管状结构影，按压时形态无改变且比较僵硬，阑尾周围可有渗液，部分可有阑尾周围脓肿的征象。CT检查提示阑尾壁厚增粗，内有结石；周围间隙有渗液和游离气体，周围脂肪组织内条索状影，炎性肿块或是阑尾脓肿等，还能准确的鉴别阑尾脓肿、回盲部肿瘤和炎性包块。
3.3 手术体会 术前合理评估，提防老年人心脑血管、糖尿病等合并症，注意排除回盲部恶性肿瘤；要及时与患者及家属沟通，积极做好各项术前准备【3】。估计阑尾炎症较严重者应采用右下腹直肌右旁或经腹直肌切口，以便扩大切口、利于操作。手术应力求简单快捷、安全有效，术中根据患者的体质和耐受力、阑尾及周围组织的具体状况、医院的设备条件和人员技术水平等，综合决定手术方式；粘连严重或包裹者，应在直视下仔细分离，不可粗暴，以免损伤肠管和输尿管。灵活采用顺切、逆切和浆肌层下切除等方法，力争阑尾一期切除；对于阑尾根部穿孔或回盲部炎症较显著时，阑尾切除和残端包埋常较困难，不宜强迫包埋，可行8字缝合或单纯根部结扎后尽量用周围大网膜等组织覆盖，减张打结，以免造成更大的副损伤；后腹膜等异位烂尾时，切忌强行分离，可采取逆行切除或浆肌层下剥除的方法切除阑尾。尽量清除腹内坏死组织和渗液，适当冲洗和按需放置引流，注意切口的保护，减少切口感染的几率。术后加强抗感染治疗，早期下床，减少肠粘连和腹腔脓肿等并发症的发生。
综上所述，对以肠梗阻为主要表现的老年性急性阑尾炎患者，要掌握疾病的特点和演变规律，注重病史采集，充分利用辅助检查手段，早期明确诊断，把握好手术时机，选择合理的手术方式，精心操作，加强抗感染和支持治疗，多能收到理想的治疗效果。
对于老年性急性上消化道穿孔患者，要掌握疾病特点和规律，早期明确诊断，把握好手术时机，选择合理的手术方式，常会收到理想的治疗效果。
参考文献：
[1]吴在德，吴肇汉.外科学（第7版）〔M〕，北京，人民卫生出版社，2010：467-474.
[2]安斐.18例以肠梗阻为表现的老年人急性阑尾炎诊治体会[J].医学信息，2011，9（中旬）：4578.
[3]汪启斌，等.以肠梗阻症状为首发表现的阑尾炎临床研究[J].山西医药杂志，2011，40（7）：688-690.
特别注明 联系人：夏万峰 单位：江苏省海安县农场医院