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摘要：目的：探讨根管显微镜技术冶疗根管穿孔的临床效果。 方法：选择各类根管穿孔的患者67例，共79个根管，使用根管显微镜技术处理，统计临床疗效以及半年后的成功率。结果：共有56个根管治疗成功，成功率为70.9%。结论：根管显微镜技术为根管穿孔治疗提供了有效的治疗手段。
关键词：根管显微镜；根管穿孔
Abstract： Objective： To explore clinical effects of microscope technique on treating perforating root canals. Methods： 67teeth of various kinds of 79 perforating root canals were selected and treated with microscope technique. The clinical effects and the success rate after six months were evaluated. Results： 56 canals were completed root canal therapy and 70.9% had got clinical success. Conclusions： Dental operating microscopic technology application provides an effective means for perforating root canal treatment.
Keywords： dental operating microscope； perforating root canals
根管穿孔是病理性或是医源性因素造成根管系统与根周组织之间的异常通道，对牙周组织可产生机械性、化学性损伤，并发感染容易引起急性症状。以往常规的治疗手段无法进行根管严密的三维充填，常导致患牙的根管治疗失败，牙齿甚至无法保留。根管显微镜技术为根管穿孔治疗提供了有效的治疗手段，使以往许多棘手的患牙得到了完善的治疗。
1、资料与方法
1.1一般资料
65例根管穿孔病例来自2012年3月至2014年12月来我院口腔科就诊病人，其中男性患者45例，女性患者22例，年龄在20～65岁，共79个根管。病例纳入标准：（1）患牙存在经术前X线片、临床检查及术中探查确诊的病理性或医源性根管穿孔；（2）患者知情同意，无全身其它疾病。
1.2 方法
1.2.1非手术性修复：适用于根管孔发生于髓腔底部、根管颈1/3处及中1/3处，使用根管显微镜定位穿孔部位及穿孔周围组织，在修复前，对患牙进行分离隔湿，创面清创，根管预备、消毒及止血，在显微镜的帮助下，将调拌好的MTA置入穿孔处，轻轻加压，进行穿孔的修补及封闭，进行根管充填，并追踪观察[1]。
1.2.2 手术性修复：适用于非手术修复预后不佳，或吸收造成不规则穿孔，或无法进行非手术性方法修复。此时需借助根管显微镜翻瓣去骨后，将穿孔及吸收的范围查清再用充填材料填补穿孔。
1.3 疗效评价
根据患者自觉症状、临床检查及治疗前中后X线片的比较进行评价。成功：无症状和体征，咬合功能正常，有完整的咬合关系，X线片显示穿孔处周围无透射区或透射区缩小，根充严密合适，牙周膜间隙正常、硬板完整。失败：无症状和体征，咬合有轻微不适，X线片显示穿孔处周围透射区变化不大；或有较明显症状和体征，不能行使正常的咀嚼功能，X线片显示穿孔处周围透射区变大或原来无异者出现了透射区。
2、结果
67例根管穿孔患者，79个根管，借助根管显微镜技术处理后，经半年的疗效观察，有56个根管治疗成功，成功率为70.9%，具体治疗结果如表1如示。
表1根管穿孔治疗成功率
3、讨论
根管穿孔治疗的目的在于堵塞异常通道，有效封闭患牙根管系统，防止病变进一步发展，延长患牙保存时间或保留患牙。传统的根管穿孔治疗不能为术区提供充足的光源和清晰的视野，肉眼下往往难于确定穿孔的位置、范围，以及穿孔部位以下根管的走向，术者在很多情况下是凭感觉和经验进行治疗。本研究我们治疗根管穿孔病例时采用显微镜对穿孔进行定位并寻求根管，显微镜技术与传统根管冶疗最大不同在于根管显微镜能提供充足光源进入根管，并可以将根管系统扩大，使术者能看清根管内部结构，确定治疗部位，在直视下进行操作，即刻检查治疗质量，可以减少传统根管穿孔治疗的不确定性，提高治疗成功率[2]。
根管显微镜器械的应用及发展，使术者在根管穿孔治疗中能得到更清晰明确的影像及操作上的精确方便，正确使用根管显微镜在根管穿孔治疗过程的顺利进行具有重要作用，在选择适当放大倍率之前，需先将显微镜调整到最高倍，调整焦距使影像达最凊晰，然后再换至低倍，如此更换倍率，不需重新调整焦距，可节省操作时间，增进整个治疗过程的流畅度。但显微镜下治疗根管穿孔，也有以下几点不足：（1）不能看见位于死角的结构，需要借助根管内镜检查；（2）当根管狭窄时，进入根管下部的光线会不足，术者不易看清根管尖部的结构；（3）在显微镜下对深度、距离的判断必须经过长期的训练才能适应；（4）当操作时间过长，放大倍率较高，光线太强时，术者眼睛容易出现疲劳，有时会出现眩晕、恶心；穿孔的位置、大小、形态、时间、修复材料等因素影响着治疗效果。
Rud等[3]学者发现，未累及髓室底的穿孔冶愈率为73%，而髓室底穿孔的治愈率仅为30%，这与其解剖结构的特殊性有关，由于髓室底穿孔与沟内上皮邻近，炎症易向牙周组织扩散，形成深的牙周袋，造成病变加重。Alhadainy等发现对于同样大小的穿孔，磨牙的预后好于前磨牙，故认为穿孔面积相对于牙齿表面积的百分比越大，患牙的预后越差。就形态而言，大多数医源性穿孔形态相对规则，因而修补材料与孔壁边缘密合度更好。病理性吸收穿孔形态一般不规则，修复材料不易严密封闭穿孔，修补后易产生微渗漏，同时也增加修复技术操作的难度，预后较差。根管穿孔暴露在唾液中时间越长，细菌感染越严重，预后越差。在修补根管穿孔时，因治疗材料直接与组织接触，故要求修补材料具有良好的组织相容性，持久严密的封闭性能，最好具备诱导骨组织再生的能力。临床上应用较多的根管穿孔修补材料有牙胶，银汞合金，玻璃离子等，這些材料均不能引导骨组织再生，有的生物相容性欠佳，更重要的是根管穿孔处多无法完全隔湿，充填后容易出现严重的微渗漏造成根管系统的再感染，导致治疗失败。近年来，由于MTA材料的出现，使根管穿孔的治疗取得了突破性的进展，MTA能在潮湿的环境中操作而本身性能不受影响，同时它具有良好的生物相容性，封闭性明显优于其它材料，更重要的是它具有诱导牙骨质再生的特性。
综上所述，根管显微镜技术在治疗根管穿孔方面疗效满意，应在临床上推广。
参考文献：
[1]胡小娅，尹林等，显微镜超声技术处74例疑难根管的疗效分析[J].口腔医学，2013，33（12）824-827.
[2]王光耀，何帅等，根管显微镜技术应用于根管再治疗的回顾性分析[J].口腔颌面修复学杂志，2011，12（3）：93-96.
[3]闺萍等，根管穿孔治疗的研究进展[J].国外医学口腔医学分册，2004，31（1）：46-50.
关键词：根管显微镜；根管穿孔
Abstract： Objective： To explore clinical effects of microscope technique on treating perforating root canals. Methods： 67teeth of various kinds of 79 perforating root canals were selected and treated with microscope technique. The clinical effects and the success rate after six months were evaluated. Results： 56 canals were completed root canal therapy and 70.9% had got clinical success. Conclusions： Dental operating microscopic technology application provides an effective means for perforating root canal treatment.
Keywords： dental operating microscope； perforating root canals
根管穿孔是病理性或是医源性因素造成根管系统与根周组织之间的异常通道，对牙周组织可产生机械性、化学性损伤，并发感染容易引起急性症状。以往常规的治疗手段无法进行根管严密的三维充填，常导致患牙的根管治疗失败，牙齿甚至无法保留。根管显微镜技术为根管穿孔治疗提供了有效的治疗手段，使以往许多棘手的患牙得到了完善的治疗。
1、资料与方法
1.1一般资料
65例根管穿孔病例来自2012年3月至2014年12月来我院口腔科就诊病人，其中男性患者45例，女性患者22例，年龄在20～65岁，共79个根管。病例纳入标准：（1）患牙存在经术前X线片、临床检查及术中探查确诊的病理性或医源性根管穿孔；（2）患者知情同意，无全身其它疾病。
1.2 方法
1.2.1非手术性修复：适用于根管孔发生于髓腔底部、根管颈1/3处及中1/3处，使用根管显微镜定位穿孔部位及穿孔周围组织，在修复前，对患牙进行分离隔湿，创面清创，根管预备、消毒及止血，在显微镜的帮助下，将调拌好的MTA置入穿孔处，轻轻加压，进行穿孔的修补及封闭，进行根管充填，并追踪观察[1]。
1.2.2 手术性修复：适用于非手术修复预后不佳，或吸收造成不规则穿孔，或无法进行非手术性方法修复。此时需借助根管显微镜翻瓣去骨后，将穿孔及吸收的范围查清再用充填材料填补穿孔。
1.3 疗效评价
根据患者自觉症状、临床检查及治疗前中后X线片的比较进行评价。成功：无症状和体征，咬合功能正常，有完整的咬合关系，X线片显示穿孔处周围无透射区或透射区缩小，根充严密合适，牙周膜间隙正常、硬板完整。失败：无症状和体征，咬合有轻微不适，X线片显示穿孔处周围透射区变化不大；或有较明显症状和体征，不能行使正常的咀嚼功能，X线片显示穿孔处周围透射区变大或原来无异者出现了透射区。
2、结果
67例根管穿孔患者，79个根管，借助根管显微镜技术处理后，经半年的疗效观察，有56个根管治疗成功，成功率为70.9%，具体治疗结果如表1如示。
表1根管穿孔治疗成功率
3、讨论
根管穿孔治疗的目的在于堵塞异常通道，有效封闭患牙根管系统，防止病变进一步发展，延长患牙保存时间或保留患牙。传统的根管穿孔治疗不能为术区提供充足的光源和清晰的视野，肉眼下往往难于确定穿孔的位置、范围，以及穿孔部位以下根管的走向，术者在很多情况下是凭感觉和经验进行治疗。本研究我们治疗根管穿孔病例时采用显微镜对穿孔进行定位并寻求根管，显微镜技术与传统根管冶疗最大不同在于根管显微镜能提供充足光源进入根管，并可以将根管系统扩大，使术者能看清根管内部结构，确定治疗部位，在直视下进行操作，即刻检查治疗质量，可以减少传统根管穿孔治疗的不确定性，提高治疗成功率[2]。
根管显微镜器械的应用及发展，使术者在根管穿孔治疗中能得到更清晰明确的影像及操作上的精确方便，正确使用根管显微镜在根管穿孔治疗过程的顺利进行具有重要作用，在选择适当放大倍率之前，需先将显微镜调整到最高倍，调整焦距使影像达最凊晰，然后再换至低倍，如此更换倍率，不需重新调整焦距，可节省操作时间，增进整个治疗过程的流畅度。但显微镜下治疗根管穿孔，也有以下几点不足：（1）不能看见位于死角的结构，需要借助根管内镜检查；（2）当根管狭窄时，进入根管下部的光线会不足，术者不易看清根管尖部的结构；（3）在显微镜下对深度、距离的判断必须经过长期的训练才能适应；（4）当操作时间过长，放大倍率较高，光线太强时，术者眼睛容易出现疲劳，有时会出现眩晕、恶心；穿孔的位置、大小、形态、时间、修复材料等因素影响着治疗效果。
Rud等[3]学者发现，未累及髓室底的穿孔冶愈率为73%，而髓室底穿孔的治愈率仅为30%，这与其解剖结构的特殊性有关，由于髓室底穿孔与沟内上皮邻近，炎症易向牙周组织扩散，形成深的牙周袋，造成病变加重。Alhadainy等发现对于同样大小的穿孔，磨牙的预后好于前磨牙，故认为穿孔面积相对于牙齿表面积的百分比越大，患牙的预后越差。就形态而言，大多数医源性穿孔形态相对规则，因而修补材料与孔壁边缘密合度更好。病理性吸收穿孔形态一般不规则，修复材料不易严密封闭穿孔，修补后易产生微渗漏，同时也增加修复技术操作的难度，预后较差。根管穿孔暴露在唾液中时间越长，细菌感染越严重，预后越差。在修补根管穿孔时，因治疗材料直接与组织接触，故要求修补材料具有良好的组织相容性，持久严密的封闭性能，最好具备诱导骨组织再生的能力。临床上应用较多的根管穿孔修补材料有牙胶，银汞合金，玻璃离子等，這些材料均不能引导骨组织再生，有的生物相容性欠佳，更重要的是根管穿孔处多无法完全隔湿，充填后容易出现严重的微渗漏造成根管系统的再感染，导致治疗失败。近年来，由于MTA材料的出现，使根管穿孔的治疗取得了突破性的进展，MTA能在潮湿的环境中操作而本身性能不受影响，同时它具有良好的生物相容性，封闭性明显优于其它材料，更重要的是它具有诱导牙骨质再生的特性。
综上所述，根管显微镜技术在治疗根管穿孔方面疗效满意，应在临床上推广。
参考文献：
[1]胡小娅，尹林等，显微镜超声技术处74例疑难根管的疗效分析[J].口腔医学，2013，33（12）824-827.
[2]王光耀，何帅等，根管显微镜技术应用于根管再治疗的回顾性分析[J].口腔颌面修复学杂志，2011，12（3）：93-96.
[3]闺萍等，根管穿孔治疗的研究进展[J].国外医学口腔医学分册，2004，31（1）：46-50.