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【摘要】目的总结立体定向软通道微创介入治疗高血压脑出血临床疗效。方法选择2010年3月～2014年6月高血压脑出血患者共42例，均采用立体定向软通道引流及尿激酶溶解术。结果所有病历术后随访6个月，按ADL分级法，Ⅰ级7人Ⅱ级12人Ⅲ级11人Ⅳ级9人死亡3例。结论立体定向软通道微创介入治疗高血压脑出血能在短期内明显提高疗效，可以降低再出血及颅内感染，同时降低致残率，明显提高生命质量。
【关键词】立体定向软通道高血压脑出血尿激酶
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0205-01
我们总结自2010年3月至2014年6月应用立体定向软通道治疗高血压脑出血42例，取得较好的效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组42例，男27例，女15例;年龄46～75岁，平均64.3岁;其中26例有高血压病史，入院时血压均明显高于正常范围。
1.2临床表现头痛11例，进行性意识障碍加重7例;起病后昏迷31例;偏瘫17例;失语9例;恶心呕吐21例;抽搐4例;脑疝形成5例。高血压脑出血临床分级：Ⅰ级2人，Ⅱ级13人，Ⅲ级18人，Ⅳ级4人，Ⅴ级5人。
1.3CT特征本组病例均为幕上血肿，其中基底节区23例，丘脑出血11例，脑叶出血8例;其中破入脑室7例;血肿平均为36.5ml。
2治疗方法与并发症的预防
严重意识障碍，出现脑疝或生命体征不平稳患者，在家属同意后手术。要严格把握手术指针（即出血量在30～40ml之间）和手术时机，在发病24～72小时手术（发病后意识障碍进行性加重应及时手术[1]）。
2.1穿刺点的选择及介入手术入路
据CT所显示的血肿，选择血肿最大断层，即为穿刺的平面。在血肿的最大层面上划出血肿的最大长轴线，与前额头皮的交点即为理论穿刺点。测出该点与血肿远端距离（即深度）。血肿最大长轴线即为介入入路和穿刺方向。
2.2置管术
2.2.1常规消毒局部头皮，局部浸润麻醉，依据所选择的穿刺点，应用凹槽手锥，钝性刺破头皮，快速三棱手锥锥透颅骨。
2.2.2插入引流管将引流导管在导引钢针的导引下通过骨孔，送入血肿腔的远端。
2.2.3抽吸术接5ml注射器于引流导管尾端，轻轻回抽，缓慢抽吸出陈旧性血液。
2.2.4固定引流管缝合头皮，将引流管固定于头皮上，打开引流管尾端，连接三通阀。
2.2.5液化引流术用尿激酶2万单位加NS5ml注入血肿腔，闭管2小时后引流，每日一次。
2.2.6拔管行CT检查，动态观察血肿变化，血肿基本消失（消除80%以上），可拔管。一般为术后24小时至72小时，若血肿消除欠佳可适当延长拔管时间，但最长不能超过7天，否则有增加颅内感染等并发症的风险。[2]
2.3并发症及预防
2.3.1术后再出血术后再出血是高血压脑出血术后最常见并发症，也是病人死亡的重要原因之一，除了与手术时间选择及患者个体差异有关外，还与多种因素有关。常见原因为定位不准、术中抽吸负压过大、术后患者血压波动过大等因素有关[3]。针对术后再出血的原因，采取以下措施，避免术后再出血的发生。（1）选择合适的手术时机，对于生命体征平稳的患者，宜在发病6小时后手术。（2）术前精确定位，避免穿刺针位于血肿边缘。（3）术前、术后控制血压。（4）术中控制抽吸速度与抽吸量。（5）密切监视引流量与引流液色泽变化。（6）控制诱发血压波动导致再出血的原因，如喷嚏、咳嗽等[4]。
2.3.2脑脊液漏及颅内感染[5]表现为伤口渗液、水肿，甚至造成颅内感染、化脓性脑膜炎等。解决脑脊液漏的方法：（1）采用骨蜡密封骨孔、切口缝合加压包扎等方法密封颅内外通道。（2）加强护理，及时调整引流袋高度。（3）使用脱水剂，降低颅内压。（4）拔管前后应用抗菌素。
3治疗结果
3.1本组患者血肿清除率达80%以上的时间为24小时～5天，引流器放置2～5天;均未输血。
3.2本组42例，出院39例，其中痊愈19例，显著进步例11，进步9例，死亡3例，死亡率为7.01%。
3.3所有病例术后随访6个月，按ADL分级法，Ⅰ级7人 Ⅱ级12人Ⅲ级11人 Ⅳ级9人 死亡3例。
4讨论
高血压脑出血是最常见的出血性卒中，我国每年新发生200余万例患者，病死率和致残率居各类卒中首位，发病后第一月的死亡率达30%～50%，超过1/3的幸存者伴有严重的功能障碍。内科治疗高血压脑出血效果较差，病死率高达40%～70%[6]，截止目前为止，尚无有效改善高血压脑出血预后、降低死亡率及致残率的方法，大骨瓣或骨窗开颅术，手术时间长、创伤大、术后并发症多、死亡率高。本组42例，经立体定向软通道介入治疗后随访结果显示，恢复正常及基本生活自理者（ADL1+ADL2）达45.2%，恢复良好者（ADL1+ADL2+ADL3）达71%，效果显著。
近年来，微创或微侵袭治疗高血压脑出血成为重要方法，与传统手术相比，立体定向软通道介入治疗高血压脑出血，有以下优点：（1）快速清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫;（2）创伤小，对脑组织损害轻微，有利于神经功能恢复;（3）手术过程对麻醉要求低，仅需局麻;（4）引流管密闭、防逆流，能降低颅内感染等并发症的发生;（5）操作简单，易于掌握;（6）费用低廉，适宜在基层医院开展。
综上所述，立体定向软通道介入治疗高血压脑出血，能够及时清除血肿，解除脑受压，减轻继发性脑损害（脑水肿、脑坏死），预防或减轻并发症，降低病死率，改善患者生活质量;且操作简单、容易掌握，治疗费用低，值得基层医院临床医用。
参考文献：
[1]汪美平，梁威，高进喜，郑兆聪，立体定向穿刺引流术治疗高血压脑出血37例的体会[J]，立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26;（2），109.
[2]夏清岫，立体定向钻孔引流术治疗高血压脑出血体会[J]，中国误诊学杂志，2009，9;（10）2068-2369
[3]刘佩军，张庭友，何小明，等，高血压脑出血微创引流术后再出血的相关因素分析[J]，郧阳医学院报，2009，28;65-66.
[4]吴长武，微创引流术治疗高血压性脑出血研究进展[J]，中国民族民间医药，2013，08;（2）;44-45。
[5]鲍英杰，高血压颅内血肿微创引流术拔管后脑脊液漏20例临床分析[J]，中国实用神经疾病杂志，2011，14（19）;88.
[6]杨树源，实用神经外科手术技巧[M].天津：天津科学技术出版社，2006;376-377.
【关键词】立体定向软通道高血压脑出血尿激酶
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）011- 0205-01
我们总结自2010年3月至2014年6月应用立体定向软通道治疗高血压脑出血42例，取得较好的效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组42例，男27例，女15例;年龄46～75岁，平均64.3岁;其中26例有高血压病史，入院时血压均明显高于正常范围。
1.2临床表现头痛11例，进行性意识障碍加重7例;起病后昏迷31例;偏瘫17例;失语9例;恶心呕吐21例;抽搐4例;脑疝形成5例。高血压脑出血临床分级：Ⅰ级2人，Ⅱ级13人，Ⅲ级18人，Ⅳ级4人，Ⅴ级5人。
1.3CT特征本组病例均为幕上血肿，其中基底节区23例，丘脑出血11例，脑叶出血8例;其中破入脑室7例;血肿平均为36.5ml。
2治疗方法与并发症的预防
严重意识障碍，出现脑疝或生命体征不平稳患者，在家属同意后手术。要严格把握手术指针（即出血量在30～40ml之间）和手术时机，在发病24～72小时手术（发病后意识障碍进行性加重应及时手术[1]）。
2.1穿刺点的选择及介入手术入路
据CT所显示的血肿，选择血肿最大断层，即为穿刺的平面。在血肿的最大层面上划出血肿的最大长轴线，与前额头皮的交点即为理论穿刺点。测出该点与血肿远端距离（即深度）。血肿最大长轴线即为介入入路和穿刺方向。
2.2置管术
2.2.1常规消毒局部头皮，局部浸润麻醉，依据所选择的穿刺点，应用凹槽手锥，钝性刺破头皮，快速三棱手锥锥透颅骨。
2.2.2插入引流管将引流导管在导引钢针的导引下通过骨孔，送入血肿腔的远端。
2.2.3抽吸术接5ml注射器于引流导管尾端，轻轻回抽，缓慢抽吸出陈旧性血液。
2.2.4固定引流管缝合头皮，将引流管固定于头皮上，打开引流管尾端，连接三通阀。
2.2.5液化引流术用尿激酶2万单位加NS5ml注入血肿腔，闭管2小时后引流，每日一次。
2.2.6拔管行CT检查，动态观察血肿变化，血肿基本消失（消除80%以上），可拔管。一般为术后24小时至72小时，若血肿消除欠佳可适当延长拔管时间，但最长不能超过7天，否则有增加颅内感染等并发症的风险。[2]
2.3并发症及预防
2.3.1术后再出血术后再出血是高血压脑出血术后最常见并发症，也是病人死亡的重要原因之一，除了与手术时间选择及患者个体差异有关外，还与多种因素有关。常见原因为定位不准、术中抽吸负压过大、术后患者血压波动过大等因素有关[3]。针对术后再出血的原因，采取以下措施，避免术后再出血的发生。（1）选择合适的手术时机，对于生命体征平稳的患者，宜在发病6小时后手术。（2）术前精确定位，避免穿刺针位于血肿边缘。（3）术前、术后控制血压。（4）术中控制抽吸速度与抽吸量。（5）密切监视引流量与引流液色泽变化。（6）控制诱发血压波动导致再出血的原因，如喷嚏、咳嗽等[4]。
2.3.2脑脊液漏及颅内感染[5]表现为伤口渗液、水肿，甚至造成颅内感染、化脓性脑膜炎等。解决脑脊液漏的方法：（1）采用骨蜡密封骨孔、切口缝合加压包扎等方法密封颅内外通道。（2）加强护理，及时调整引流袋高度。（3）使用脱水剂，降低颅内压。（4）拔管前后应用抗菌素。
3治疗结果
3.1本组患者血肿清除率达80%以上的时间为24小时～5天，引流器放置2～5天;均未输血。
3.2本组42例，出院39例，其中痊愈19例，显著进步例11，进步9例，死亡3例，死亡率为7.01%。
3.3所有病例术后随访6个月，按ADL分级法，Ⅰ级7人 Ⅱ级12人Ⅲ级11人 Ⅳ级9人 死亡3例。
4讨论
高血压脑出血是最常见的出血性卒中，我国每年新发生200余万例患者，病死率和致残率居各类卒中首位，发病后第一月的死亡率达30%～50%，超过1/3的幸存者伴有严重的功能障碍。内科治疗高血压脑出血效果较差，病死率高达40%～70%[6]，截止目前为止，尚无有效改善高血压脑出血预后、降低死亡率及致残率的方法，大骨瓣或骨窗开颅术，手术时间长、创伤大、术后并发症多、死亡率高。本组42例，经立体定向软通道介入治疗后随访结果显示，恢复正常及基本生活自理者（ADL1+ADL2）达45.2%，恢复良好者（ADL1+ADL2+ADL3）达71%，效果显著。
近年来，微创或微侵袭治疗高血压脑出血成为重要方法，与传统手术相比，立体定向软通道介入治疗高血压脑出血，有以下优点：（1）快速清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫;（2）创伤小，对脑组织损害轻微，有利于神经功能恢复;（3）手术过程对麻醉要求低，仅需局麻;（4）引流管密闭、防逆流，能降低颅内感染等并发症的发生;（5）操作简单，易于掌握;（6）费用低廉，适宜在基层医院开展。
综上所述，立体定向软通道介入治疗高血压脑出血，能够及时清除血肿，解除脑受压，减轻继发性脑损害（脑水肿、脑坏死），预防或减轻并发症，降低病死率，改善患者生活质量;且操作简单、容易掌握，治疗费用低，值得基层医院临床医用。
参考文献：
[1]汪美平，梁威，高进喜，郑兆聪，立体定向穿刺引流术治疗高血压脑出血37例的体会[J]，立体定向和功能性神经外科杂志，2013，26;（2），109.
[2]夏清岫，立体定向钻孔引流术治疗高血压脑出血体会[J]，中国误诊学杂志，2009，9;（10）2068-2369
[3]刘佩军，张庭友，何小明，等，高血压脑出血微创引流术后再出血的相关因素分析[J]，郧阳医学院报，2009，28;65-66.
[4]吴长武，微创引流术治疗高血压性脑出血研究进展[J]，中国民族民间医药，2013，08;（2）;44-45。
[5]鲍英杰，高血压颅内血肿微创引流术拔管后脑脊液漏20例临床分析[J]，中国实用神经疾病杂志，2011，14（19）;88.
[6]杨树源，实用神经外科手术技巧[M].天津：天津科学技术出版社，2006;376-377.