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摘要：小儿厌食症是儿科常见病、多发病，严重者可影响小儿的正常发育。中医在辨证治疗小儿厌食症方面有其优势及特点。郭华教授临床上重视脾失健运的基本病机，立足于恢复脾胃运化功能的基础上辨证施治，并重视饮食调护，恢复脾胃正常生理功能，治疗效果显著。
关键词：小儿厌食症;临床经验;郭华
中图分类号：R246.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）10-0034-03
小儿厌食症是儿科常见病，多发病，以小儿较长时间厌恶进食、食欲不佳或食量减少为特点[1]。若失治误治或迁延不愈，则可能出现营养素摄入不足，气血生化乏源，脏腑失于濡养，进而因营养不良影响儿童生长发育、机体免疫功能下降，易患它病[2]。现代医学认为本病的发病机制尚不明确，多与饮食习惯不良、微量元素缺乏、中枢脑肠肽分泌紊乱、胃肠动力下降等因素相关[3]，治疗上一般给予肠道益生菌、补锌、调节胃肠动力等，途径较为单一，疗效不确定。郭华教授认为中医治疗小儿厌食症有着整体辨治的优势，临床疗效显著。郭教授为首都国医名师聂惠民教授的学术思想临床经验继承人，主任医师，从医多年，临床经验丰富。笔者有幸跟师抄方学习，现试总结经验如下。
1 病因病机
脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。小儿生长发育迅速，需要大量营养支持，唯有脾主运化、胃主受纳的功能正常发挥，方可保证水谷摄入，精微化生的生理功能顺利进行。《灵枢·脉度》云“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”因此脾失健运为本病的基本病机。
《灵枢·逆顺肥瘦》云：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”万密斋《育婴家秘》言：“小儿脾常不足”。或因先天禀赋不足，或因后天失于调护，均可影响脾胃，使中气虚弱，脾运失健，消化、吸收、传导力弱，发生厌食。亦有恣食生冷，或因病后误服清热解毒类成药、滥用抗生素等，损伤脾胃中阳，不仅影响消化、吸收功能，更可进一步损伤肾阳，影响小儿生长发育。另一方面，小儿脾胃发育不足，饮食不知自节，或因家长喂养不当，易损伤脾胃而引起运化失调。《医宗金鉴·幼科心法》言：“夫乳与食，小儿资以养生者也，胃主纳受，脾主运化，乳贵有时，食贵有节，可免积滞之患。若父母过爱，乳食无度，则宿滞不消而疾成矣。”饮食不当若超过脾胃运化之限，则易停滞中焦，胃肠饱满，食积久则蕴生湿热，气机升降失调，发展为厌食之症。
万密斋《育婴家秘》言：“儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已。”刘弼臣教授认为小儿“体禀少阳”[4]，生理上儿童发育禀少阳之气，生机蓬勃，发育迅速，病理上阳气未充，一旦患病易出现邪盛正虚，虚实转化。小儿表达能力尚不完善，情绪不够稳定，易因环境改变或患病等因素导致情志不畅，肝气不疏，横乘脾土，脾运失常亦可出现纳呆。
2 治疗经验
2.1 消积导滞 郭华教授认为部分患儿虽有不思饮食，身体虚弱之“虚象”，但同时具有大便干结、急躁多动、舌质红、苔黄、脉滑等症，此为实证的表现。此时虽见虚象不可一味补虚，应认识到因实致虚的本质，以消食化积，行气导滞为先，待食欲改善，脾胃运化得复后方可调补。消导同时视病情兼用理气、燥湿、清热等法，临床效果颇为显著。
2.2 健脾助运 郭华教授继承名老中医聂惠民教授治疗脾胃病的思想，认为脾胃亏虚当分气、阴、阳何者不足，予以平补。气虚者宜四君子汤，阳虚者予附桂理中汤，阴虚者又分脾阴不足，以山药、莲子肉、茯苓等清养，以及胃阴不足，以芍藥、麦冬、沙参、生地等补养。《素问·藏气法时论》云：“五谷为食。五果为助。五畜为益。五菜为充。”人体赖五谷充养，五谷又赖脾胃运化，脾胃虚者若一味补益，往往加重脾胃负担，更伤纳运之功，因此在治疗中需重视运脾，使脾气得运，化生有源。叶天士《临证指南医案》言：“脾宜升则健，胃宜降则和”。在“体禀少阳”的思想指导下，郭华教授在临床上常用小柴胡汤等临证化裁，可畅达少阳三焦之气化，助脾胃气机升降。兼见脾阳不足者，继承聂惠民教授经验联用四逆散和理中汤，称之为“四理汤”，在疏肝健脾同时温补脾阳，效果更佳。此外，还可酌加苏梗、藿香、佩兰、豆蔻、砂仁等芳香药物醒脾，利于恢复脾胃功能，但需注意用药剂量、疗程与配伍，以防辛燥伤阴。
2.3 生活调护 郭华教授在口服处方以外同时重视指导家长对于患儿饮食习惯的调节，强调本病防更重于治。万全《幼科发挥》言“调理脾胃者，医中之王道也;节戒饮食者，却病之良方也”。常嘱家长一要合理饮食，不可强迫、过量喂食;二要重视食物多样性，不可因形体瘦弱而盲目进补;三要忌食生冷、瓜果，防脾阳受损。预防厌食的关键在于培养良好的饮食习惯，膳食均衡有节。
3 典型病案
3.1 病案1 李某某，男，6岁。初诊时间：2020年8月14日。主诉：纳呆1年。现症见纳呆，夜间睡眠时有磨牙，大便成形，略粘，味臭。查体：舌尖略红，苔薄，脉沉略滑。诊断：厌食，辨证：食积化热，治法：消食化积，清热导滞。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，生姜3 g，连翘12 g，赤芍12 g，川朴10 g，炒枳壳12 g，炙内金12 g，炒山楂12 g，生龙牡各15 g，炒神曲12 g。5剂，水煎服。2020年10月23日二诊时诉服初诊方1周后食欲明显改善，停药约2周后再次出现食欲下降，伴有耳部、头部小疖肿。于前方中加黄连3 g，茯苓12 g，继用7剂。
按：患儿以纳呆为主诉，舌尖略红，脉略滑，大便味臭等，乃饮食不节，运化失司，导致食积化热，纳食不香。方中柴胡“主心腹肠胃结气”，黄芩利胸腹蕴热以除烦满，半夏配生姜辛开苦降，行脾胃气机。厚朴、枳壳行气导滞，保和丸消食化积，连翘宣散透热，龙骨、牡蛎安神定志。初诊疗效明显，停药约2周后再次出现纳呆，与食欲好转后饮食不节有关，大便3日1行，近1月起头部疖肿，故来复诊。考虑其内有积热，兼具湿象，总属脾胃气机不调，故在前方基础上加少量黄连一可清热解毒以疗疖肿，二可合前方有半夏泻心汤之意，以寒温并用，斡旋中焦气机，恢复脾胃功能。另加茯苓健脾利湿，共奏其效。 3.2 病案2 刘某某，女，6岁。初诊时间2020年6月12日。主诉：纳呆5年余。现病史：家长代诉幼时起即食欲不振，生长发育落后同龄人，久服健脾类药物不见显效。现症见纳呆，食冷后不适，大便成形，略干，夜间睡眠不实，爱磨牙、露肚，手心热。查体：面色萎黄，舌淡红，苔白略腻，脉沉弦。诊断：厌食，辨证：脾肾阳虚，治法：温补脾肾。处方：附子理中丸，半丸，日1次口服。二诊：2020年6月19日，诉食量稍增，手足心热、腹热、磨牙等均减，大便2～3日1行。查体：苔薄，脉沉弦略滑。处方：柴胡10 g，杭芍12 g，炒枳壳12 g，炙草5 g，干姜5 g，生白术15 g，大枣12 g，生姜6 g，炒三仙各12 g，砂仁5 g，太子参12 g。7剂，水煎服。三诊：2020年8月7日，诉食欲已明显改善，停用汤剂后继用附子理中丸，睡眠较前安稳。查体：面色渐有光泽，苔薄，脉沉弦略滑。处方：柴胡10 g，黄芩6 g，姜半夏10 g，生龙牡各10 g，生姜6 g，大枣12 g，炙草5 g，北沙参15 g，苏梗10 g，藿香10 g，炒三仙各12 g，生白术15 g，川朴10 g，炙内金10 g，砂仁6 g。7剂，水煎，配附子理中丸1丸 bid。
按：患儿纳呆多年，家长为针灸科医师，观其面色萎黄知为脾胃不健，久服健脾类成药均无显效。郭华教授认为患儿虽有手心热、大便干、睡眠露肚子等热象，但实为内有寒重，迫使阳气外出，虚阳亢奋之故，食冷后不适即为佐证。单以益中气，不除其中寒，故难见效。现用附子理中丸温中散寒，虚阳方有内敛之机。夏季草木茂盛，人体内部的燥热会由内而外散发至体表。人若贪图凉快则易多食寒凉食品，甚至使用凉水解暑冲凉、空调温度过低等，无形中都会耗伤阳气，发生脾胃虚寒，需温中祛寒以治疗。故《素问·四气调神大论》云“春夏养阳”。二诊时诸症均减，考虑治疗对症。食欲未全复，改为中药汤剂，方用四逆散疏肝行气以调脾胃气机，理中汤温中暖脾，加炒三仙消食和胃，砂仁化湿醒脾。三诊时面有光泽，食欲渐复，处方用小柴胡汤疏肝健脾和胃，调理脾胃气机，白术健脾助运，厚朴行气导滞，内金消食和胃，苏梗、藿香、砂仁醒脾以助运化。坚持服用附子理中丸以巩固疗效。
附子理中丸可温脾阳，补肾火，临床上常用于脾肾阳虚证及脾胃虚寒较甚者。先天禀赋不足，肾阳亏虚，或后天贪凉饮冷，脾阳受损进而影响肾阳，可见不欲饮食，喜热饮，四肢欠温，大便溏泄，生长发育迟缓、舌质淡，苔薄白，脉沉细等症，对此类脾肾阳虚者单用健脾、运脾之法难以见效，在此基础上温补肾阳将成为治疗本病的关键。
4 小结
小儿厌食症为儿科常见疾病，严重者可影响小儿的正常发育。郭华教授在本病的诊治过程中重视脾失健运的基本病机，立足于恢复脾胃运化功能的基础上辨证施治。实證者多用消积导滞，虚证者则行健脾助运，同时重视饮食调护，以恢复脾主运化、胃主受纳的正常生理功能，临床疗效显著，值得我等后学进一步研究学习。
参考文献：
[1]汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2009：6.
[2]张重州，李雪芳.小儿厌食的心理行为干预探讨[J].中国中西医结合儿科学，2016，8（1）：97-99.
[3]汤丽珠，李长辉.中医药治疗小儿厌食症研究进展[J].亚太传统医药，2016，12（22）：40-42.
[4]刘弼臣.论小儿体禀少阳[J].世界中西医结合杂志，2006，7（1）：3-4.
（收稿日期：2021-04-15）
关键词：小儿厌食症;临床经验;郭华
中图分类号：R246.4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）10-0034-03
小儿厌食症是儿科常见病，多发病，以小儿较长时间厌恶进食、食欲不佳或食量减少为特点[1]。若失治误治或迁延不愈，则可能出现营养素摄入不足，气血生化乏源，脏腑失于濡养，进而因营养不良影响儿童生长发育、机体免疫功能下降，易患它病[2]。现代医学认为本病的发病机制尚不明确，多与饮食习惯不良、微量元素缺乏、中枢脑肠肽分泌紊乱、胃肠动力下降等因素相关[3]，治疗上一般给予肠道益生菌、补锌、调节胃肠动力等，途径较为单一，疗效不确定。郭华教授认为中医治疗小儿厌食症有着整体辨治的优势，临床疗效显著。郭教授为首都国医名师聂惠民教授的学术思想临床经验继承人，主任医师，从医多年，临床经验丰富。笔者有幸跟师抄方学习，现试总结经验如下。
1 病因病机
脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源。小儿生长发育迅速，需要大量营养支持，唯有脾主运化、胃主受纳的功能正常发挥，方可保证水谷摄入，精微化生的生理功能顺利进行。《灵枢·脉度》云“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”因此脾失健运为本病的基本病机。
《灵枢·逆顺肥瘦》云：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”万密斋《育婴家秘》言：“小儿脾常不足”。或因先天禀赋不足，或因后天失于调护，均可影响脾胃，使中气虚弱，脾运失健，消化、吸收、传导力弱，发生厌食。亦有恣食生冷，或因病后误服清热解毒类成药、滥用抗生素等，损伤脾胃中阳，不仅影响消化、吸收功能，更可进一步损伤肾阳，影响小儿生长发育。另一方面，小儿脾胃发育不足，饮食不知自节，或因家长喂养不当，易损伤脾胃而引起运化失调。《医宗金鉴·幼科心法》言：“夫乳与食，小儿资以养生者也，胃主纳受，脾主运化，乳贵有时，食贵有节，可免积滞之患。若父母过爱，乳食无度，则宿滞不消而疾成矣。”饮食不当若超过脾胃运化之限，则易停滞中焦，胃肠饱满，食积久则蕴生湿热，气机升降失调，发展为厌食之症。
万密斋《育婴家秘》言：“儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已。”刘弼臣教授认为小儿“体禀少阳”[4]，生理上儿童发育禀少阳之气，生机蓬勃，发育迅速，病理上阳气未充，一旦患病易出现邪盛正虚，虚实转化。小儿表达能力尚不完善，情绪不够稳定，易因环境改变或患病等因素导致情志不畅，肝气不疏，横乘脾土，脾运失常亦可出现纳呆。
2 治疗经验
2.1 消积导滞 郭华教授认为部分患儿虽有不思饮食，身体虚弱之“虚象”，但同时具有大便干结、急躁多动、舌质红、苔黄、脉滑等症，此为实证的表现。此时虽见虚象不可一味补虚，应认识到因实致虚的本质，以消食化积，行气导滞为先，待食欲改善，脾胃运化得复后方可调补。消导同时视病情兼用理气、燥湿、清热等法，临床效果颇为显著。
2.2 健脾助运 郭华教授继承名老中医聂惠民教授治疗脾胃病的思想，认为脾胃亏虚当分气、阴、阳何者不足，予以平补。气虚者宜四君子汤，阳虚者予附桂理中汤，阴虚者又分脾阴不足，以山药、莲子肉、茯苓等清养，以及胃阴不足，以芍藥、麦冬、沙参、生地等补养。《素问·藏气法时论》云：“五谷为食。五果为助。五畜为益。五菜为充。”人体赖五谷充养，五谷又赖脾胃运化，脾胃虚者若一味补益，往往加重脾胃负担，更伤纳运之功，因此在治疗中需重视运脾，使脾气得运，化生有源。叶天士《临证指南医案》言：“脾宜升则健，胃宜降则和”。在“体禀少阳”的思想指导下，郭华教授在临床上常用小柴胡汤等临证化裁，可畅达少阳三焦之气化，助脾胃气机升降。兼见脾阳不足者，继承聂惠民教授经验联用四逆散和理中汤，称之为“四理汤”，在疏肝健脾同时温补脾阳，效果更佳。此外，还可酌加苏梗、藿香、佩兰、豆蔻、砂仁等芳香药物醒脾，利于恢复脾胃功能，但需注意用药剂量、疗程与配伍，以防辛燥伤阴。
2.3 生活调护 郭华教授在口服处方以外同时重视指导家长对于患儿饮食习惯的调节，强调本病防更重于治。万全《幼科发挥》言“调理脾胃者，医中之王道也;节戒饮食者，却病之良方也”。常嘱家长一要合理饮食，不可强迫、过量喂食;二要重视食物多样性，不可因形体瘦弱而盲目进补;三要忌食生冷、瓜果，防脾阳受损。预防厌食的关键在于培养良好的饮食习惯，膳食均衡有节。
3 典型病案
3.1 病案1 李某某，男，6岁。初诊时间：2020年8月14日。主诉：纳呆1年。现症见纳呆，夜间睡眠时有磨牙，大便成形，略粘，味臭。查体：舌尖略红，苔薄，脉沉略滑。诊断：厌食，辨证：食积化热，治法：消食化积，清热导滞。处方：柴胡15 g，黄芩10 g，法半夏10 g，生姜3 g，连翘12 g，赤芍12 g，川朴10 g，炒枳壳12 g，炙内金12 g，炒山楂12 g，生龙牡各15 g，炒神曲12 g。5剂，水煎服。2020年10月23日二诊时诉服初诊方1周后食欲明显改善，停药约2周后再次出现食欲下降，伴有耳部、头部小疖肿。于前方中加黄连3 g，茯苓12 g，继用7剂。
按：患儿以纳呆为主诉，舌尖略红，脉略滑，大便味臭等，乃饮食不节，运化失司，导致食积化热，纳食不香。方中柴胡“主心腹肠胃结气”，黄芩利胸腹蕴热以除烦满，半夏配生姜辛开苦降，行脾胃气机。厚朴、枳壳行气导滞，保和丸消食化积，连翘宣散透热，龙骨、牡蛎安神定志。初诊疗效明显，停药约2周后再次出现纳呆，与食欲好转后饮食不节有关，大便3日1行，近1月起头部疖肿，故来复诊。考虑其内有积热，兼具湿象，总属脾胃气机不调，故在前方基础上加少量黄连一可清热解毒以疗疖肿，二可合前方有半夏泻心汤之意，以寒温并用，斡旋中焦气机，恢复脾胃功能。另加茯苓健脾利湿，共奏其效。 3.2 病案2 刘某某，女，6岁。初诊时间2020年6月12日。主诉：纳呆5年余。现病史：家长代诉幼时起即食欲不振，生长发育落后同龄人，久服健脾类药物不见显效。现症见纳呆，食冷后不适，大便成形，略干，夜间睡眠不实，爱磨牙、露肚，手心热。查体：面色萎黄，舌淡红，苔白略腻，脉沉弦。诊断：厌食，辨证：脾肾阳虚，治法：温补脾肾。处方：附子理中丸，半丸，日1次口服。二诊：2020年6月19日，诉食量稍增，手足心热、腹热、磨牙等均减，大便2～3日1行。查体：苔薄，脉沉弦略滑。处方：柴胡10 g，杭芍12 g，炒枳壳12 g，炙草5 g，干姜5 g，生白术15 g，大枣12 g，生姜6 g，炒三仙各12 g，砂仁5 g，太子参12 g。7剂，水煎服。三诊：2020年8月7日，诉食欲已明显改善，停用汤剂后继用附子理中丸，睡眠较前安稳。查体：面色渐有光泽，苔薄，脉沉弦略滑。处方：柴胡10 g，黄芩6 g，姜半夏10 g，生龙牡各10 g，生姜6 g，大枣12 g，炙草5 g，北沙参15 g，苏梗10 g，藿香10 g，炒三仙各12 g，生白术15 g，川朴10 g，炙内金10 g，砂仁6 g。7剂，水煎，配附子理中丸1丸 bid。
按：患儿纳呆多年，家长为针灸科医师，观其面色萎黄知为脾胃不健，久服健脾类成药均无显效。郭华教授认为患儿虽有手心热、大便干、睡眠露肚子等热象，但实为内有寒重，迫使阳气外出，虚阳亢奋之故，食冷后不适即为佐证。单以益中气，不除其中寒，故难见效。现用附子理中丸温中散寒，虚阳方有内敛之机。夏季草木茂盛，人体内部的燥热会由内而外散发至体表。人若贪图凉快则易多食寒凉食品，甚至使用凉水解暑冲凉、空调温度过低等，无形中都会耗伤阳气，发生脾胃虚寒，需温中祛寒以治疗。故《素问·四气调神大论》云“春夏养阳”。二诊时诸症均减，考虑治疗对症。食欲未全复，改为中药汤剂，方用四逆散疏肝行气以调脾胃气机，理中汤温中暖脾，加炒三仙消食和胃，砂仁化湿醒脾。三诊时面有光泽，食欲渐复，处方用小柴胡汤疏肝健脾和胃，调理脾胃气机，白术健脾助运，厚朴行气导滞，内金消食和胃，苏梗、藿香、砂仁醒脾以助运化。坚持服用附子理中丸以巩固疗效。
附子理中丸可温脾阳，补肾火，临床上常用于脾肾阳虚证及脾胃虚寒较甚者。先天禀赋不足，肾阳亏虚，或后天贪凉饮冷，脾阳受损进而影响肾阳，可见不欲饮食，喜热饮，四肢欠温，大便溏泄，生长发育迟缓、舌质淡，苔薄白，脉沉细等症，对此类脾肾阳虚者单用健脾、运脾之法难以见效，在此基础上温补肾阳将成为治疗本病的关键。
4 小结
小儿厌食症为儿科常见疾病，严重者可影响小儿的正常发育。郭华教授在本病的诊治过程中重视脾失健运的基本病机，立足于恢复脾胃运化功能的基础上辨证施治。实證者多用消积导滞，虚证者则行健脾助运，同时重视饮食调护，以恢复脾主运化、胃主受纳的正常生理功能，临床疗效显著，值得我等后学进一步研究学习。
参考文献：
[1]汪受传.中医儿科学[M].北京：中国中医药出版社，2009：6.
[2]张重州，李雪芳.小儿厌食的心理行为干预探讨[J].中国中西医结合儿科学，2016，8（1）：97-99.
[3]汤丽珠，李长辉.中医药治疗小儿厌食症研究进展[J].亚太传统医药，2016，12（22）：40-42.
[4]刘弼臣.论小儿体禀少阳[J].世界中西医结合杂志，2006，7（1）：3-4.
（收稿日期：2021-04-15）