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摘 要：医保作为基金管理者，制度合理性及完善性影响着“三医联动”改革推进。且总额控制作为医保费用管理重要方式，在“三医联动”中起到直观重要的作用。文章选取唐山市医保基金管理中心数据库及定点医疗机构数据库的调查统计数据，对实施医保费用总额控制制度方式及未实施总额控制的机构进行对比，以评估总额控制方式在三医联动中应用效果。同时通过进一步完善医保总额控制来实现互补实现由后付制到预付制转变。
关键词：医保费用 总额控制 制度方式 三医联动
一、引言
为了进一步深化“三医联动”改革，强化医疗保证及医疗服务监控作用，需要进一步加强医疗费用总量控制以及医保费用预算管理，对药品生产及流通市场制度进行整顿及监督，有效控制医疗费用不合理增加情况的出现，继而解决人民看病难、看病贵的问题。而医保仅仅作为管理者，在“三医联动”下，通过应用总额控制的支付方式对医疗费用控制有巨大帮助，通过总额控制将医疗费用增长控制在合理范围，同时刺激医疗机构服务效率的提升来实现医保及医疗服务的健康发展。
二、医保费用总额控制支付方式实施效果分析
1.费用控制效果。未实施总额控制的城镇职工医保患者，医疗费用的增长率为5.13%，相比全国8.60%以及唐山市城镇职险8.00%的平均水平要低。实施总额控制的城镇职工医保患者医疗费用的增长率为8.26%，这与全国水平相当。具体医疗费用显示未行总额控制患者住院费用为4523.4元，实施总额控制则为5641.3元。结果提示总额控制对医疗费用的控制效果并不理想。
2.医疗机构经济运行状况。实施总额控制的医疗机构在经济运行状态下的特点如下：（1）城镇职险患者出院人次的增长率要低于未实施总额控制的出院人数增长率，表明总额控制下出院病人增长率较低；（2）城镇职险患者平均住院天数要低于未进行总额控制患者。表明总额控制下病人的平均住院天数比较低。（3）总额控制下城镇职险的资产负债率要低于未实施总额控制的医疗机构，而资产流动比率要高于未实施总额控制的医疗机构，表明总额控制下医疗机构偿债能力比较强。（4）医疗机构总收入增长率要低于未应用总额控制的医疗机构增长率。具体反应在业务收入增长率、总资产增长率以及固定资产增长率均低，这表明总额控制以来医疗机构的发展速度受到一定的限制。具体见表1所示。
三、对总额控制的评价
1.实施总额控制，费用控制效果并不明显。已经实施了总额控制的机构，患者的医保费用增长率要比未实施总额控制机构的费用增长率高，同时还要比唐山市平均水平要更高。
分析增高的原因，主要是因为在总额控制下，出现医疗机构推诿患者就医的现象，这就使得在总额费用保持一定的情况下并没有达到降低患者的住院费用的现象，因而费用的控制效果并不明显。总额控制机制下，超过总额的费用常常不能得到合理的补偿，同时低于总额的费用又不能获得合理奖励，相关的以来机构为避免“超总额”而吃亏的情况。同时还不会在节约成本费用以及降低患者均次费用上下功夫，而是可能在平衡申请拨额及总额上进行考虑，最终得出的结果就是患者的的住院费用不能得到有效的控制。
2.总额控制在很大程度上导致了医疗机构出现推诿医保就医的情况，这会大大影响医疗质量。实施总额控制的主要目的是使定点医疗机构能够挖掘自身潜力，降低医疗成本，进而达到控制患者医疗费用快速增长的目的，但是医疗机构为了自身发展，一定不可能无限制压缩成本。定点医院为控制总额，就会推诿医保患者就医，这样就导致医保患者的出院人次下降。
3.总额控制一定程度上限制医疗机构发展。总额控制有助于实现医保基金达到“收支平衡，略有结余”的目的。然而事实上，定点医疗常常出现医疗费用超支的情况，基金风险在无形中转嫁给医疗机构，这样使得医疗机构就不得不承担超出总额控制目标的费用。总额控制机制下，病人的数量越多，医院超出总额控制费用也就越多，医院亏损就越大，这必然会影响到医务工作者的积极性，因而医疗机构不能得到相关补偿的现实背景下，医院就会采取推诿医保患者就医以及减少患者数量的方法来降低亏损，长此以往，医疗机构专科建设及重点领域投入不积极，发展后劲缺乏，这样就容易引起优秀人员外流，进而对医疗机构的稳定、可持续发展造成巨大影响。
四、完善总额控制的建议。
三医联动下，总额控制是医保发展的必然趋势，因此需要采取合理的控制措施进行进一步的完善与优化。
1.改良总额控制機制，建立“结余共享”及“风险共担”制度体系。针对当前的总额控制，需要对总额控制机制进行深入的改革，采取合理的措施保证医疗机构自身经济利益，使得医疗机构无需自己完全承担因医保基金超支而导致自身经营受限。
建立“结余共享”制度可以使得定点医院以及相关的医保部门同心协力，共同对医保资金进行管理，这样可以保证医保基金得到合理的利用。统筹地区年度医疗费用中，当实际的支出费用要比年度医保基金的可支出金额低，那么就可以将统筹资金的结余奖励一部分给与定点医院，其余的统筹资金则在下一年使用。奖励资金主要根据定点医院的年医保资金实际支出情况以及考核结果进行合理的分配。而“风险共担”制度体系的构建，主要是统筹地区的年度医疗费用的支出比年度医保基金的可支出金额大时，提示医保基金的运行出现较大风险，所以需要有定点医院以及相关的医保部门共同承担风险，但是明确医保部门承担风险部分资金不可以超过风险调节基金余额，同时定点医院的分担比例也不宜过高及过低。
2.平衡后付制同预付制之间的关系。当前，国内医保制度对定点医疗机构常属于后付制方式，从费用控制总体效果看，医疗费用增长处于较高的水平，这表明后付制并不利于定点医疗机构的管理改善，为此需逐步试点从后付制到预付制的转变。
具体支付方式的转变上，主要在支付方式上增加预期性的成分。预付制可以包含总额预付及按病种预付两种支付方式，实际操作中适当病种可采取按病种付费的方式，而其它的病种则应当按照总额预付的方式。同时采取预付制的具体推进还需按照合适的步骤逐步进行：第一阶段主要是在项目付费的基础上将总额控制引入，也就是依照定点医疗机构年度支出设定拨付总额，同时定期对定点医疗机构进行考核以扩大病种付费支付范围。第二阶段则是在第一阶段平稳以后对特定病种进行预付制度，其余病种则按照总额进行预付。
五、结语
总之，针对医保总额在三医联动下实施效果不突出的情况，应该适应医保制度的要求，进一步完善总额控制，实现精细化内部医保费用管理，促进医院医疗水平及服务质量的提升。
参考文献：
[1]姚胜男.总额预付制下公立医院医保费用控制策略及关键绩效指标研究[D].第二军医大学，2014.
[2]段长虹.总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析[J].中国市场，2017，14（16）：268-269.
[3]邹志辉，张源，赖永洪.基于费用总额控制的医保健康发展路径思考[J].中国初级卫生保健，2016，30（07）：10-11+56.
[4]彭霞.地方医保费用总额控制管理的实践与思考[J].人事天地，2013，7（12）：39-41.
关键词：医保费用 总额控制 制度方式 三医联动
一、引言
为了进一步深化“三医联动”改革，强化医疗保证及医疗服务监控作用，需要进一步加强医疗费用总量控制以及医保费用预算管理，对药品生产及流通市场制度进行整顿及监督，有效控制医疗费用不合理增加情况的出现，继而解决人民看病难、看病贵的问题。而医保仅仅作为管理者，在“三医联动”下，通过应用总额控制的支付方式对医疗费用控制有巨大帮助，通过总额控制将医疗费用增长控制在合理范围，同时刺激医疗机构服务效率的提升来实现医保及医疗服务的健康发展。
二、医保费用总额控制支付方式实施效果分析
1.费用控制效果。未实施总额控制的城镇职工医保患者，医疗费用的增长率为5.13%，相比全国8.60%以及唐山市城镇职险8.00%的平均水平要低。实施总额控制的城镇职工医保患者医疗费用的增长率为8.26%，这与全国水平相当。具体医疗费用显示未行总额控制患者住院费用为4523.4元，实施总额控制则为5641.3元。结果提示总额控制对医疗费用的控制效果并不理想。
2.医疗机构经济运行状况。实施总额控制的医疗机构在经济运行状态下的特点如下：（1）城镇职险患者出院人次的增长率要低于未实施总额控制的出院人数增长率，表明总额控制下出院病人增长率较低；（2）城镇职险患者平均住院天数要低于未进行总额控制患者。表明总额控制下病人的平均住院天数比较低。（3）总额控制下城镇职险的资产负债率要低于未实施总额控制的医疗机构，而资产流动比率要高于未实施总额控制的医疗机构，表明总额控制下医疗机构偿债能力比较强。（4）医疗机构总收入增长率要低于未应用总额控制的医疗机构增长率。具体反应在业务收入增长率、总资产增长率以及固定资产增长率均低，这表明总额控制以来医疗机构的发展速度受到一定的限制。具体见表1所示。
三、对总额控制的评价
1.实施总额控制，费用控制效果并不明显。已经实施了总额控制的机构，患者的医保费用增长率要比未实施总额控制机构的费用增长率高，同时还要比唐山市平均水平要更高。
分析增高的原因，主要是因为在总额控制下，出现医疗机构推诿患者就医的现象，这就使得在总额费用保持一定的情况下并没有达到降低患者的住院费用的现象，因而费用的控制效果并不明显。总额控制机制下，超过总额的费用常常不能得到合理的补偿，同时低于总额的费用又不能获得合理奖励，相关的以来机构为避免“超总额”而吃亏的情况。同时还不会在节约成本费用以及降低患者均次费用上下功夫，而是可能在平衡申请拨额及总额上进行考虑，最终得出的结果就是患者的的住院费用不能得到有效的控制。
2.总额控制在很大程度上导致了医疗机构出现推诿医保就医的情况，这会大大影响医疗质量。实施总额控制的主要目的是使定点医疗机构能够挖掘自身潜力，降低医疗成本，进而达到控制患者医疗费用快速增长的目的，但是医疗机构为了自身发展，一定不可能无限制压缩成本。定点医院为控制总额，就会推诿医保患者就医，这样就导致医保患者的出院人次下降。
3.总额控制一定程度上限制医疗机构发展。总额控制有助于实现医保基金达到“收支平衡，略有结余”的目的。然而事实上，定点医疗常常出现医疗费用超支的情况，基金风险在无形中转嫁给医疗机构，这样使得医疗机构就不得不承担超出总额控制目标的费用。总额控制机制下，病人的数量越多，医院超出总额控制费用也就越多，医院亏损就越大，这必然会影响到医务工作者的积极性，因而医疗机构不能得到相关补偿的现实背景下，医院就会采取推诿医保患者就医以及减少患者数量的方法来降低亏损，长此以往，医疗机构专科建设及重点领域投入不积极，发展后劲缺乏，这样就容易引起优秀人员外流，进而对医疗机构的稳定、可持续发展造成巨大影响。
四、完善总额控制的建议。
三医联动下，总额控制是医保发展的必然趋势，因此需要采取合理的控制措施进行进一步的完善与优化。
1.改良总额控制機制，建立“结余共享”及“风险共担”制度体系。针对当前的总额控制，需要对总额控制机制进行深入的改革，采取合理的措施保证医疗机构自身经济利益，使得医疗机构无需自己完全承担因医保基金超支而导致自身经营受限。
建立“结余共享”制度可以使得定点医院以及相关的医保部门同心协力，共同对医保资金进行管理，这样可以保证医保基金得到合理的利用。统筹地区年度医疗费用中，当实际的支出费用要比年度医保基金的可支出金额低，那么就可以将统筹资金的结余奖励一部分给与定点医院，其余的统筹资金则在下一年使用。奖励资金主要根据定点医院的年医保资金实际支出情况以及考核结果进行合理的分配。而“风险共担”制度体系的构建，主要是统筹地区的年度医疗费用的支出比年度医保基金的可支出金额大时，提示医保基金的运行出现较大风险，所以需要有定点医院以及相关的医保部门共同承担风险，但是明确医保部门承担风险部分资金不可以超过风险调节基金余额，同时定点医院的分担比例也不宜过高及过低。
2.平衡后付制同预付制之间的关系。当前，国内医保制度对定点医疗机构常属于后付制方式，从费用控制总体效果看，医疗费用增长处于较高的水平，这表明后付制并不利于定点医疗机构的管理改善，为此需逐步试点从后付制到预付制的转变。
具体支付方式的转变上，主要在支付方式上增加预期性的成分。预付制可以包含总额预付及按病种预付两种支付方式，实际操作中适当病种可采取按病种付费的方式，而其它的病种则应当按照总额预付的方式。同时采取预付制的具体推进还需按照合适的步骤逐步进行：第一阶段主要是在项目付费的基础上将总额控制引入，也就是依照定点医疗机构年度支出设定拨付总额，同时定期对定点医疗机构进行考核以扩大病种付费支付范围。第二阶段则是在第一阶段平稳以后对特定病种进行预付制度，其余病种则按照总额进行预付。
五、结语
总之，针对医保总额在三医联动下实施效果不突出的情况，应该适应医保制度的要求，进一步完善总额控制，实现精细化内部医保费用管理，促进医院医疗水平及服务质量的提升。
参考文献：
[1]姚胜男.总额预付制下公立医院医保费用控制策略及关键绩效指标研究[D].第二军医大学，2014.
[2]段长虹.总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析[J].中国市场，2017，14（16）：268-269.
[3]邹志辉，张源，赖永洪.基于费用总额控制的医保健康发展路径思考[J].中国初级卫生保健，2016，30（07）：10-11+56.
[4]彭霞.地方医保费用总额控制管理的实践与思考[J].人事天地，2013，7（12）：39-41.