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摘要：目的：分析腔镜术后腹腔残余感染、脓肿原因，并评价腹腔穿刺置管引流术应用价值。方法：2013年1月～2014年12月，某院共发生腔镜术后腹腔感染、脓肿104例，均给予抗生素与营养支持治疗，67例腹腔穿刺置管引流，25例以术中留置引流管持续冲洗，2例行拆除部分缝线放置引流管。结果：穿刺引流后，患者体温、WBC、中性粒细胞水平指标均显著改善，差异具有统计学意义（P<0.05）；1例胸部不适；穿刺后住院时间（16.7±12.8）d，84例院内拔管，时间3～66d、平均（16.0±11.4）d，7例发生引流不畅；穿刺液阴性32.98%（31/94），与复查不一致30.86%（29/94）。结论：腔镜术后腹腔残余感染与脓肿是多种因素共同作用的结果，因主客观原因残留、新增的腹腔渗出液未能完全吸收，并受粘连影响聚集是该病发生直接原因，应从手术操作、术后管理两个方面做好预防，该病介入治疗疗效较好。
关键词：腹腔残余感染；脓肿；腹腔穿刺置管引流术；引导
腹腔术后腹腔残余感染、脓肿是临床常见术后并发症，不同医院、不同类型手术发生率存在较大差异，发生率与手术技术水平、患者腹腔环境、疾病病理甚至术后护理等因素有关[1]。腹腔术后腹腔残余感染与脓肿可并发、单发，患者以发热、腹痛、腹胀为主要症状表现，轻者可延长患者住院时间、增加医疗负担，重则可影响手术疗效，甚至可致死亡。腹腔积液是术后腹腔残余感染、脓肿重要病理表现，积液中含有大量的毒素，是致疾病加重、进展、并发的重要因素之一。腹腔穿刺置管引流术是治疗腹腔积液的重要方法，可有效祛除腹腔积液。既往2013年1月～2014年12月，某院共发生腔镜术后腹腔感染、脓肿104例，经对症治疗后，患者预后均较好，未见再手术者，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组104例患者，其中男59例、女45例，年龄19～79岁、平均（55.8±7.4）岁。原发病：胆石症18例、胃癌14例、壶腹部周围癌13例、直结肠癌11例、肝肿瘤9例、腹膜肿瘤5例、急性胰腺炎4例、其它30例。发热89例，其中不规则持续热71例，腹痛与腹胀81例，盆腔脓肿合并直肠刺激征9例，WBC>10×109/L88例。均进行B超声检查，84例联合CT检查，确诊为腹腔或腹膜后积液，隔下44个、肠间隙25个、脾窝8个、盆腔8例、腹膜后7例、其它5例。病灶直径2.0～10.0cm。
1.2方法
所有患者均给予抗生素与营养支持治疗。50例合并参与脓肿者，B超声定位下腹腔穿刺置管引流术治疗，17例CT定位下穿刺引流，25例以术中留置引流管持续冲洗治疗。2例行拆除部分缝线，放置引流管。无再手术例。其余10例行保守治疗。
B超声引导下腹腔穿刺置管引流术。以医院常规B超声诊断系统，3.5MHz探头。德制穿刺套管针，猪尾巴导管穿刺针，B超声诊断，掌握适应证、禁忌症，评估穿刺难度、风险。取合适卧位，通常为平卧，若有必要也可谓侧卧位甚至俯卧位，B超声探查，判断腹腔感染病灶范围、密度，定位，避开大血管、肠管、重要脏器，测算穿刺深度、角度。铺设无菌巾，穿刺点利多卡因局部浸润麻醉，试穿刺，若失败，需改为CT引导下穿刺，穿刺点切口0.5～1cm，血管钳钝性游离腹壁肌层，沿既定的方向、角度穿刺，轻柔操作，见脓液从内芯中溢出，B超声下穿刺针进入暗液区域内，拔除内芯，B超声下，将导管送入病灶深处基底部，缝合固定导管、接袋，对于多发病灶，重复操作，分别引流。术后处理：①密切观察患者生命体征、疾病表现，若见异常，及时处置，并落实检查，以及时发现误伤；②医嘱护士每日落实引流护理，记录引流液性质、量，据此调整引流策略；③将获得的引流液样本，送检，进行药敏实验，给予敏感抗生素；④对于带管出院者，医嘱做好复查、自护；④若患者可进食，可给予正常饮食、肠内营养支持，若不能进食，给予肠外营养支持。引流管拔管指证：影像学检查残留脓腔明显缩小；感染症状明显改善，体温恢复正常，腹痛、腹胀表现消失或明显减轻；引流液澄清，无脓性、血性物质；引流量<10ml。
1.3观察指标
穿刺前、3d后患者最高口腔体温、白细胞及中性粒细胞水平。引流并发症发生例。穿刺后住院、拔管时间。
1.4统计学处理
数据资料以EXCEL录入，转SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，若服从正态分布组间比较采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）与率（%）表示，组间比较采用检验或秩和检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 指标变化
A组穿刺后0～24h体温低于穿刺前0～24h，穿刺后24-72h低于穿刺后0-24h，B组穿刺后0～24h、24～72h体温高于穿刺前0～24h，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。
2.2 预后
未见严重穿刺并发症，1例胸部不适，2日内好转，自行吸收。穿刺后住院时间3～74d、平均（16.7±12.8）d。84例院内拔管，时间3～66d、平均（16.0±11.4）d。20例带管出院，门诊随访，拔除。引流期間，7例发生引流不畅，2例积液增加重新置管。引流94例，行样本进行细菌培养，其中无细菌生长31例阴性，单一细菌感染48例，其中大肠埃希菌20例，混合感染15例，穿刺后复行阴性复查为阳性18例，阳性者误诊11例。
3讨论
腔镜术后腹腔残余感染、脓肿原因较复杂，腹腔渗出液未能完全吸收消散致急性腹膜炎发生，积液被肠壁、肠系膜、大网膜或腹壁等粘连所包围并继发感染是并发的直接原因，多见于胆道、阑尾、胃肠道等急性化脓性或穿孔术后。本次研究中，腹腔感染与脓肿病灶位隔下44个、肠间隙25个、脾窝8个、盆腔8例、腹膜后7例、其它5例，这些区域是易发生粘连区域。 患者术中操作不当、不到位也是该病发生的重要因素之一，肠管切除吻合渗出液处理不当、内引流或吻合口缝合不当或残端处理不到位、结扎脱落等都可能引起感染、血肿形成[2]。本组患者未见结扎脱落等手术操作失误，故，多采用介入+保守治疗，未见再手术例。
此外，患者自身免疫水平、术后管理也是腔镜术后腹腔残余感染与脓肿重要影响因素。有报道称，术后卧位不当，致引流液反流、缝合切口渗液可引起腹腔感染[3]。本组患者中，2例拆除部分缝线放置引流管，可能与切口渗液有关。此外，术中肿瘤、囊肿、包块病灶在防治引流管后，因引流不畅、渗液增多等原因，也可能出现新发感染、脓肿，本组患者中25例以原有引流管持续冲洗引流。
对于基层手术而言，腔镜阑尾炎切除术是普外科最常见手术，发生腹腔残余感染、脓肿的可能性更高，可能原因为：①腹腔积血与止血不彻底、冲洗不到位，电凝止血不到位；②阑尾炎症加剧，周围炎症坏死组织清除不完全；③切除的阑尾根部、盲肠壁炎症坏死较严重，术后引发腹膜炎体征；④术后护理不到位，切口渗液、流血反流至腹腔，引流不畅；⑤患者体型肥胖，暴力牵拉致血管损伤；⑥建立气腹穿刺伤被漏诊等。
腔镜术后腹腔残余感染与脓肿预防：①提高手术技术操作水平，特别关注结扎、吻合、缝合、冲洗、引流管放置、止血等技术操作，细致确认；②如有必要给予粘连松解术，以利于残留腹腔积液吸收；③做好术后管理，提高抗生素合理营养水平，关注卧位护理，做好切口、引流管理[4-5]。
腔镜术后腹腔残余感染与脓肿治疗方法主要包括保守治疗、介入治疗以及手术治疗。治疗应据疾病发生特点，了解感染发生部位、数量、大小、毗邻脏器关系，选择稳妥的治疗方案。穿刺引流术以实质性的通畅引流祛除积液，可有效治疗腹腔残余感染。本次研究中，经治疗后患者体温、WBC、中性粒细胞水平均均显著好转，需注意的是穿刺后体温正常者普遍出现不同程度的发热，这与穿刺所致无菌炎症有关。穿刺还可辅助诊断细菌感染情况，提高抗生素合理水平。需注意的是，不同患者预后存在较大差异，部分复杂性腹腔残留感染还存在恶化、进展风险，此时不应盲目避免再手术，需适时中转手术治疗。
参考文献：
[1]雷衍军，王湘英，肖彦，等.床旁超声引导经皮腹腔穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎[J].中国普通外科杂志，2013，22（9）：1216-1219.
[2]吴新林，谢家良.16例腹部再手术原因及预防分析.医学信息（中旬刊），2010，（7）：1742-1743.
[3]刘弦，宋仙琦，龚莉莉，等.探讨护理干预在预防中心静脉导管胸腔置管术后引流的效果[J].中国卫生标准管理，2014，5（14）：192-193.
[4]金英愛，孙丽娟.加强普通外科各种引流管护理预防手术部位感染[J].中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5631-5632.
[5]耿群祥.阑尾切除术及其术后并发症预防探讨[J].亚太传统医药，2011，7（10）：152-153.
关键词：腹腔残余感染；脓肿；腹腔穿刺置管引流术；引导
腹腔术后腹腔残余感染、脓肿是临床常见术后并发症，不同医院、不同类型手术发生率存在较大差异，发生率与手术技术水平、患者腹腔环境、疾病病理甚至术后护理等因素有关[1]。腹腔术后腹腔残余感染与脓肿可并发、单发，患者以发热、腹痛、腹胀为主要症状表现，轻者可延长患者住院时间、增加医疗负担，重则可影响手术疗效，甚至可致死亡。腹腔积液是术后腹腔残余感染、脓肿重要病理表现，积液中含有大量的毒素，是致疾病加重、进展、并发的重要因素之一。腹腔穿刺置管引流术是治疗腹腔积液的重要方法，可有效祛除腹腔积液。既往2013年1月～2014年12月，某院共发生腔镜术后腹腔感染、脓肿104例，经对症治疗后，患者预后均较好，未见再手术者，现报道如下。
1资料及方法
1.1一般资料
本组104例患者，其中男59例、女45例，年龄19～79岁、平均（55.8±7.4）岁。原发病：胆石症18例、胃癌14例、壶腹部周围癌13例、直结肠癌11例、肝肿瘤9例、腹膜肿瘤5例、急性胰腺炎4例、其它30例。发热89例，其中不规则持续热71例，腹痛与腹胀81例，盆腔脓肿合并直肠刺激征9例，WBC>10×109/L88例。均进行B超声检查，84例联合CT检查，确诊为腹腔或腹膜后积液，隔下44个、肠间隙25个、脾窝8个、盆腔8例、腹膜后7例、其它5例。病灶直径2.0～10.0cm。
1.2方法
所有患者均给予抗生素与营养支持治疗。50例合并参与脓肿者，B超声定位下腹腔穿刺置管引流术治疗，17例CT定位下穿刺引流，25例以术中留置引流管持续冲洗治疗。2例行拆除部分缝线，放置引流管。无再手术例。其余10例行保守治疗。
B超声引导下腹腔穿刺置管引流术。以医院常规B超声诊断系统，3.5MHz探头。德制穿刺套管针，猪尾巴导管穿刺针，B超声诊断，掌握适应证、禁忌症，评估穿刺难度、风险。取合适卧位，通常为平卧，若有必要也可谓侧卧位甚至俯卧位，B超声探查，判断腹腔感染病灶范围、密度，定位，避开大血管、肠管、重要脏器，测算穿刺深度、角度。铺设无菌巾，穿刺点利多卡因局部浸润麻醉，试穿刺，若失败，需改为CT引导下穿刺，穿刺点切口0.5～1cm，血管钳钝性游离腹壁肌层，沿既定的方向、角度穿刺，轻柔操作，见脓液从内芯中溢出，B超声下穿刺针进入暗液区域内，拔除内芯，B超声下，将导管送入病灶深处基底部，缝合固定导管、接袋，对于多发病灶，重复操作，分别引流。术后处理：①密切观察患者生命体征、疾病表现，若见异常，及时处置，并落实检查，以及时发现误伤；②医嘱护士每日落实引流护理，记录引流液性质、量，据此调整引流策略；③将获得的引流液样本，送检，进行药敏实验，给予敏感抗生素；④对于带管出院者，医嘱做好复查、自护；④若患者可进食，可给予正常饮食、肠内营养支持，若不能进食，给予肠外营养支持。引流管拔管指证：影像学检查残留脓腔明显缩小；感染症状明显改善，体温恢复正常，腹痛、腹胀表现消失或明显减轻；引流液澄清，无脓性、血性物质；引流量<10ml。
1.3观察指标
穿刺前、3d后患者最高口腔体温、白细胞及中性粒细胞水平。引流并发症发生例。穿刺后住院、拔管时间。
1.4统计学处理
数据资料以EXCEL录入，转SPSS18.0软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，若服从正态分布组间比较采用t检验，否则采用非参数检验，计数资料以数（n）与率（%）表示，组间比较采用检验或秩和检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1 指标变化
A组穿刺后0～24h体温低于穿刺前0～24h，穿刺后24-72h低于穿刺后0-24h，B组穿刺后0～24h、24～72h体温高于穿刺前0～24h，差异具有统计学意义（P<0.05）（见表1）。
2.2 预后
未见严重穿刺并发症，1例胸部不适，2日内好转，自行吸收。穿刺后住院时间3～74d、平均（16.7±12.8）d。84例院内拔管，时间3～66d、平均（16.0±11.4）d。20例带管出院，门诊随访，拔除。引流期間，7例发生引流不畅，2例积液增加重新置管。引流94例，行样本进行细菌培养，其中无细菌生长31例阴性，单一细菌感染48例，其中大肠埃希菌20例，混合感染15例，穿刺后复行阴性复查为阳性18例，阳性者误诊11例。
3讨论
腔镜术后腹腔残余感染、脓肿原因较复杂，腹腔渗出液未能完全吸收消散致急性腹膜炎发生，积液被肠壁、肠系膜、大网膜或腹壁等粘连所包围并继发感染是并发的直接原因，多见于胆道、阑尾、胃肠道等急性化脓性或穿孔术后。本次研究中，腹腔感染与脓肿病灶位隔下44个、肠间隙25个、脾窝8个、盆腔8例、腹膜后7例、其它5例，这些区域是易发生粘连区域。 患者术中操作不当、不到位也是该病发生的重要因素之一，肠管切除吻合渗出液处理不当、内引流或吻合口缝合不当或残端处理不到位、结扎脱落等都可能引起感染、血肿形成[2]。本组患者未见结扎脱落等手术操作失误，故，多采用介入+保守治疗，未见再手术例。
此外，患者自身免疫水平、术后管理也是腔镜术后腹腔残余感染与脓肿重要影响因素。有报道称，术后卧位不当，致引流液反流、缝合切口渗液可引起腹腔感染[3]。本组患者中，2例拆除部分缝线放置引流管，可能与切口渗液有关。此外，术中肿瘤、囊肿、包块病灶在防治引流管后，因引流不畅、渗液增多等原因，也可能出现新发感染、脓肿，本组患者中25例以原有引流管持续冲洗引流。
对于基层手术而言，腔镜阑尾炎切除术是普外科最常见手术，发生腹腔残余感染、脓肿的可能性更高，可能原因为：①腹腔积血与止血不彻底、冲洗不到位，电凝止血不到位；②阑尾炎症加剧，周围炎症坏死组织清除不完全；③切除的阑尾根部、盲肠壁炎症坏死较严重，术后引发腹膜炎体征；④术后护理不到位，切口渗液、流血反流至腹腔，引流不畅；⑤患者体型肥胖，暴力牵拉致血管损伤；⑥建立气腹穿刺伤被漏诊等。
腔镜术后腹腔残余感染与脓肿预防：①提高手术技术操作水平，特别关注结扎、吻合、缝合、冲洗、引流管放置、止血等技术操作，细致确认；②如有必要给予粘连松解术，以利于残留腹腔积液吸收；③做好术后管理，提高抗生素合理营养水平，关注卧位护理，做好切口、引流管理[4-5]。
腔镜术后腹腔残余感染与脓肿治疗方法主要包括保守治疗、介入治疗以及手术治疗。治疗应据疾病发生特点，了解感染发生部位、数量、大小、毗邻脏器关系，选择稳妥的治疗方案。穿刺引流术以实质性的通畅引流祛除积液，可有效治疗腹腔残余感染。本次研究中，经治疗后患者体温、WBC、中性粒细胞水平均均显著好转，需注意的是穿刺后体温正常者普遍出现不同程度的发热，这与穿刺所致无菌炎症有关。穿刺还可辅助诊断细菌感染情况，提高抗生素合理水平。需注意的是，不同患者预后存在较大差异，部分复杂性腹腔残留感染还存在恶化、进展风险，此时不应盲目避免再手术，需适时中转手术治疗。
参考文献：
[1]雷衍军，王湘英，肖彦，等.床旁超声引导经皮腹腔穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎[J].中国普通外科杂志，2013，22（9）：1216-1219.
[2]吴新林，谢家良.16例腹部再手术原因及预防分析.医学信息（中旬刊），2010，（7）：1742-1743.
[3]刘弦，宋仙琦，龚莉莉，等.探讨护理干预在预防中心静脉导管胸腔置管术后引流的效果[J].中国卫生标准管理，2014，5（14）：192-193.
[4]金英愛，孙丽娟.加强普通外科各种引流管护理预防手术部位感染[J].中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5631-5632.
[5]耿群祥.阑尾切除术及其术后并发症预防探讨[J].亚太传统医药，2011，7（10）：152-153.