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摘 要：目的：论述健脾是治疗黄疸的重要方法。方法：引用中医古代理论、结合现代病机、借鉴现代名医经验及自己治疗患者亲身体会等方面来阐述脾在黄疸的病因、病机、治疗、转归中起着重要作用。结论：健脾为黄疸治疗大法。
关键词：健脾；黄疸；运用
1. 祖国医学对黄疸认识
黄疸之名，首见于《内经》：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”，同时认识到湿热相搏是黄疸形成的主要原因。汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、女劳疸、酒疸、黑疸五种。《景岳全书·黄疸》指出：“阴黄证，则全非湿热，而总由气血之败。盖气不生血，所以血败； 血不华色，所以色败。凡病黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄。阴黄之病何以致然？必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色自见于外。”《诸病源候论·黄疸诸候》首先提出“急黄候”的概念，认为其病理系“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄”。《临证指南医案》认为“胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄”，“瘀热在里，胆热液泄”所致。现多认为黄疸病因病机主要有湿热内蕴、寒湿内阻、瘀血内阻、正气大伤、酒食所伤等方面，临床多宗《卫生宝鉴》分阳黄和阴黄辨治。韩袛和《伤寒微旨论·阴黄证》除黄疸的“阳证”外，并详述了阴黄辨治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之，无治阴黄法。”元·罗天益《卫生宝鉴》进一步把阳黄与阴黄的辨证论治加以系统化，《四圣心源》认为黄疸“其病起于湿土，而成于风木”，说明黄疸病变的脏腑，不仅在脾，而且和肝胆也有密切关系。《辨证奇闻·肝疸》则明确指出肝疸的病因是“肝气之郁”。 如程国彭《医学心语》：“瘀血发黄，亦湿热所致，瘀血与积热熏蒸，故见黄色也。”均对临床具有重要指导意义。
2. 黄疸现代医学形成机制
黄疸是血清胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜发黄所致，现代医学认为体内胆红素代谢异常有关。其主要原因有：溶血性引起黄疸，由于大量红细胞破坏，产生非结合胆红素增多，肝细胞摄取、结合、排泄能力下降，致体内胆红素代谢异常形成黄疸。其次，肝细胞引起黄疸，是由于肝细胞的损伤，胆红素的摄取、结合、排泄功能下降形成。再者就是由于肝内或肝外胆管阻塞、胆汁排泄异常而成。再者还有由于先天原因所致。
3. 祖国医学对黄疸治法
《伤寒论》“阳明病……此为瘀热在里，身必发黄，茵陈篙汤主之”，清利法；“伤寒发汗已，身目发黄…于寒湿中求之”，温法；“伤寒身黄，发热，桅子柏皮汤主之”清法；“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”汗法；“黄家日哺所发热，反而恶寒……腹满者难治，硝石矾石散主之”消法；“诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤”和法；《金匾要略·黄疸病脉证并治》载“黄疸病，茵陈五苓散主之”利法；“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤”下法。《证治准绳·黄疸》大法宜利小便，除湿热。《医门法律·黄疸门》“经言：溺黄赤安卧者，疸病。溺黄赤者，热之征也；安静嗜卧者，湿之征也。所以有开鬼门、洁净府之法。开鬼门者，从汗而泄其热于肌表也；洁净府者，从下而泄其湿于小便也。此特辫名定治之端，而精微要渺，帷《金匮》独昭焉”。尤怡《金匮要略心典》曰：“小便利，则湿热除而黄自己，故利小便为黄家通法”，唐容川《金匮要略浅注补正》曰：“但利其小便，是治黄正法，亦治黄定法也”。唐代孙思邈在《千金翼方·黄疸》中言：“时行热病， 多必内瘀著黄。”《丹溪心法·疸》曰：“黄疸乃脾胃经有热所致，当究其所因，分利为先，解毒次之”；《景岳全书·黄疸》“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小火，火清则黄必尽退”；《临证指南》指出：“气血不行则发黄”，说明凉血活血解毒，朱丹溪認为：“疸不分其五，同是湿热”。《丹台五案》指出：“黄疸之证，皆湿热所成，湿气不能发泄，则郁而生热，热气不能宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而愈炽，二者相助而相成，愈久愈甚者也”。吴又可曾说：“退黄以大黄为专攻”。祖国医学多以清利方法为治则。
4. 现代医家对黄疸的认识
王伯祥[1]教授黄疸多系湿热蕴郁， 阻于血分， 肝胆疏泄失职，胆汁不循常道， 溢于血脉， 渗于肌肤，认为活血、化痰、酸收是治疗黄疸的常用三法。关幼波[2]教授，认为黄疸不仅与血热、血瘀有关，还与湿热凝痰，痰瘀相互滋生有关，使黄疸更加粘滞缠绵不愈，提出“治黄必行血，血行黄易退；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易却”经验。周仲瑛[3]教授对重型肝炎所致的黄疸，提出其病机主要是湿热疫毒内蕴肝脾，疏泄失常；疫毒入侵，内陷心肝，播灼营血所致，并提出了凉血解毒为治疗大法，并细分为清血分热毒、散瘀以退黄、凉血以止血，存阴以扶正的治法。堪宁生[4]教授认为毒、瘀为黄疸的关键，根据临床经验拟解毒化瘀汤（赤芍、郁金、丹参、茵陈、田基黄、白花蛇舌草、大黄、枳壳等药物）治疗黄疸。著名肝病学家汪承柏[5]教授针对病毒性肝炎黄疸作了大量临床实验研究，提出了凉血活血治疗黄疸。
5. 对黄疸的治疗认识
从古代医家到现代医学教授对黄疸认识与治疗，多从湿、热、瘀、毒、郁等方面着手治疗黄疸，《中医内科学》治阳黄更是以湿热为主讲解，主要分为湿热在表，热重于湿，湿热并重，胆腑郁热等症型，重点就是湿热。本人自毕业以来从事中医内科临床，从临症分析黄疸患者实属湿热症候的并不多见，常见多以中焦湿盛为主，古代医家也多有论述，《金匮要略·黄疸病篇》指出“黄家所得，从湿得之”， 《临证指南医案·疸》：“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。阴主晦，治在脾”。治疗多从健脾化湿为法，古代医家治疗黄疸多从湿热分析，与古人时代密切相关，现代人多湿盛考其原因，有以下几点：1.现代人体质的问题，人类经过五千年文明发展、智慧的进步，不同于前人；2.社会环境的变迁；3.气候的变化；4.生活方式的改变，所有这些使现代人区别前人。本人临床上以健脾为主，同时配合化湿、解毒、活血、疏肝等治疗方法，均取得良好的疗效，药有党参，白术，云苓，黄芪，山药，陈皮，苍术，郁金，柴胡，二花，丹参等，并强调辨证某一方面偏盛，加减相关药物治疗。 6. 病案介绍
黄某某，男，40岁，以目身小便黄一周，与2009年3月18日就诊，既往有乙肝病史，实验检查：总胆红素87.6ummol/L ALT96.4 ummol/L AST63.2 ummol/L，B超：胆囊炎性改变，临证表现：目身小便黄，面色灰暗，纳差，倦怠乏力，大便干结每日一次，舌质淡，苔腻中心黄，辨证为湿阻中焦，处方：党参15g白术30g云苓20g黄芪20g炒山药2g0陈皮12g苍术20g炒薏米30g郁金12g丹参15g焦三仙各15g水煎服每日一剂。前后加减服药一月余，诸症消失，实验检查各项指标正常。患者从临床表现分析，有热像存在，但辨证没有辨湿热证，但从健脾化湿治疗，效果理想，从这一点来看，湿为热之源，湿去热自消。
7. 结论总结
祖国医学认为，黄疸多为湿热蕴结肝胆，致胆汁不循肠道外溢入血而发病，然在临床上热像并不多见，如果有热象之征，以清热利湿治疗，病人会出现寒证表现，纳差加重，腹胀、腹泻等症，以健脾治疗，若伴有热像不用清热之剂，坚持健脾治疗，熱像也会自然消退，究其原因热为湿阻气机郁而化热所致，湿化气机通畅，无郁热失之源。如《丹台五案》指出：“黄疸之证，皆湿热所成，湿气不能发泄，则郁而生热，热气不能宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而愈炽，二者相助而相成，愈久愈甚者也。”指明热因湿所致，又如《金匾要略》“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”。“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。《景岳全书·黄疸》“不可以黄为意，专用清利。……但宜调补心、脾、肾之虚，以培气血”。说明健脾、补养气血在黄疸上的治疗运用。补养气血又在健脾的基础上得以实现，我认为健脾应为黄疸治疗大法，应强调健脾在黄疸治疗的作用。
参考文献
[1]关幼波，活血化痰法的应用.[J].中医药学报，1996，11（1）：53-54
[2]沈一山 黄疸辨治三法.[J]. 浙江中医杂志，2009，44（1）：26
[3]樊鎣周仲瑛教授治疗重型肝炎经验.[J].中国中医急症 1997，6（4）：165
[4]汪承柏，贺江平等，重度黄疸肝炎TXBZ、PGF1a变化和中医辨证关系的临床观察和实验研究.[J].中西医结合杂志，1990，20（3）：141-143
[5]单书健，陈子华，古今名医临证金鉴.[J].黄疸胁痛鼓胀篇，北京市，中国中医出版社，1999，8：170
关键词：健脾；黄疸；运用
1. 祖国医学对黄疸认识
黄疸之名，首见于《内经》：“溺黄赤，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸”，同时认识到湿热相搏是黄疸形成的主要原因。汉·张仲景《伤寒杂病论》把黄疸分为黄疸、谷疸、女劳疸、酒疸、黑疸五种。《景岳全书·黄疸》指出：“阴黄证，则全非湿热，而总由气血之败。盖气不生血，所以血败； 血不华色，所以色败。凡病黄疸而绝无阳证阳脉者，便是阴黄。阴黄之病何以致然？必以七情伤脏，或劳倦伤形，因致中气大伤，脾不化血，故脾土之色自见于外。”《诸病源候论·黄疸诸候》首先提出“急黄候”的概念，认为其病理系“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄”。《临证指南医案》认为“胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄”，“瘀热在里，胆热液泄”所致。现多认为黄疸病因病机主要有湿热内蕴、寒湿内阻、瘀血内阻、正气大伤、酒食所伤等方面，临床多宗《卫生宝鉴》分阳黄和阴黄辨治。韩袛和《伤寒微旨论·阴黄证》除黄疸的“阳证”外，并详述了阴黄辨治，指出：“伤寒病发黄者，古今皆为阳证治之，无治阴黄法。”元·罗天益《卫生宝鉴》进一步把阳黄与阴黄的辨证论治加以系统化，《四圣心源》认为黄疸“其病起于湿土，而成于风木”，说明黄疸病变的脏腑，不仅在脾，而且和肝胆也有密切关系。《辨证奇闻·肝疸》则明确指出肝疸的病因是“肝气之郁”。 如程国彭《医学心语》：“瘀血发黄，亦湿热所致，瘀血与积热熏蒸，故见黄色也。”均对临床具有重要指导意义。
2. 黄疸现代医学形成机制
黄疸是血清胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜发黄所致，现代医学认为体内胆红素代谢异常有关。其主要原因有：溶血性引起黄疸，由于大量红细胞破坏，产生非结合胆红素增多，肝细胞摄取、结合、排泄能力下降，致体内胆红素代谢异常形成黄疸。其次，肝细胞引起黄疸，是由于肝细胞的损伤，胆红素的摄取、结合、排泄功能下降形成。再者就是由于肝内或肝外胆管阻塞、胆汁排泄异常而成。再者还有由于先天原因所致。
3. 祖国医学对黄疸治法
《伤寒论》“阳明病……此为瘀热在里，身必发黄，茵陈篙汤主之”，清利法；“伤寒发汗已，身目发黄…于寒湿中求之”，温法；“伤寒身黄，发热，桅子柏皮汤主之”清法；“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”汗法；“黄家日哺所发热，反而恶寒……腹满者难治，硝石矾石散主之”消法；“诸黄，腹满而呕者，宜柴胡汤”和法；《金匾要略·黄疸病脉证并治》载“黄疸病，茵陈五苓散主之”利法；“黄疸腹满，小便不利而赤，自汗出此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤”下法。《证治准绳·黄疸》大法宜利小便，除湿热。《医门法律·黄疸门》“经言：溺黄赤安卧者，疸病。溺黄赤者，热之征也；安静嗜卧者，湿之征也。所以有开鬼门、洁净府之法。开鬼门者，从汗而泄其热于肌表也；洁净府者，从下而泄其湿于小便也。此特辫名定治之端，而精微要渺，帷《金匮》独昭焉”。尤怡《金匮要略心典》曰：“小便利，则湿热除而黄自己，故利小便为黄家通法”，唐容川《金匮要略浅注补正》曰：“但利其小便，是治黄正法，亦治黄定法也”。唐代孙思邈在《千金翼方·黄疸》中言：“时行热病， 多必内瘀著黄。”《丹溪心法·疸》曰：“黄疸乃脾胃经有热所致，当究其所因，分利为先，解毒次之”；《景岳全书·黄疸》“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小火，火清则黄必尽退”；《临证指南》指出：“气血不行则发黄”，说明凉血活血解毒，朱丹溪認为：“疸不分其五，同是湿热”。《丹台五案》指出：“黄疸之证，皆湿热所成，湿气不能发泄，则郁而生热，热气不能宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而愈炽，二者相助而相成，愈久愈甚者也”。吴又可曾说：“退黄以大黄为专攻”。祖国医学多以清利方法为治则。
4. 现代医家对黄疸的认识
王伯祥[1]教授黄疸多系湿热蕴郁， 阻于血分， 肝胆疏泄失职，胆汁不循常道， 溢于血脉， 渗于肌肤，认为活血、化痰、酸收是治疗黄疸的常用三法。关幼波[2]教授，认为黄疸不仅与血热、血瘀有关，还与湿热凝痰，痰瘀相互滋生有关，使黄疸更加粘滞缠绵不愈，提出“治黄必行血，血行黄易退；治黄需解毒，毒解黄易除；治黄要治痰，痰化黄易却”经验。周仲瑛[3]教授对重型肝炎所致的黄疸，提出其病机主要是湿热疫毒内蕴肝脾，疏泄失常；疫毒入侵，内陷心肝，播灼营血所致，并提出了凉血解毒为治疗大法，并细分为清血分热毒、散瘀以退黄、凉血以止血，存阴以扶正的治法。堪宁生[4]教授认为毒、瘀为黄疸的关键，根据临床经验拟解毒化瘀汤（赤芍、郁金、丹参、茵陈、田基黄、白花蛇舌草、大黄、枳壳等药物）治疗黄疸。著名肝病学家汪承柏[5]教授针对病毒性肝炎黄疸作了大量临床实验研究，提出了凉血活血治疗黄疸。
5. 对黄疸的治疗认识
从古代医家到现代医学教授对黄疸认识与治疗，多从湿、热、瘀、毒、郁等方面着手治疗黄疸，《中医内科学》治阳黄更是以湿热为主讲解，主要分为湿热在表，热重于湿，湿热并重，胆腑郁热等症型，重点就是湿热。本人自毕业以来从事中医内科临床，从临症分析黄疸患者实属湿热症候的并不多见，常见多以中焦湿盛为主，古代医家也多有论述，《金匮要略·黄疸病篇》指出“黄家所得，从湿得之”， 《临证指南医案·疸》：“阴黄之作，湿从寒化，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤，色如熏黄。阴主晦，治在脾”。治疗多从健脾化湿为法，古代医家治疗黄疸多从湿热分析，与古人时代密切相关，现代人多湿盛考其原因，有以下几点：1.现代人体质的问题，人类经过五千年文明发展、智慧的进步，不同于前人；2.社会环境的变迁；3.气候的变化；4.生活方式的改变，所有这些使现代人区别前人。本人临床上以健脾为主，同时配合化湿、解毒、活血、疏肝等治疗方法，均取得良好的疗效，药有党参，白术，云苓，黄芪，山药，陈皮，苍术，郁金，柴胡，二花，丹参等，并强调辨证某一方面偏盛，加减相关药物治疗。 6. 病案介绍
黄某某，男，40岁，以目身小便黄一周，与2009年3月18日就诊，既往有乙肝病史，实验检查：总胆红素87.6ummol/L ALT96.4 ummol/L AST63.2 ummol/L，B超：胆囊炎性改变，临证表现：目身小便黄，面色灰暗，纳差，倦怠乏力，大便干结每日一次，舌质淡，苔腻中心黄，辨证为湿阻中焦，处方：党参15g白术30g云苓20g黄芪20g炒山药2g0陈皮12g苍术20g炒薏米30g郁金12g丹参15g焦三仙各15g水煎服每日一剂。前后加减服药一月余，诸症消失，实验检查各项指标正常。患者从临床表现分析，有热像存在，但辨证没有辨湿热证，但从健脾化湿治疗，效果理想，从这一点来看，湿为热之源，湿去热自消。
7. 结论总结
祖国医学认为，黄疸多为湿热蕴结肝胆，致胆汁不循肠道外溢入血而发病，然在临床上热像并不多见，如果有热象之征，以清热利湿治疗，病人会出现寒证表现，纳差加重，腹胀、腹泻等症，以健脾治疗，若伴有热像不用清热之剂，坚持健脾治疗，熱像也会自然消退，究其原因热为湿阻气机郁而化热所致，湿化气机通畅，无郁热失之源。如《丹台五案》指出：“黄疸之证，皆湿热所成，湿气不能发泄，则郁而生热，热气不能宣畅，则固结而生湿，湿得热而益深，热因湿而愈炽，二者相助而相成，愈久愈甚者也。”指明热因湿所致，又如《金匾要略》“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”。“男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤”。《景岳全书·黄疸》“不可以黄为意，专用清利。……但宜调补心、脾、肾之虚，以培气血”。说明健脾、补养气血在黄疸上的治疗运用。补养气血又在健脾的基础上得以实现，我认为健脾应为黄疸治疗大法，应强调健脾在黄疸治疗的作用。
参考文献
[1]关幼波，活血化痰法的应用.[J].中医药学报，1996，11（1）：53-54
[2]沈一山 黄疸辨治三法.[J]. 浙江中医杂志，2009，44（1）：26
[3]樊鎣周仲瑛教授治疗重型肝炎经验.[J].中国中医急症 1997，6（4）：165
[4]汪承柏，贺江平等，重度黄疸肝炎TXBZ、PGF1a变化和中医辨证关系的临床观察和实验研究.[J].中西医结合杂志，1990，20（3）：141-143
[5]单书健，陈子华，古今名医临证金鉴.[J].黄疸胁痛鼓胀篇，北京市，中国中医出版社，1999，8：170