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摘要：在新医改政策影响下，医院的经济运营面临巨大挑战，当病种成本高于病种定额结算标准时，医院就会发生亏损。要维持良好的运营，医院须尽快开展对单病种成本的研究。本研究通过某重离子医院单病种结算模式下黄斑变性患者的临床试验阶段数据，在保证医疗质量的前提下，优化临床路径，合理计算单病种成本。
关键词 ：临床路径 ;病种成本 ;黄斑变性
【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）09-069-01
随着病种数量增加，按病种分组结算模式进一步推进，医院现行以科室为主体的成本核算方式已不能满足财务精细化管理的需求，迫切需要对病种的真实成本进行测算研究。单病种标准成本的制定可以为医院管理者提供科学的管理根据，在医院内部形成对病种成本控制的长效机制，也为医院建立合理定价提供参考。
一、基于临床路径测算的基本思路
本次测算将使用以临床路径为基础的病种成本核算法，核心是制定病种的临床路径，根据临床路径确定需要参与的医护人员、消耗的卫生材料及药品、设备折旧维护等，以医院现行的科室成本核算为基础来测算各项成本，最后把临床路径中的所有成本相加，形成该病种成本。该种核算方法不仅可以在保证质量的前提下控制成本，还能对诊疗过程进行干预，提高医疗资源利用率，是目前项目成本核算中一种比较科学的方法。
二、临床路径的制定
1.组织体系建立
成立临床路径制定小组建立一支完整的队伍，对于制定临床路径来说至关重要。本测算在头颈及中枢神经肿瘤科临床专家、放射物理科专家团队、医务部门专员的支持下开展工作。建立路径管理的基本模式，制定临床路径实施中的有关制度、规定;规定路径制定运行过程中有关部门、相关人员的角色、职责分工等;最终决定需要制定的临床路径，设计路径应用的具体方式、方法以及路径相关文件的基本框架格式;协调相关部门和人员，提供推行与实施临床路经需要的帮助，确保临床路径工作顺利进行。定期召开研讨会，解决实施过程中遇到的困难，参与实施临床路径效益的评估与评价。
2.黄斑变性放疗临床路径的制定
经研讨黄斑变性放疗流程为：黄斑变性患者在门诊完成常规检查后;主诊医生完成临床资料收集审核，作适应症判断;经临床科室内部讨论;患者与主治医生、医务专员、财务专员进行四方谈话;完成门诊收治阶段后，放射物理科团队开始体膜制作;计划物理师制定粒子治疗计划;审核物理师确认计划;患者放疗前开展计划验证;完成放疗准备阶段后，放射物理科团队进行PT区及治疗椅晨检;患者进入治疗室开始摆位;最后完成照光治疗;整个流程所需要时间为2天。
三、测算方案
单病种成本核算方法主要有作业成本法、基于临床路径的病种成本核算法、医疗项目叠加法、回顾性调查研究法。考虑数据可获得性，选择基于临床路径的医疗项目叠加法进行黄斑变性放疗病种成本核算。医疗项目叠加法是在医院项目成本核算的基础上开展的，通过将病种成本分解为不同的收费项目，项目叠加后得出病种成本。项目成本由直接成本和间接成本两部分构成。部分核算方式如下：
①用人成本=（月薪资÷每月工时）×耗用时间×人数
工作时间与负荷量：每年工作日数272天，每日工作8小时，工作负荷80%，主诊医师为60%。
②药品及卫生材料成本=药品及材料实际采购价
③设备折旧费用=（月折旧金额÷月使用时间）×使用时间
假设房屋折旧年限为55年，使用时间为每月工时的75%，计136小时，折旧年限一般依从于制度规定。
④设备维保费用=（月维保金额÷月使用时间）×使用时间
假设设备使用时间为每月工时的75%，计136小时，再根据每一人次耗用的时间计算，折旧年限一般依从于制度规定，方法同上。
⑤能源费用=（月能源金额÷月使用时间）×使用时间
⑥管理费用=按医疗总成本7%计算
四、结语
黄斑变性放疗的直接成本中，人员经费占比最大，其次为卫生材料费;间接成本中，分摊的管理费用等占比较大，这几部分为主要的成本控制内容，医院可有针对性地对其进行相应管控。目前城市公立医院已大规模开展医药价格改革，实行药品零差率销售，降低医用耗材加成和大型设备检查价格，改革后药品收入将大幅减少，卫生材料收入以及检查收入也将有所减少，病种结余以及医院收支结余必将受到影响，医院需进一步加强对卫生材料费、药品费以及管理费用等的控制，以降低病种成本和医院运行成本。
为扩大基于临床路徑的病种标准成本核算的适用范围，还应把握几个实施的关键：如何确定间接成本分摊标准;在确定好临床路径与间接成本分摊系数后，最终计算应采用社会平均成本数据或单个医院成本数据。为实现方法学的优化，要从源头上加大临床路径制定的力度，切设计一套临床路径建立、修订和审批标准流程。在本次测算中，鉴于时间和条件的限制，病种的数据比较有限，还需进一步扩大样本，使研究结果更加完善。
参考文献：
[1]杨洁，孙静琴，金萍妹.基于临床路径的单病种标准成本研究[J].中国总会计师，2020（05）：158-160.
[2]白维，欧燕兰，曹和平，曹姝平.基于临床路径视角下的病种人力成本在分级诊疗中的实施应用分析——以小儿社区获得性肺炎为例[J].会计师，2019（24）：68-69.
[3]向前，吴荣海，吴伟旋，朱先，谢金亮，刘许欢，邱雁行.基于临床路径的病种标准成本核算研究[J].卫生经济研究，2020，37（10）：66-69.
作者单位：
1.上海市质子重离子医院财务科 上海 201321
2.上海市质子重离子放射治疗工程技术研究中心 上海 201321
关键词 ：临床路径 ;病种成本 ;黄斑变性
【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）09-069-01
随着病种数量增加，按病种分组结算模式进一步推进，医院现行以科室为主体的成本核算方式已不能满足财务精细化管理的需求，迫切需要对病种的真实成本进行测算研究。单病种标准成本的制定可以为医院管理者提供科学的管理根据，在医院内部形成对病种成本控制的长效机制，也为医院建立合理定价提供参考。
一、基于临床路径测算的基本思路
本次测算将使用以临床路径为基础的病种成本核算法，核心是制定病种的临床路径，根据临床路径确定需要参与的医护人员、消耗的卫生材料及药品、设备折旧维护等，以医院现行的科室成本核算为基础来测算各项成本，最后把临床路径中的所有成本相加，形成该病种成本。该种核算方法不仅可以在保证质量的前提下控制成本，还能对诊疗过程进行干预，提高医疗资源利用率，是目前项目成本核算中一种比较科学的方法。
二、临床路径的制定
1.组织体系建立
成立临床路径制定小组建立一支完整的队伍，对于制定临床路径来说至关重要。本测算在头颈及中枢神经肿瘤科临床专家、放射物理科专家团队、医务部门专员的支持下开展工作。建立路径管理的基本模式，制定临床路径实施中的有关制度、规定;规定路径制定运行过程中有关部门、相关人员的角色、职责分工等;最终决定需要制定的临床路径，设计路径应用的具体方式、方法以及路径相关文件的基本框架格式;协调相关部门和人员，提供推行与实施临床路经需要的帮助，确保临床路径工作顺利进行。定期召开研讨会，解决实施过程中遇到的困难，参与实施临床路径效益的评估与评价。
2.黄斑变性放疗临床路径的制定
经研讨黄斑变性放疗流程为：黄斑变性患者在门诊完成常规检查后;主诊医生完成临床资料收集审核，作适应症判断;经临床科室内部讨论;患者与主治医生、医务专员、财务专员进行四方谈话;完成门诊收治阶段后，放射物理科团队开始体膜制作;计划物理师制定粒子治疗计划;审核物理师确认计划;患者放疗前开展计划验证;完成放疗准备阶段后，放射物理科团队进行PT区及治疗椅晨检;患者进入治疗室开始摆位;最后完成照光治疗;整个流程所需要时间为2天。
三、测算方案
单病种成本核算方法主要有作业成本法、基于临床路径的病种成本核算法、医疗项目叠加法、回顾性调查研究法。考虑数据可获得性，选择基于临床路径的医疗项目叠加法进行黄斑变性放疗病种成本核算。医疗项目叠加法是在医院项目成本核算的基础上开展的，通过将病种成本分解为不同的收费项目，项目叠加后得出病种成本。项目成本由直接成本和间接成本两部分构成。部分核算方式如下：
①用人成本=（月薪资÷每月工时）×耗用时间×人数
工作时间与负荷量：每年工作日数272天，每日工作8小时，工作负荷80%，主诊医师为60%。
②药品及卫生材料成本=药品及材料实际采购价
③设备折旧费用=（月折旧金额÷月使用时间）×使用时间
假设房屋折旧年限为55年，使用时间为每月工时的75%，计136小时，折旧年限一般依从于制度规定。
④设备维保费用=（月维保金额÷月使用时间）×使用时间
假设设备使用时间为每月工时的75%，计136小时，再根据每一人次耗用的时间计算，折旧年限一般依从于制度规定，方法同上。
⑤能源费用=（月能源金额÷月使用时间）×使用时间
⑥管理费用=按医疗总成本7%计算
四、结语
黄斑变性放疗的直接成本中，人员经费占比最大，其次为卫生材料费;间接成本中，分摊的管理费用等占比较大，这几部分为主要的成本控制内容，医院可有针对性地对其进行相应管控。目前城市公立医院已大规模开展医药价格改革，实行药品零差率销售，降低医用耗材加成和大型设备检查价格，改革后药品收入将大幅减少，卫生材料收入以及检查收入也将有所减少，病种结余以及医院收支结余必将受到影响，医院需进一步加强对卫生材料费、药品费以及管理费用等的控制，以降低病种成本和医院运行成本。
为扩大基于临床路徑的病种标准成本核算的适用范围，还应把握几个实施的关键：如何确定间接成本分摊标准;在确定好临床路径与间接成本分摊系数后，最终计算应采用社会平均成本数据或单个医院成本数据。为实现方法学的优化，要从源头上加大临床路径制定的力度，切设计一套临床路径建立、修订和审批标准流程。在本次测算中，鉴于时间和条件的限制，病种的数据比较有限，还需进一步扩大样本，使研究结果更加完善。
参考文献：
[1]杨洁，孙静琴，金萍妹.基于临床路径的单病种标准成本研究[J].中国总会计师，2020（05）：158-160.
[2]白维，欧燕兰，曹和平，曹姝平.基于临床路径视角下的病种人力成本在分级诊疗中的实施应用分析——以小儿社区获得性肺炎为例[J].会计师，2019（24）：68-69.
[3]向前，吴荣海，吴伟旋，朱先，谢金亮，刘许欢，邱雁行.基于临床路径的病种标准成本核算研究[J].卫生经济研究，2020，37（10）：66-69.
作者单位：
1.上海市质子重离子医院财务科 上海 201321
2.上海市质子重离子放射治疗工程技术研究中心 上海 201321