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摘要： 急性缺血性脑血管病根据病因可分为血栓形成性脑血管病与栓塞类脑血管病，临床上将局部脑缺血症状在24h以内完全缓解者称为短暂性脑缺血发作（TIAs），对症状持续24h以上、经过一定时间消失则称为可逆性缺血性脑损伤（RIND），对缺血症状持续24h以上不消失的患者成为脑梗塞。
关键词：急性缺血性脑血管病；治疗方法；研究现状及进展
脑血管病是当前第三大威胁人类健康的重要疾患，其发病率高、致残致死率高，其中60%～80%为缺血性脑卒中[1]。脑血管疾病发病机制复杂，可能由多种脑损伤机制参与。临床对于急性缺血性脑血管疾病一直缺乏有效治疗方案，脑血管病的严重后果给社会、家庭都带来沉重负担[2]。本文就急性缺血性脑血管病的治疗现状及进展情况进行详细论述。
1. 急性缺血性脑血管病治疗现状
1.1 溶栓治疗 溶栓治疗指的是在发病3～6h的有效时间内经过血管再通恢复血流灌注的方法来缓解神经细胞损伤，挽救缺血半暗带细胞。溶栓治疗及特异性药物治疗是目前临床急性缺血性脑血管疾病治疗最有效的方案[3]。溶栓治疗包括动脉溶栓与静脉溶栓、动静脉联合溶栓三种，对于远端血管再通宜选择静脉溶栓。常用的溶栓剂包括UK（尿激酶）、rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）、SK（链激酶）等。美国FDA（食品药品管理机构）批准rt-PA可用于发病3h内的急性缺血性脑血管病患者静脉溶栓，其血管再通率、颅内出血控制率等明显优于其他类型溶栓剂，但也不能完全避免出血风险[4]。我国有研究报道急性缺血脑血管疾病发病6h内UK静脉溶栓治疗安全有效。还有项Cochrane系统评价研究不同类型溶栓药物、不同剂量的治疗效果，结果发现溶栓治疗并未能有效降低死亡风险及残疾风险[5]。近些年，不少研究发现SK可引起出血、死亡率高，不推荐作为常用溶栓药物。研究者都认同发病6h以内是溶栓治疗的最佳时间窗。欧洲一项研究rt-PA静脉溶栓治疗发病3～5h脑卒中患者，结果发现其临床效果明显优于其他时间窗组[6]。我国脑血管病防治指南中建議对急性缺血性脑血管病患者发病3h内首选rt-PA溶栓治疗，其次为UK。动脉溶栓多用于卒中急救治疗中，在DSR直视下介入动脉进行溶栓。美国AHA协会推荐急性缺血性脑血管病患者发病6h内可应用动脉溶栓，不宜静脉溶栓[7]。
1.2 降纤药物治疗 急性缺血性脑血管疾病患者血浆纤维蛋白、粘滞度都明显增加。蛇毒类凝血酶是目前国际上公认的降纤制剂，能有效降低纤维蛋白原，并增强纤溶系统的活性、阻止血栓形成[8]。常用的药物有巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、安克洛酶等。我国降纤研究中2次大规模实验表明降纤酶可有效降低纤维蛋白原，且用药安全。发病6h内进行降纤治疗效果最好。还有实验表现发病3h给予安克洛酶治疗有效，发病3h以上患者安克洛酶不能改善其远期神经功能结局，反而会增加颅脑出血及死亡风险，所以说发病3h以上脑血管病患者不推荐安克洛酶[9]。
1.3 抗血小板治疗 抗血小板治疗指的是抑制血小板聚集的过程，从而预防形成血栓、降低脑血管病发生风险。常用药物包括噻氯匹定、阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷等。大规模随机对照试验表明缺血性脑血管病48h内服药阿司匹林均能有效防止复发、降低致残致死率，但溶栓治疗或抗凝治疗时应用阿司匹林会增加出血[10]。噻氯匹定与氯吡格雷的抗血小板作用强于阿司匹林。有研究报道噻氯匹定治疗组患者复发率、死亡率都低于阿司匹林组。目前，抗血小板药物联合治疗脑血管疾病的研究尚未得到有益证据。
1.4 抗凝治疗 虽然抗凝治疗不能有效治疗缺血性脑血管疾病，但可有效预防血栓扩展、卒中进展、血管再闭塞、深静脉血栓形成，还能降低肺栓塞率。值得注意的是抗凝治疗有可能增加出血风险。所以对于急性期缺血性脑血管病不支持应用抗凝治疗。抗凝药物包括肝素及低分子肝素、类肝素、华法令、阿加曲班等。目前，研究认为对于无出血倾向、无肝肾疾病类情况下，对人工心脏瓣膜、心肌梗死合并血栓、心房纤颤、心房血栓形成、脑梗死患者可应用抗凝剂[11]。
2. 急性缺血性脑血管病变治疗研究进展
2.1 外科手术治疗及血管内治疗 急性缺血性脑血管疾病病因在于脑血管狭窄、闭塞。Spence于1951年首次应用颈动脉内膜切除手术治疗缺血性脑血管病。近几年，我国临床显微外科技术、神经放射技术都得到了快速发展，外科疗法被越来越多的应用于缺血性脑血管病治疗中。颈内动脉内膜切除手术已发展成熟，能快速改善脑部血供、去除微栓子来源，还能预防患者复发，其适用于颈动脉狭窄70%以上的患者[12]。椎基动脉内膜剥脱术对于椎基动脉系统缺血性脑血管病治疗效果良好。随着脑血管病的不断深入研究，目前国内外外科治疗的研究热点在于神经介入治疗，脑血管成形术、支架植入术等都被认为可预防脑卒中，但其适应证及禁忌症要严格把握，仅应用于强化药物治疗无效的患者，手术后血栓再形成、血管破裂、血管痉挛、动脉闭塞、栓子脱落、支架再狭窄等并发症较多，因此，手术治疗并非脑血管病患者的首选疗法。循证医学研究认为颈动脉支架成形术、颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄效果相近，两种术式均能有效预防脑卒中复发，但前者并发症发生率高于后者。有研究报道支架植入术治疗颅内动脉狭窄性血管病变的临床效果并不优于药物治疗[13]。
2.2 神经组织移植治疗与基因治疗 缺血性脑血管病患者神经功能受损，临床尚无特效治疗措施，但有多种措施可以挽救损伤病灶周边神经细胞，而如何恢复损伤的神经功能则是临床急需解决的问题。前沿研究认为神经组织移植治疗、基因治疗都有很大的潜在价值。国内外都已有研究在尝试进行神经组织移植治疗及基因治疗，但尚未应用于临床[14]。基因治疗包括两大类：① 基因转移病毒法，这是目前应用较多的方法，其原理在于选择对人体无害的病毒，将这些病毒丧失复制能力、保留某些特点，使其成为载体，插入外源性特定基因后导入受体脑细胞；② 基因转移非病毒法：该法可转移由DNA组成的载体，将大分子物质摄入细胞内，这种非病毒法的特点在于外源基因短暂性表达，应用安全。而细胞治疗则是选择同种、异种或自体异种活细胞加工处理制成脑细胞悬液，并注射在脑预定位置，为神经系统提供生长因子和营养物质、酶、神经递质等，从而调整神经功能。 2.3 脑保护治疗 神经保护因子作为一种递质多肽，可促进机体神经细胞存活、生长、分化。研究证实神经保护因子可促进神经元存活、发育，并激活酶活性，有效阻止神经元受损，促进轴突再生和神经元修复，发挥调节神经递质及突触可塑性等活动。目前，研究应用与临床的脑保护剂包括镁制剂、钙拮抗剂、自由基清除剂、细胞膜稳定剂及兴奋性氨基酸拮抗剂等。依达拉奉作为一种自由基清除剂，已被多个双盲随机对照试验证实可安全有效改善急性脑梗死功能。胞二磷胆碱作为一种细胞膜稳定剂，已被证实其促神经功能恢复效果明显高于安慰剂[15]。目前，我国还有多项正在开展的有关脑保护剂的临床疗效及安全的研究课题。
2.4 中医治疗 我国临床各种疾病均有其对应的中医治疗方案，脑血管病也不例外。虽然活血化瘀类药物治疗缺血性脑血管病的有效性及安全性尚未得到有益的临床证据。但有研究者发现22种中成药具有改善神经功能缺损的效果，但这仍不足以作为临床用药指导依据[16]。还有人研究报道复方丹参、川穹嗪等对缺血性脑血管病治疗有效，另外，补阳还五汤在临床上也有一定的应用[17]。
3. 小结
临床上多数脑梗死是因桡动脉血栓形成所引起的，桡动脉一旦发生阻塞，就会导致缺血缺氧，继而脑组织发生“缺血瀑布样反应”，神经元去极化、钙离子流失、兴奋性氨基酸释放过度、大量自由基生成、早期反应性基因激活以及细胞框架结构损伤等，最终诱发细胞死亡[18]。脑血管病作为多因素、多环节的恶性循环过程，单一某种治疗药物只能对其中1～2个环节发挥作用，因此，临床治疗不能期望某一种药物或治疗方案可以逆转病变过程，所以探索各种药物及疗法的相互联合、序贯应用将是研究热点。另外，基因治疗及细胞治疗方案解决脑血管病将是今后研究的发展趋势。
参考文献：
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[4] Furie KL，Kasner SE，Adams RJ，et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack： a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J].Stroke，2011，42（11） ： 227-276.
[5] 刘清阁，李 飞，潘志信，等.急性缺血性脑血管病患者代谢综合征与颈动脉粥样硬化的相关性研究[J].中华神经医学杂志，2010，9（7） ： 662-665.
[6] 王振威，苏杨维.缺血性进展性脑卒中的相关危险因素分析[J].中国动脉硬化杂志，2011，19（4） ： 336-338.
[7] 包世华.疏血通注射液联合低分子肝素治疗急性缺血性脑血管病130例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2011，9（1） ：41-42.
[8] Davalos MD，Tom MD，Lweins MS，et al.Neurological deterioration in acute ischemic stroke potential predictors and associated factors in the European cooperative acute stroke study （ECASS ）[J].stroke，2012，12（2） ： 631.
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[10] 崔海月，王庆国.缺血性脑血管病发病机制的新进展[J].长春中医药大学学报，2009，25（2） ： 291-292.
[11] 林镇源，彭 方.进展性缺血性脑卒中的相关危险因素临床分析[J].海南医学，2011，22（11） ： 73-75.
[12] 苏庆杰，吴硕琳，周经霞，等.急性缺血性脑血管病患者一级预防中高血压防治现状[J].中国神经精神疾病杂志，2011，37（9） ： 527-530.
[13] Merrill L.Therapeutic Hypothermia to Treat Hypoxic Ischemic Encephalopathy in Newborns： Implications for nurses[J].Nurs Womens Health，2012，16 （2） ： 126.
[14] 罗清艳.急性缺血性脑血管病与颈动脉粥样硬化斑块关系的研究[J].现代中西医结合杂志，2013，22（2）：183-184
[15] 莫云芝，張建菲.神经节苷脂治疗新生儿缺氧缺血性脑病临床观察[J].中国医学创新，2011，8（23）：155-156.
[16] 胡建荣.小剂量阿司匹林联合氯吡格雷治疗缺血性脑血管病的疗效观察[J].中国社区医师，2014，30（2） ： 17-18.
[17] 王书诚.高血压脑出血的微创治疗进展[J].临床和实验医学杂志，2011，10（2） ： 254-255.
[18] 佟振花，田 立，刘晓婷.进展性缺血性脑卒中相关危险因素分析[J].中西医结合心脑血管杂志，2012，10（2） ： 246-247.
关键词：急性缺血性脑血管病；治疗方法；研究现状及进展
脑血管病是当前第三大威胁人类健康的重要疾患，其发病率高、致残致死率高，其中60%～80%为缺血性脑卒中[1]。脑血管疾病发病机制复杂，可能由多种脑损伤机制参与。临床对于急性缺血性脑血管疾病一直缺乏有效治疗方案，脑血管病的严重后果给社会、家庭都带来沉重负担[2]。本文就急性缺血性脑血管病的治疗现状及进展情况进行详细论述。
1. 急性缺血性脑血管病治疗现状
1.1 溶栓治疗 溶栓治疗指的是在发病3～6h的有效时间内经过血管再通恢复血流灌注的方法来缓解神经细胞损伤，挽救缺血半暗带细胞。溶栓治疗及特异性药物治疗是目前临床急性缺血性脑血管疾病治疗最有效的方案[3]。溶栓治疗包括动脉溶栓与静脉溶栓、动静脉联合溶栓三种，对于远端血管再通宜选择静脉溶栓。常用的溶栓剂包括UK（尿激酶）、rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）、SK（链激酶）等。美国FDA（食品药品管理机构）批准rt-PA可用于发病3h内的急性缺血性脑血管病患者静脉溶栓，其血管再通率、颅内出血控制率等明显优于其他类型溶栓剂，但也不能完全避免出血风险[4]。我国有研究报道急性缺血脑血管疾病发病6h内UK静脉溶栓治疗安全有效。还有项Cochrane系统评价研究不同类型溶栓药物、不同剂量的治疗效果，结果发现溶栓治疗并未能有效降低死亡风险及残疾风险[5]。近些年，不少研究发现SK可引起出血、死亡率高，不推荐作为常用溶栓药物。研究者都认同发病6h以内是溶栓治疗的最佳时间窗。欧洲一项研究rt-PA静脉溶栓治疗发病3～5h脑卒中患者，结果发现其临床效果明显优于其他时间窗组[6]。我国脑血管病防治指南中建議对急性缺血性脑血管病患者发病3h内首选rt-PA溶栓治疗，其次为UK。动脉溶栓多用于卒中急救治疗中，在DSR直视下介入动脉进行溶栓。美国AHA协会推荐急性缺血性脑血管病患者发病6h内可应用动脉溶栓，不宜静脉溶栓[7]。
1.2 降纤药物治疗 急性缺血性脑血管疾病患者血浆纤维蛋白、粘滞度都明显增加。蛇毒类凝血酶是目前国际上公认的降纤制剂，能有效降低纤维蛋白原，并增强纤溶系统的活性、阻止血栓形成[8]。常用的药物有巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、安克洛酶等。我国降纤研究中2次大规模实验表明降纤酶可有效降低纤维蛋白原，且用药安全。发病6h内进行降纤治疗效果最好。还有实验表现发病3h给予安克洛酶治疗有效，发病3h以上患者安克洛酶不能改善其远期神经功能结局，反而会增加颅脑出血及死亡风险，所以说发病3h以上脑血管病患者不推荐安克洛酶[9]。
1.3 抗血小板治疗 抗血小板治疗指的是抑制血小板聚集的过程，从而预防形成血栓、降低脑血管病发生风险。常用药物包括噻氯匹定、阿司匹林、双嘧达莫、氯吡格雷等。大规模随机对照试验表明缺血性脑血管病48h内服药阿司匹林均能有效防止复发、降低致残致死率，但溶栓治疗或抗凝治疗时应用阿司匹林会增加出血[10]。噻氯匹定与氯吡格雷的抗血小板作用强于阿司匹林。有研究报道噻氯匹定治疗组患者复发率、死亡率都低于阿司匹林组。目前，抗血小板药物联合治疗脑血管疾病的研究尚未得到有益证据。
1.4 抗凝治疗 虽然抗凝治疗不能有效治疗缺血性脑血管疾病，但可有效预防血栓扩展、卒中进展、血管再闭塞、深静脉血栓形成，还能降低肺栓塞率。值得注意的是抗凝治疗有可能增加出血风险。所以对于急性期缺血性脑血管病不支持应用抗凝治疗。抗凝药物包括肝素及低分子肝素、类肝素、华法令、阿加曲班等。目前，研究认为对于无出血倾向、无肝肾疾病类情况下，对人工心脏瓣膜、心肌梗死合并血栓、心房纤颤、心房血栓形成、脑梗死患者可应用抗凝剂[11]。
2. 急性缺血性脑血管病变治疗研究进展
2.1 外科手术治疗及血管内治疗 急性缺血性脑血管疾病病因在于脑血管狭窄、闭塞。Spence于1951年首次应用颈动脉内膜切除手术治疗缺血性脑血管病。近几年，我国临床显微外科技术、神经放射技术都得到了快速发展，外科疗法被越来越多的应用于缺血性脑血管病治疗中。颈内动脉内膜切除手术已发展成熟，能快速改善脑部血供、去除微栓子来源，还能预防患者复发，其适用于颈动脉狭窄70%以上的患者[12]。椎基动脉内膜剥脱术对于椎基动脉系统缺血性脑血管病治疗效果良好。随着脑血管病的不断深入研究，目前国内外外科治疗的研究热点在于神经介入治疗，脑血管成形术、支架植入术等都被认为可预防脑卒中，但其适应证及禁忌症要严格把握，仅应用于强化药物治疗无效的患者，手术后血栓再形成、血管破裂、血管痉挛、动脉闭塞、栓子脱落、支架再狭窄等并发症较多，因此，手术治疗并非脑血管病患者的首选疗法。循证医学研究认为颈动脉支架成形术、颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄效果相近，两种术式均能有效预防脑卒中复发，但前者并发症发生率高于后者。有研究报道支架植入术治疗颅内动脉狭窄性血管病变的临床效果并不优于药物治疗[13]。
2.2 神经组织移植治疗与基因治疗 缺血性脑血管病患者神经功能受损，临床尚无特效治疗措施，但有多种措施可以挽救损伤病灶周边神经细胞，而如何恢复损伤的神经功能则是临床急需解决的问题。前沿研究认为神经组织移植治疗、基因治疗都有很大的潜在价值。国内外都已有研究在尝试进行神经组织移植治疗及基因治疗，但尚未应用于临床[14]。基因治疗包括两大类：① 基因转移病毒法，这是目前应用较多的方法，其原理在于选择对人体无害的病毒，将这些病毒丧失复制能力、保留某些特点，使其成为载体，插入外源性特定基因后导入受体脑细胞；② 基因转移非病毒法：该法可转移由DNA组成的载体，将大分子物质摄入细胞内，这种非病毒法的特点在于外源基因短暂性表达，应用安全。而细胞治疗则是选择同种、异种或自体异种活细胞加工处理制成脑细胞悬液，并注射在脑预定位置，为神经系统提供生长因子和营养物质、酶、神经递质等，从而调整神经功能。 2.3 脑保护治疗 神经保护因子作为一种递质多肽，可促进机体神经细胞存活、生长、分化。研究证实神经保护因子可促进神经元存活、发育，并激活酶活性，有效阻止神经元受损，促进轴突再生和神经元修复，发挥调节神经递质及突触可塑性等活动。目前，研究应用与临床的脑保护剂包括镁制剂、钙拮抗剂、自由基清除剂、细胞膜稳定剂及兴奋性氨基酸拮抗剂等。依达拉奉作为一种自由基清除剂，已被多个双盲随机对照试验证实可安全有效改善急性脑梗死功能。胞二磷胆碱作为一种细胞膜稳定剂，已被证实其促神经功能恢复效果明显高于安慰剂[15]。目前，我国还有多项正在开展的有关脑保护剂的临床疗效及安全的研究课题。
2.4 中医治疗 我国临床各种疾病均有其对应的中医治疗方案，脑血管病也不例外。虽然活血化瘀类药物治疗缺血性脑血管病的有效性及安全性尚未得到有益的临床证据。但有研究者发现22种中成药具有改善神经功能缺损的效果，但这仍不足以作为临床用药指导依据[16]。还有人研究报道复方丹参、川穹嗪等对缺血性脑血管病治疗有效，另外，补阳还五汤在临床上也有一定的应用[17]。
3. 小结
临床上多数脑梗死是因桡动脉血栓形成所引起的，桡动脉一旦发生阻塞，就会导致缺血缺氧，继而脑组织发生“缺血瀑布样反应”，神经元去极化、钙离子流失、兴奋性氨基酸释放过度、大量自由基生成、早期反应性基因激活以及细胞框架结构损伤等，最终诱发细胞死亡[18]。脑血管病作为多因素、多环节的恶性循环过程，单一某种治疗药物只能对其中1～2个环节发挥作用，因此，临床治疗不能期望某一种药物或治疗方案可以逆转病变过程，所以探索各种药物及疗法的相互联合、序贯应用将是研究热点。另外，基因治疗及细胞治疗方案解决脑血管病将是今后研究的发展趋势。
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