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摘要： 目的：研究腹腔镜下胃肠手术中气腹对术者肝肾功能的影响。方法：择期开腹胃肠手术和腹腔镜下胃肠手术患者各20例，18-65岁，体重指数18-30，美国麻醉医师协会分级1-2级。手术均在全身麻醉下进行。采用丙泊酚（1.5-2 mg/kg）和芬太尼（2-4 μg/kg）进行全麻诱导。麻醉维持采用七氟烷和瑞芬太尼。术中维持Narcotrend指数于40-60。分别于手术开始前和结束后30 min抽取静脉血，测定血谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮和肌酐水平并分析其变化。结果：与开腹手术相比，腹腔镜下胃肠手术气腹后血谷丙转氨酶、谷草转氨酶和肌酐的升高更为明显（P均<0.05）。 结论：腹腔镜下胃肠手术中气腹可能引起肝肾功能的异常。
关键词：腹腔镜下手术；气腹；肝功能；肾功能
中图分类号：R445.11； R713 文献标识码：A 文章编号：
基金项目：国家自然科学基金（81070966）；贝朗麻醉科研基金（BBF-2013-009）；西京医院助推项目 （XJZT10Y17）
Abstract：Objective： To compare the change of hepatic and renal function after open or laparoscopic gastroenterological surgery. Methods： Patients scheduled for open or robotic laparoscopic gastroenterological surgery were involved in this study （n=20）. Inclusion criteria included age between 18-30 yr， BMI between 18-30 kg/cm2 and ASA status 1-2. Anesthesia induction was done with propofol（1.5-2 mg/kg）and fentanyl（2-4 μg/kg）. Anesthesia was maintained by sevoflurane and remifentanil. Narcotrend index was maintained at 40-60 during surgery. Venous blood sample was collected before and at 30min after surgery for assay of Alanine transaminase （ALT）， Aspartate transaminase （AST） and Creatinine（Cr）. Results： Compared with patients undergoing open surgery， those undergoing laparoscopic gastroenterological surgery showed significant change of ALT， AST and Cr. Conclusion： Pneumoperitoneum during laparoscopic gastroenterological surgery could lead to abnormal hepatic and renal function. However， the clinical significance of this change is still unclear.
Keywords： Laparoscopic surgery； pneumoperitoneum； hepatic function； renal function
腔镜手术因其创伤更小、操作更精细而迅速得到普及。但腔镜手术中需建立气腹，腹压增加对腹部脏器血流供应的影响可能较大[1，2]。可能引起肝功能和肾功能一过性的改变[1-4]。而且目前临床所用的11-14 cm H2O的气腹压力不能排除对内脏功能的影响。本研究拟观察开腹和腹腔镜两种胃肠手术后患者肝肾功能的改变，从而评估腹腔镜手术下气腹对肝肾功能的影响。
1方法
1.1患者
本研究经西京医院伦理会批准，所有患者均签署知情同意书。本研究纳入择期接受开腹（O组）或腹腔镜下胃肠手术（L组）的连续患者各20例。纳入标准为18-65岁，体重指数18-30，美国麻醉医师协会分级1-2级，既往无严重高血压、冠心病、糖尿病和呼吸系统疾病史。排除标准为手术可能涉及肝肾者、肝肾功能异常者和妊娠试验阳性者。剔除标准为手术时间小于2小时和失血量超过200 mL者。
1.2麻醉
患者入室后建立无创血压、心电图、脉搏氧监测。给予东莨菪碱0.3 mL和地塞米松5 mg。麻醉采用全身麻醉。诱导为丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。行气管插管。维持采用七氟烷（1-1.5個经年龄校准的最小肺泡有效浓度），瑞芬太尼0.1-0.3 μg/kg/min。将呼气末二氧化碳分压维持在30-40 mmHg之间，腹腔镜手术中气腹压力控制在11-14 cmH20。记录患者手术时间和气腹时间。分别于手术开始前和结束后30 min时抽取静脉血4 mL，测定血谷丙转氨酶（Alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（Aspartate transaminase，AST）、尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）和肌酐（Creatinine，Cr）。
1.3统计分析
由一名对患者手术方式不知情的研究者录入和统计数据。数据以均数±标准差表示。术后和术前肝肾功能的比较采用重复测量的t检验。两组间年龄、BMI、手术时间和输液量的比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2結果
2.1患者人口统计学和手术、麻醉参数
两组患者一般资料、手术和麻醉主要参数无显著差异（表1）。两组患者年龄、性别、体重指数和手术时间均一致（P值均>0.05）。
Table 1 Comparison of demographic and surgical parameters of the two groups
2.2BUN和Cr的变化
与术前相比，两组患者术后BUN和Cr均有升高，但开腹组患者升高无统计学意义，腹腔镜组Cr升高有统计学意义（P<0.05，图1）。
Fig. 1 Change of BUN （A） and Cr （B） after surgery in both groups
Note： * P<0.05 vs preoperatively； Group O： group of open surgery； Group L： group of laparoscopic surgery； BUN： Blood urea nitrogen， Cr Creatinine.
2.3ALT与AST的变化
与术前相比，机器人辅助腹腔镜组患者术后ALT和AST均有升高，有统计学意义（P均<0.05，图2）。但开腹组患者ALT和AST无变化。
Fig. 2 Change of ALT （A） and AST （B） after surgery in both groups
Note： * P<0.05 vs preoperatively； Group O： group of open surgery； Group R： group of laparoscopic surgery； ALT： Alanine transaminase； AST： Aspartate transaminase
3讨论
本临床研究的结果表明腹腔镜术后患者肝肾功变化较开腹手术明显，提示气腹对肝肾功有影响。
本研究选择机器人辅助腔镜胃肠手术进行研究，并设立了开腹组作为对照，排除了手术可能涉及肝肾者，最大限度地排除了手术本身对肝肾功能的影响，因此结果中肝肾功能的变化与气腹相关性较好。在以前的研究中，高气腹压被证实对肝肾功的影响比低气腹压者更大[5，6]。本研究中气腹压力控制在11-14 cmH2O，是临床常用的气腹压力，但仍然表现出了对肝脏和肾脏功能的影响，这与部分既往研究是一致的[7，8]。虽然这一影响的临床意义尚无定论[9]，但其提示对于肝脏和肾脏功能已有损害的患者，气腹可能加重肝肾功能障碍，应注意气腹压力和气腹时间的控制。
本研究的局限性在于对肝功能只观察了ALT和AST，对肾功能也只观察了血BUN 和Cr这两种指标，而未测定肾小球滤过率和尿量等更直观的肾功指标，但这些指标是临床最常用的检测指标，更易于被患者接受。另一方面，本研究为单中心小样本研究，还有待大样本临床研究的进一步验证，当前研究中观察到的肝肾功能改变的临床意义也有待进一步研究。
参考文献（References）：
[1]Hoekstra LT， Ruys AT， Milstein DM， et al. Effects of prolonged pneumoperitoneum on hepatic perfusion during laparoscopy[J]. Ann Surg， 2013， 257（2）： 302-307
[2]Wiesenthal JD， Fazio LM， Perks AE， et al. Effect of pneumoperitoneum on renal tissue oxygenation and blood flow in a rat model[J]. Urology， 2011，77（6）： 1508， e9-e15
[3]Sánchez-Etayo G， Borrat X， Escobar B， et al. Effect of intra-abdominal？pressureon hepatic microcirculation： implications of the endothelin-1 receptor[J]. J Dig Dis， 2012， 13（9）： 478-485
[4]Sassa N， Hattori R， Yamamoto T， et al. Direct visualization of renal hemodynamics affected by carbon dioxide-induced pneumoperitoneum[J]. Urology， 2009， 73（2）： 311-355
[5]Gupta R， Kaman L， Dahiya D， et al. Effects of varying intraperitonealpressureonliverfunction？tests during laparoscopic cholecystectomy [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013， 23（4）： 339-342
[6]Erylmaz HB， MemiD， Sezer A， et al. The effects of different insufflation pressures on liver functions assessed with LiMON on patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Sci World J， 2012， 2012： 172575
[7]Li J， Liu YH， Ye ZY， et al. Two clinically relevant pressures of carbon dioxide pneumoperitoneum cause hepatic injury in a rabbit model[J]. World J Gastroenterol， 2011， 17（31）： 3652-3658
[8]de Barros RF， Miranda ML， de Mattos AC， et al. Kidney safety during surgical pneumoperitoneum： an experimental study in rats[J]. Surg Endosc， 2012， 26（11）： 3195-3200
[9]Seguro AC， Poli de Figueiredo LF， Shimizu MH. N-acetylcysteine （NAC） protects against acute kidney injury （AKI） following prolonged pneumoperitoneum in the rat[J]. J Surg Res， 2012， 175（2）： 312-315
关键词：腹腔镜下手术；气腹；肝功能；肾功能
中图分类号：R445.11； R713 文献标识码：A 文章编号：
基金项目：国家自然科学基金（81070966）；贝朗麻醉科研基金（BBF-2013-009）；西京医院助推项目 （XJZT10Y17）
Abstract：Objective： To compare the change of hepatic and renal function after open or laparoscopic gastroenterological surgery. Methods： Patients scheduled for open or robotic laparoscopic gastroenterological surgery were involved in this study （n=20）. Inclusion criteria included age between 18-30 yr， BMI between 18-30 kg/cm2 and ASA status 1-2. Anesthesia induction was done with propofol（1.5-2 mg/kg）and fentanyl（2-4 μg/kg）. Anesthesia was maintained by sevoflurane and remifentanil. Narcotrend index was maintained at 40-60 during surgery. Venous blood sample was collected before and at 30min after surgery for assay of Alanine transaminase （ALT）， Aspartate transaminase （AST） and Creatinine（Cr）. Results： Compared with patients undergoing open surgery， those undergoing laparoscopic gastroenterological surgery showed significant change of ALT， AST and Cr. Conclusion： Pneumoperitoneum during laparoscopic gastroenterological surgery could lead to abnormal hepatic and renal function. However， the clinical significance of this change is still unclear.
Keywords： Laparoscopic surgery； pneumoperitoneum； hepatic function； renal function
腔镜手术因其创伤更小、操作更精细而迅速得到普及。但腔镜手术中需建立气腹，腹压增加对腹部脏器血流供应的影响可能较大[1，2]。可能引起肝功能和肾功能一过性的改变[1-4]。而且目前临床所用的11-14 cm H2O的气腹压力不能排除对内脏功能的影响。本研究拟观察开腹和腹腔镜两种胃肠手术后患者肝肾功能的改变，从而评估腹腔镜手术下气腹对肝肾功能的影响。
1方法
1.1患者
本研究经西京医院伦理会批准，所有患者均签署知情同意书。本研究纳入择期接受开腹（O组）或腹腔镜下胃肠手术（L组）的连续患者各20例。纳入标准为18-65岁，体重指数18-30，美国麻醉医师协会分级1-2级，既往无严重高血压、冠心病、糖尿病和呼吸系统疾病史。排除标准为手术可能涉及肝肾者、肝肾功能异常者和妊娠试验阳性者。剔除标准为手术时间小于2小时和失血量超过200 mL者。
1.2麻醉
患者入室后建立无创血压、心电图、脉搏氧监测。给予东莨菪碱0.3 mL和地塞米松5 mg。麻醉采用全身麻醉。诱导为丙泊酚1.5 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。行气管插管。维持采用七氟烷（1-1.5個经年龄校准的最小肺泡有效浓度），瑞芬太尼0.1-0.3 μg/kg/min。将呼气末二氧化碳分压维持在30-40 mmHg之间，腹腔镜手术中气腹压力控制在11-14 cmH20。记录患者手术时间和气腹时间。分别于手术开始前和结束后30 min时抽取静脉血4 mL，测定血谷丙转氨酶（Alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（Aspartate transaminase，AST）、尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）和肌酐（Creatinine，Cr）。
1.3统计分析
由一名对患者手术方式不知情的研究者录入和统计数据。数据以均数±标准差表示。术后和术前肝肾功能的比较采用重复测量的t检验。两组间年龄、BMI、手术时间和输液量的比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。 2結果
2.1患者人口统计学和手术、麻醉参数
两组患者一般资料、手术和麻醉主要参数无显著差异（表1）。两组患者年龄、性别、体重指数和手术时间均一致（P值均>0.05）。
Table 1 Comparison of demographic and surgical parameters of the two groups
2.2BUN和Cr的变化
与术前相比，两组患者术后BUN和Cr均有升高，但开腹组患者升高无统计学意义，腹腔镜组Cr升高有统计学意义（P<0.05，图1）。
Fig. 1 Change of BUN （A） and Cr （B） after surgery in both groups
Note： * P<0.05 vs preoperatively； Group O： group of open surgery； Group L： group of laparoscopic surgery； BUN： Blood urea nitrogen， Cr Creatinine.
2.3ALT与AST的变化
与术前相比，机器人辅助腹腔镜组患者术后ALT和AST均有升高，有统计学意义（P均<0.05，图2）。但开腹组患者ALT和AST无变化。
Fig. 2 Change of ALT （A） and AST （B） after surgery in both groups
Note： * P<0.05 vs preoperatively； Group O： group of open surgery； Group R： group of laparoscopic surgery； ALT： Alanine transaminase； AST： Aspartate transaminase
3讨论
本临床研究的结果表明腹腔镜术后患者肝肾功变化较开腹手术明显，提示气腹对肝肾功有影响。
本研究选择机器人辅助腔镜胃肠手术进行研究，并设立了开腹组作为对照，排除了手术可能涉及肝肾者，最大限度地排除了手术本身对肝肾功能的影响，因此结果中肝肾功能的变化与气腹相关性较好。在以前的研究中，高气腹压被证实对肝肾功的影响比低气腹压者更大[5，6]。本研究中气腹压力控制在11-14 cmH2O，是临床常用的气腹压力，但仍然表现出了对肝脏和肾脏功能的影响，这与部分既往研究是一致的[7，8]。虽然这一影响的临床意义尚无定论[9]，但其提示对于肝脏和肾脏功能已有损害的患者，气腹可能加重肝肾功能障碍，应注意气腹压力和气腹时间的控制。
本研究的局限性在于对肝功能只观察了ALT和AST，对肾功能也只观察了血BUN 和Cr这两种指标，而未测定肾小球滤过率和尿量等更直观的肾功指标，但这些指标是临床最常用的检测指标，更易于被患者接受。另一方面，本研究为单中心小样本研究，还有待大样本临床研究的进一步验证，当前研究中观察到的肝肾功能改变的临床意义也有待进一步研究。
参考文献（References）：
[1]Hoekstra LT， Ruys AT， Milstein DM， et al. Effects of prolonged pneumoperitoneum on hepatic perfusion during laparoscopy[J]. Ann Surg， 2013， 257（2）： 302-307
[2]Wiesenthal JD， Fazio LM， Perks AE， et al. Effect of pneumoperitoneum on renal tissue oxygenation and blood flow in a rat model[J]. Urology， 2011，77（6）： 1508， e9-e15
[3]Sánchez-Etayo G， Borrat X， Escobar B， et al. Effect of intra-abdominal？pressureon hepatic microcirculation： implications of the endothelin-1 receptor[J]. J Dig Dis， 2012， 13（9）： 478-485
[4]Sassa N， Hattori R， Yamamoto T， et al. Direct visualization of renal hemodynamics affected by carbon dioxide-induced pneumoperitoneum[J]. Urology， 2009， 73（2）： 311-355
[5]Gupta R， Kaman L， Dahiya D， et al. Effects of varying intraperitonealpressureonliverfunction？tests during laparoscopic cholecystectomy [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2013， 23（4）： 339-342
[6]Erylmaz HB， MemiD， Sezer A， et al. The effects of different insufflation pressures on liver functions assessed with LiMON on patients undergoing laparoscopic cholecystectomy[J]. Sci World J， 2012， 2012： 172575
[7]Li J， Liu YH， Ye ZY， et al. Two clinically relevant pressures of carbon dioxide pneumoperitoneum cause hepatic injury in a rabbit model[J]. World J Gastroenterol， 2011， 17（31）： 3652-3658
[8]de Barros RF， Miranda ML， de Mattos AC， et al. Kidney safety during surgical pneumoperitoneum： an experimental study in rats[J]. Surg Endosc， 2012， 26（11）： 3195-3200
[9]Seguro AC， Poli de Figueiredo LF， Shimizu MH. N-acetylcysteine （NAC） protects against acute kidney injury （AKI） following prolonged pneumoperitoneum in the rat[J]. J Surg Res， 2012， 175（2）： 312-315