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[摘要] 目的 分析本地区ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）的病原菌分布及耐药性特点，更好的指导临床抗菌药物的应用。 方法 回顾性分析ICU收治的机械通气>48h的573例患者的资料，对下呼吸道分泌物进行细菌培养、分离和鉴定，药敏试验采用K-B纸片扩散法。 结果 573例患者中发生VAP 118例，VAP发生率为20.59%。118例患者中共分离出125株病原菌，包括革兰阴性菌97株，占77.6%，革兰阳性菌23株，占18.4%，真菌5株，占4.0%。分布最多的三种细菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，分别占22.4%、20.0%和15.2%。常见革兰阴性菌铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌表现出多重耐药性。 结论 本地区ICU发生的VAP以革兰阴性菌感染为主，致病菌主要为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，呈现出多重耐药性，临床在经验性治疗过程中，可根据药敏结果进行选择合理的抗菌药物。
[关键词] 重症监护病房；呼吸机相关性肺炎；耐药性；机械通气
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）22-21-04
机械通气作为呼吸衰竭或无法自主呼吸的患者的一种辅助治疗手段，挽救了无数危重症患者的生命，但却由此引发了高发生率的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）。VAP是维持机械通气治疗48h后至拔管48h之内获得的新的肺实质感染性疾病，是医院获得性肺炎的主要类型，具有发生率高和致死率高的特点[1]。由于病原菌分布和耐药性具有地区性差异的特点，为了更好的指导临床用药，加强医院感染的控制，本研究回顾性地分析了2011年1月～2013年12月ICU收治的573例患者的资料，并分析了VAP的发生率及病原菌分布和耐药性特点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2013年12月我院ICU收治的573例患者，所有患者均行气管切开行机械通气治疗>48h，并且入院前检查无感染。男290例，女283例，年龄21～92岁，平均（66.3±13.8）岁。基础疾病为重症肺炎88例，慢性阻塞性肺疾病137例，急性呼吸窘迫综合征74例，急性肺损伤85例，脓毒性休克48例，大型手术后55例，恶性肿瘤晚期20例，重症胰腺炎24例，其他42例。
1.2 VAP诊断标准
根据1999年中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[2]：（1）机械通气48h发病；（2）与机械通气前比较出现新的浸润性阴影或炎性改变；（3）肺部实变体征或出现湿啰音；（4）并与肺不张、肺肿瘤和肺结核等疾病进行鉴别。并同时具备以下条件之一：（1）白细胞增高或降低，>10×109/L或<10×104/L，伴或不伴核转移；（2）体温升高>37.5℃，呼吸道有大量的脓性分泌物；（3）支气管分泌物培养出新的细菌。
1.3 研究方法
采用一次性无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，立即送检，将标本接种于血琼脂平板和巧克力平板。细菌的培养、分离和鉴定常规进行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和金黄色葡萄球菌ATCC25923。药敏试验采用K-B纸片扩散法，试验器材购于英国Oxid公司，结果按照美国国家临床试验室标准化委员会制定的标准判定。
1.4 统计学方法
将所得数据直接录入excel表格内，建立excel数据库，利用excel自带的统计功能进行百分比计算和排序。
2 结果
2.1 VAP发生率
573例患者中发生VAP 118例，VAP发生率为20.59%。
2.2 VAP的病原菌分布特点
2.3 革兰阴性菌耐药性分析
3 讨论
采取有效的预防和治疗措施非常有必要。近年来国内陆续有研究[7-8]报道了ICU内VAP的病原菌特点和耐药性，但由于受气候、地理条件、环境和生活习惯的不同，各地区的病原菌分布和耐药性常常出现差别，这样就不能很好的为初始抗菌药物治疗的选择上提供依据，所以就有必要分析本地区的病原菌分布特点和耐药性，这对提高抗菌药物临床经验性治疗具有很好的指导意义。
国内文献[9-11]均显示VAP的病原菌分布主要以革兰阴性菌为主，并包杂着革兰阳性菌和真菌。本文结果与此类似，从118例患者中共分离出125株病原菌，其中革兰阴性菌97株，占77.6%，革兰阳性菌23株，占18.4%，真菌5株，占4.0%。从具体的菌种分布来看，结果显示以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，并且数量接近，呈现出双细菌强势特点，这与国内的某些研究略有差异，国内研究虽然也大多报道了病原菌以这两种为主，但基本表现出某种处于绝对优势地位，这也是本地区细菌分布的一个特点，也验证了细菌分布具有地区差异性的特点。
铜绿假单胞菌存在于空气、水、肠道等多种环境，属于条件致病菌，多发生于衰弱和免疫受损的住院患者中[12]。鲍曼不动杆菌广泛存在于水、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌，该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，常从被感染患者的呼吸道分泌物中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌，尤其在ICU最多，其次为呼吸内科患者，易感人群多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者，又因为该菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，而抵抗力弱或有创伤的患者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多[13]。ICU患者感染这两种细菌的主要原因为[14-15]：（1）患者在入住ICU前已经服用了三或四代头孢类、喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、亚胺培南或激素等，对机体的正常菌群产生了影响，导致机体抵抗力下降；（2）上呼吸机要使用抑酸剂，抑制了胃酸的分泌，降低了胃酸对细菌的杀灭能力，增强了胃内细菌定植，容易拟行至咽部再进入下呼吸道引发VAP；（3）连接管中的冷凝水存在大量细菌，是导致医源性感染的原因。 常见革兰阴性菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌表现出多重耐药性和泛耐药性的特点。铜绿假单胞菌对常用的抗菌药物均表现出耐药性，铜绿假单胞菌引起的VAP在ICU治疗一直是个难点，这主要是因为其胞膜可以产生藻酸盐生物被膜，具有粘附性，可以使自身更易附于呼吸道黏膜，但同时却不易被吞噬，形成一道物理屏障，而这道物理屏障又使抗菌药物的渗透性降低，导致药物敏感性降低。结果来看，选用氨基糖苷类阿米卡星应该能取得较为理想的效果。鲍曼不动杆菌的耐药性特点更为鲜明，与铜绿假单胞菌比较，其对头孢类抗菌药物的耐药性更加显著，但其对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南却耐药性不高，这可能与舒巴坦对青霉素结合蛋白有抑制和杀灭作用有关。
综上所述，本地区ICU发生的VAP以革兰阴性菌感染为主，致病菌主要为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，呈现出多重耐药性，临床在经验性治疗过程中，可根据药敏结果进行选择。但基于病原菌不断变迁和耐药性不断变化的特点，也应加强其监控工作，实时更新菌谱和耐药性，以实时的指导临床用药。
[参考文献]
[1] 方红伟，秦勇，郭向东.呼吸机相关性肺炎患者病原菌分布及耐药情况研究[J].中国现代医生，2014，52（23）：13-15.
[2] 中华医学会呼吸学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201.
[3] 陈少霖，周华锋，李健球，等.ICU呼吸机相关性肺炎病原菌的分布及耐药监测临床分析[J].中国实验诊断学，2012，16（7）：1192-1195.
[4] 王辉，韩芳，李茜.ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及预防对策[J].中华医院感染学杂志， 2014，24（1）：110-111，121.
[5] 韩芬，吴恩东，刘秋月，等.43例肺结核呼吸衰竭患者合并呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国防痨杂志，2014，36（5）：391-394.
[6] 韦艳，李晓阳，丁丽丽，等.重症监护病房呼吸机相关性肺炎的危险因素分析[J].中国感染与化疗杂志，2014， 14（1）：7-10.
[7] 安立红，王红阳.ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布变迁研究[J].临床肺科杂志，2014，19（3）：547-548.
[8] 贾晓君，易玲娴，张长春，等.综合ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性研究[J].检验医学与临床，2014，11（6）：739-741.
[9] 匡志平，唐盾，李小玲.ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性监测[J].华夏医学，2014，27（1）：53-55.
[10] 尹洪峰.ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J].现代诊断与治疗，2013，21（20）：4622-4623.
[11] 李超梁.呼吸机相关性肺炎的高危因素与病原菌感染特征分析[J].医学临床研究，2014，31（5）：884-886.
[12] 王亚红，张青锋，潘立东.2009-2012年铜绿假单胞菌临床分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（5）：1064-1066.
[13] 王立万，邹琳，李洪霞，等.泛耐药鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关肺炎的临床疗效分析[J].中国医学科学院学报，2014，36（2）：185-188.
[14] 王娟，王磊，李志奎，等.综合性医院ICU鲍曼不动杆菌分布及耐药性变迁分析[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2013，6（5）：15-18.
[15] 张亦婷，茅尧生，陆地.重症监护医学科感染铜绿假单胞菌特点及其耐药性[J].中国消毒学杂志，2013，30（9）：836-837.
（收稿日期：2014-09-03）
[关键词] 重症监护病房；呼吸机相关性肺炎；耐药性；机械通气
[中图分类号] R446.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）22-21-04
机械通气作为呼吸衰竭或无法自主呼吸的患者的一种辅助治疗手段，挽救了无数危重症患者的生命，但却由此引发了高发生率的呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）。VAP是维持机械通气治疗48h后至拔管48h之内获得的新的肺实质感染性疾病，是医院获得性肺炎的主要类型，具有发生率高和致死率高的特点[1]。由于病原菌分布和耐药性具有地区性差异的特点，为了更好的指导临床用药，加强医院感染的控制，本研究回顾性地分析了2011年1月～2013年12月ICU收治的573例患者的资料，并分析了VAP的发生率及病原菌分布和耐药性特点，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月～2013年12月我院ICU收治的573例患者，所有患者均行气管切开行机械通气治疗>48h，并且入院前检查无感染。男290例，女283例，年龄21～92岁，平均（66.3±13.8）岁。基础疾病为重症肺炎88例，慢性阻塞性肺疾病137例，急性呼吸窘迫综合征74例，急性肺损伤85例，脓毒性休克48例，大型手术后55例，恶性肿瘤晚期20例，重症胰腺炎24例，其他42例。
1.2 VAP诊断标准
根据1999年中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[2]：（1）机械通气48h发病；（2）与机械通气前比较出现新的浸润性阴影或炎性改变；（3）肺部实变体征或出现湿啰音；（4）并与肺不张、肺肿瘤和肺结核等疾病进行鉴别。并同时具备以下条件之一：（1）白细胞增高或降低，>10×109/L或<10×104/L，伴或不伴核转移；（2）体温升高>37.5℃，呼吸道有大量的脓性分泌物；（3）支气管分泌物培养出新的细菌。
1.3 研究方法
采用一次性无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物，立即送检，将标本接种于血琼脂平板和巧克力平板。细菌的培养、分离和鉴定常规进行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯菌ATCC700603和金黄色葡萄球菌ATCC25923。药敏试验采用K-B纸片扩散法，试验器材购于英国Oxid公司，结果按照美国国家临床试验室标准化委员会制定的标准判定。
1.4 统计学方法
将所得数据直接录入excel表格内，建立excel数据库，利用excel自带的统计功能进行百分比计算和排序。
2 结果
2.1 VAP发生率
573例患者中发生VAP 118例，VAP发生率为20.59%。
2.2 VAP的病原菌分布特点
2.3 革兰阴性菌耐药性分析
3 讨论
采取有效的预防和治疗措施非常有必要。近年来国内陆续有研究[7-8]报道了ICU内VAP的病原菌特点和耐药性，但由于受气候、地理条件、环境和生活习惯的不同，各地区的病原菌分布和耐药性常常出现差别，这样就不能很好的为初始抗菌药物治疗的选择上提供依据，所以就有必要分析本地区的病原菌分布特点和耐药性，这对提高抗菌药物临床经验性治疗具有很好的指导意义。
国内文献[9-11]均显示VAP的病原菌分布主要以革兰阴性菌为主，并包杂着革兰阳性菌和真菌。本文结果与此类似，从118例患者中共分离出125株病原菌，其中革兰阴性菌97株，占77.6%，革兰阳性菌23株，占18.4%，真菌5株，占4.0%。从具体的菌种分布来看，结果显示以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌为主，并且数量接近，呈现出双细菌强势特点，这与国内的某些研究略有差异，国内研究虽然也大多报道了病原菌以这两种为主，但基本表现出某种处于绝对优势地位，这也是本地区细菌分布的一个特点，也验证了细菌分布具有地区差异性的特点。
铜绿假单胞菌存在于空气、水、肠道等多种环境，属于条件致病菌，多发生于衰弱和免疫受损的住院患者中[12]。鲍曼不动杆菌广泛存在于水、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌，该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，常从被感染患者的呼吸道分泌物中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌，尤其在ICU最多，其次为呼吸内科患者，易感人群多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者，又因为该菌对湿热紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，而抵抗力弱或有创伤的患者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多[13]。ICU患者感染这两种细菌的主要原因为[14-15]：（1）患者在入住ICU前已经服用了三或四代头孢类、喹诺酮类、β-内酰胺酶抑制剂复合物、亚胺培南或激素等，对机体的正常菌群产生了影响，导致机体抵抗力下降；（2）上呼吸机要使用抑酸剂，抑制了胃酸的分泌，降低了胃酸对细菌的杀灭能力，增强了胃内细菌定植，容易拟行至咽部再进入下呼吸道引发VAP；（3）连接管中的冷凝水存在大量细菌，是导致医源性感染的原因。 常见革兰阴性菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌表现出多重耐药性和泛耐药性的特点。铜绿假单胞菌对常用的抗菌药物均表现出耐药性，铜绿假单胞菌引起的VAP在ICU治疗一直是个难点，这主要是因为其胞膜可以产生藻酸盐生物被膜，具有粘附性，可以使自身更易附于呼吸道黏膜，但同时却不易被吞噬，形成一道物理屏障，而这道物理屏障又使抗菌药物的渗透性降低，导致药物敏感性降低。结果来看，选用氨基糖苷类阿米卡星应该能取得较为理想的效果。鲍曼不动杆菌的耐药性特点更为鲜明，与铜绿假单胞菌比较，其对头孢类抗菌药物的耐药性更加显著，但其对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南却耐药性不高，这可能与舒巴坦对青霉素结合蛋白有抑制和杀灭作用有关。
综上所述，本地区ICU发生的VAP以革兰阴性菌感染为主，致病菌主要为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌，呈现出多重耐药性，临床在经验性治疗过程中，可根据药敏结果进行选择。但基于病原菌不断变迁和耐药性不断变化的特点，也应加强其监控工作，实时更新菌谱和耐药性，以实时的指导临床用药。
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[9] 匡志平，唐盾，李小玲.ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性监测[J].华夏医学，2014，27（1）：53-55.
[10] 尹洪峰.ICU呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析[J].现代诊断与治疗，2013，21（20）：4622-4623.
[11] 李超梁.呼吸机相关性肺炎的高危因素与病原菌感染特征分析[J].医学临床研究，2014，31（5）：884-886.
[12] 王亚红，张青锋，潘立东.2009-2012年铜绿假单胞菌临床分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24（5）：1064-1066.
[13] 王立万，邹琳，李洪霞，等.泛耐药鲍曼不动杆菌所致呼吸机相关肺炎的临床疗效分析[J].中国医学科学院学报，2014，36（2）：185-188.
[14] 王娟，王磊，李志奎，等.综合性医院ICU鲍曼不动杆菌分布及耐药性变迁分析[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2013，6（5）：15-18.
[15] 张亦婷，茅尧生，陆地.重症监护医学科感染铜绿假单胞菌特点及其耐药性[J].中国消毒学杂志，2013，30（9）：836-837.
（收稿日期：2014-09-03）