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【摘 要】2012年，江西省发布《江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法》，确定大病医保实行设区市市级统筹，并可由委托中标的商业保险公司协助承办。江西省大病医保制度稳步发展，同时力争在2015年底，建立起覆盖全省人民的大病医保保障制度。江西大病医保推进过程中存在着承办保险公司业务动力不足、与医疗机构合作不足等问题，政府应当加强政策扶持，人才的引进和培养，同时保险公司应注重与医疗机构的合作模式以及大病医保产品的开发。
【关键词】大病医保 江西 现状
一、江西省大病医保的现状
大病医保的全称是“城乡居民大病保险”，它是为了保障城镇职工重大疾病医疗费用支出而建立的专项保障基金。2009年和2011年，江西省按照国务院颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的要求，就已分别制定了城镇居民和城镇职工大病医保政策。在此基础上，根据2012年8月，国务院联合卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会共同发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，江西省的大病医保工作全面铺开。2012年，江西省发布《江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法》，规定：“大病医保原则上实行设区市市级统筹。各级人力资源和社会保障行政部门负责大病医保的管理、指导和监督。”“大病医保由统筹地区医疗保险经办机构承办，也可由统筹地区人力资源和社会保障行政部门通过招投标程序，委托中标的商业保险公司协助承办。”2013年，江西省要求每个设区市至少要选择一个县（市、区）启动农村居民大病保险工作试点。截止2013年底，江西省健康保险业务的累积增长率为32.5%，受托管理的医疗保障资金达到2.9亿元，参保人数达到340万人次。以上饶市为例，大地保险公司承办的上饶大病医保业务，截止2013年7月，已经收取保费1592.35万元，其对应的大病保险的保额为177.17亿元。江西省大病医保制度稳步发展，同时江西省力争在2015年底，建立起覆盖全省人民的大病医保保障制度。
二、江西省大病医保运行的问题
第一，保险公司承办大病医保业务动力不足。江西省的大病医保业务是由商业保险公司通过投标方式取得资格进行承办的，商业保险公司的运作能够提高大病医保基金的运作效率。但同时政府对于商业保险公司在承办大病保险过程中的干预太深，特别是大病保险产品的费率问题。健康保险产品的保费是由纯保费和附加保费构成的。纯保费是由疾病发生率、疾病持续时间等数据算出的；附加保费包含了保险公司的营运成本和合理利润等。政府对于大病保险产品费率的干预，使得商业保险公司的利润空间被严重压榨，甚至出现过亏损的现象。纵使国家对保险公司承办的大病医保业务免征营业税，保险公司承办大病保险的动力依旧不足。
第二，医疗机构与保险公司的合作不足。大病医保制度作为我国城镇居民医疗保障体系中的补充保障，是一项需要多方合作的工作。商业保险公司在承办大病医保工作中，与医疗机构的合作还不足。江西大病医保定点医院是由政府评估和指定的，与保险公司不存在利益关联性，保险公司对于投保人、被保险人和医疗机构的道德风险很难把控。
三、完善江西省大病医保的建议
第一，政府加大政策支持。对于商业保险公司来说，大病医保的利润空间小，政府和社会等机构的监管过严，打击了商业保险公司承办大病保险的积极性。在这种情况下，政府应当从多方面给予商业保险公司支持，如政府加大对大病医保的宣传力度，将有助于承办大病医保的保险公司提升企业形象和知名度，为保险公司的其他产品的销售提供机会。
第二，加强保险公司与医疗机构的合作。通过两者的合作，尽可能的保证医疗费用的合理使用，防范道德风险。此外，医疗机构可以为保险公司提供疾病发生率和疾病持续时间等重要数据。一直以来，我国都没有自己的疾病发生率表，健康保险产品定价的相关数据十分缺乏。大病医保的覆盖面广，为保险公司收集相关数据提供了很好的平台和机会。在这一过程中，还需要加大与医疗机构的合作。
第三，注重专业人才的引进和培养。我国健康保险的承保历史并不长，相关精算技术人才的缺乏是我國健康保险业不争的现状。大病医保不同于其他类型的保险，大病医保的经办人员需要有专业的保险知识、医学知识、法律知识甚至是精算知识。目前，江西乃至全国的大病医保专业人才都严重不足，不能满足大病医保的发展速度。保险公司和政府应当注重大病医保专业人才的引进和培养，特别是保险学和医学的复合型人才的培养尤为重要。
第四，注重大病医保产品的开发。大病医保产品创新对于增强大病医保制度的活力有着积极的作用，同时产品的创新也是保险公司竞争力的重要保障。保险公司应当实时了解客户的需求，不断细分市场，进行深入的市场分析，形成产品构思，针对客户的现实需求创新大病医保产品。
大病保险制度的推进能在很大程度上缓解我国居民“看病难、看病贵”的问题，大病保险是我国居民医疗保障体系的重要组成部分，有着积极和重要的社会意义。江西省正在稳步扩大大病保险的覆盖面，在这一过程中，政府、保险公司、医疗机构等各方都应当积极发挥作用，加强合作，保证大病保险制度能够为人们真正带来保障。
作者简介：
王业鸿（1988·3）女；民族：汉族；籍贯：2011年毕业于西南财经大学保险学专业；现供职江西中医药大学。
课题名称：
大病医保委托商业保险承办模式的研究——以江西为例，课题编号 （2013jzzdxk055）
【关键词】大病医保 江西 现状
一、江西省大病医保的现状
大病医保的全称是“城乡居民大病保险”，它是为了保障城镇职工重大疾病医疗费用支出而建立的专项保障基金。2009年和2011年，江西省按照国务院颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的要求，就已分别制定了城镇居民和城镇职工大病医保政策。在此基础上，根据2012年8月，国务院联合卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部和保监会共同发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，江西省的大病医保工作全面铺开。2012年，江西省发布《江西省城镇职工大病医疗保险暂行办法》，规定：“大病医保原则上实行设区市市级统筹。各级人力资源和社会保障行政部门负责大病医保的管理、指导和监督。”“大病医保由统筹地区医疗保险经办机构承办，也可由统筹地区人力资源和社会保障行政部门通过招投标程序，委托中标的商业保险公司协助承办。”2013年，江西省要求每个设区市至少要选择一个县（市、区）启动农村居民大病保险工作试点。截止2013年底，江西省健康保险业务的累积增长率为32.5%，受托管理的医疗保障资金达到2.9亿元，参保人数达到340万人次。以上饶市为例，大地保险公司承办的上饶大病医保业务，截止2013年7月，已经收取保费1592.35万元，其对应的大病保险的保额为177.17亿元。江西省大病医保制度稳步发展，同时江西省力争在2015年底，建立起覆盖全省人民的大病医保保障制度。
二、江西省大病医保运行的问题
第一，保险公司承办大病医保业务动力不足。江西省的大病医保业务是由商业保险公司通过投标方式取得资格进行承办的，商业保险公司的运作能够提高大病医保基金的运作效率。但同时政府对于商业保险公司在承办大病保险过程中的干预太深，特别是大病保险产品的费率问题。健康保险产品的保费是由纯保费和附加保费构成的。纯保费是由疾病发生率、疾病持续时间等数据算出的；附加保费包含了保险公司的营运成本和合理利润等。政府对于大病保险产品费率的干预，使得商业保险公司的利润空间被严重压榨，甚至出现过亏损的现象。纵使国家对保险公司承办的大病医保业务免征营业税，保险公司承办大病保险的动力依旧不足。
第二，医疗机构与保险公司的合作不足。大病医保制度作为我国城镇居民医疗保障体系中的补充保障，是一项需要多方合作的工作。商业保险公司在承办大病医保工作中，与医疗机构的合作还不足。江西大病医保定点医院是由政府评估和指定的，与保险公司不存在利益关联性，保险公司对于投保人、被保险人和医疗机构的道德风险很难把控。
三、完善江西省大病医保的建议
第一，政府加大政策支持。对于商业保险公司来说，大病医保的利润空间小，政府和社会等机构的监管过严，打击了商业保险公司承办大病保险的积极性。在这种情况下，政府应当从多方面给予商业保险公司支持，如政府加大对大病医保的宣传力度，将有助于承办大病医保的保险公司提升企业形象和知名度，为保险公司的其他产品的销售提供机会。
第二，加强保险公司与医疗机构的合作。通过两者的合作，尽可能的保证医疗费用的合理使用，防范道德风险。此外，医疗机构可以为保险公司提供疾病发生率和疾病持续时间等重要数据。一直以来，我国都没有自己的疾病发生率表，健康保险产品定价的相关数据十分缺乏。大病医保的覆盖面广，为保险公司收集相关数据提供了很好的平台和机会。在这一过程中，还需要加大与医疗机构的合作。
第三，注重专业人才的引进和培养。我国健康保险的承保历史并不长，相关精算技术人才的缺乏是我國健康保险业不争的现状。大病医保不同于其他类型的保险，大病医保的经办人员需要有专业的保险知识、医学知识、法律知识甚至是精算知识。目前，江西乃至全国的大病医保专业人才都严重不足，不能满足大病医保的发展速度。保险公司和政府应当注重大病医保专业人才的引进和培养，特别是保险学和医学的复合型人才的培养尤为重要。
第四，注重大病医保产品的开发。大病医保产品创新对于增强大病医保制度的活力有着积极的作用，同时产品的创新也是保险公司竞争力的重要保障。保险公司应当实时了解客户的需求，不断细分市场，进行深入的市场分析，形成产品构思，针对客户的现实需求创新大病医保产品。
大病保险制度的推进能在很大程度上缓解我国居民“看病难、看病贵”的问题，大病保险是我国居民医疗保障体系的重要组成部分，有着积极和重要的社会意义。江西省正在稳步扩大大病保险的覆盖面，在这一过程中，政府、保险公司、医疗机构等各方都应当积极发挥作用，加强合作，保证大病保险制度能够为人们真正带来保障。
作者简介：
王业鸿（1988·3）女；民族：汉族；籍贯：2011年毕业于西南财经大学保险学专业；现供职江西中医药大学。
课题名称：
大病医保委托商业保险承办模式的研究——以江西为例，课题编号 （2013jzzdxk055）