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[摘要] 目的 通过探讨心肺复苏机在急诊CPR中对PetCO2、有创动脉舒张压的影响，了解其临床效果。 方法 选择2010年6月～2012年6月在我院急诊科内发生心跳骤停的病例，依据按压方式随机分成徒手组15例、心肺复苏机组18例，其他抢救措施依据2010年心肺复苏指南进行，监测复苏即刻（0、10、20 min）PetCO2和有创动脉舒张压测定值，同时依据是否达到自主循环恢复（ROSC），分成ROSC成功组、失败组，分别记录例数，行统计学分析。 结果 心肺复苏机组ROSC成功率55.56%大于徒手组26.67%（P<0.05）；ROSC成功组0 min点两组PetCO2和有创动脉舒张压，差异无统计学意义（P>0.05）；ROSC成功组10、20 min点心肺复苏机组PetCO2和有创动脉舒张压均高于徒手组（P<0.05）。 结论 心肺复苏机改善了心搏骤停患者的组织灌注，能提高心肺复苏成功率。
[关键词] 心肺复苏机；心肺复苏；呼气末二氧化碳分压；有创动脉舒张压
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）10-51-03
纵观近10年来《美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》（简称心肺复苏指南）的变化，胸外按压的位置是越来越重要。2010年指南继续强调高质量的CPR是提高抢救成功率的基础，为了改善循环，主张多按压，少通气是提高自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）的关键，并把PetCO2和有创动脉舒张压作为CPR质量的监测指标。目前临床上徒手心肺复苏往往受到医护人员操作熟练程度或者长时间按压导致动作不规范等因素导致按压质量下降，传统徒手胸外按压在维持患者血流动力学方面存在诸多不足。本研究通过对比心肺复苏机与徒手胸外按压时病人呼气末二氧化碳（PetCO2）和有创动脉舒张压的动态变化，从而综合评价心肺复苏机在急诊心肺复苏中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月～2012年6月在我院急诊科内发生心脏骤停的病例33例，所有患者心跳呼吸骤停至开始心肺复苏均≤5min（平均时间）。立即行气管插管（插管困难者行喉罩）并接呼吸机辅助通气，且复苏时间超过30min的患者。除外病例：创伤、严重低血容量、心包填塞、张力性气胸和终末期肿瘤等导致心脏骤停患者剔除。根据胸外心脏按压的方式将入选病例随机分成传统徒手组（15例）、心肺复苏机组（18例）。其中传统徒手组患者15例，男8例，女7例，平均年龄（64.1±10.1）岁，心肺复苏机组患者18例，男9例，女9例，平均年龄（63.6±15.7）岁，两组患者在年龄和性别构成方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 心肺复苏机及安装方法
型号：美国蓝仕威克?（HLRR-301）心肺复苏机。安装方法：主机底板置于患者背部，按压臂下软垫紧贴胸骨柄下段1/3处，根据患者体形、胖瘦调整并固定绑带，再打开按压按钮逐步调节按压深度，胸外按压深度为5 cm，按压频率100 次/min。
1.3 研究方法
徒手胸外按压深度为5 cm，按压频率为100次/min，心肺复苏机组采用心肺复苏机进行心肺复苏，仪器安装前行徒手心脏按压。2组患者均接受气管插管（插管困难者行喉罩）并接呼吸机辅助通气，参数：容量控制通气A/C模式，氧浓度为100%，潮气量5～8 mL/kg，频率为10～12次/min，选择桡动脉为穿刺点，监测有创动脉压（IBP），其余抢救措施依据《2010年心肺复苏指南》进行。应用配备PetCO2检测、IBP检测模块的Philips MP50心电监护仪监护，动态监测PetCO2和有创动脉舒张压，并记录复苏即刻（0 min）、复苏后（10、20 min）的监测值。自主循环恢复（ROSC）或复苏失败为观察终点，并依据终点情况是否ROSC成功，将所有病例分为ROSC成功组和非成功组，分别记录数据，最后行统计学分析。
1.4 自主循环恢复标准
参照邵孝缺等[1]制定的复苏有效指标判断疗效，ROSC成功指征：（1）瞳孔由大变小，对光反应恢复。（2）有脑组织功能恢复的迹象：患者出现挣扎；肌张力增加；吞咽动作出现；自主呼吸恢复。（3）心电图示波屏上出现交界区、房性或窦性心律，出现心房颤动或心房扑动亦视为有效；（4）紫绀消退。ROSC失败指复苏前后生命体征无改善。
1.5 统计学方法
用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料以（）进行描述，组间均数比较采用t检验，计数资料以例数进行描述，采用卡方检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
传统徒手组ROSC成功患者4例，其中男2例，女2例，平均年龄（62.2±18.7）岁；心肺复苏机组ROSC成功患者10例，其中男6例，女4例，平均年龄（68.4+16.7）岁；两组患者在年龄和性别构成方面，差异无统计学意义（P>0.05）。心肺复苏机组ROSC成功率55.56%大于徒手组26.67%。
ROSC成功组0 min点两组PetCO2和有创动脉舒张压，差异无统计学意义（P>0.05）；ROSC成功组10 min、20 min点心肺复苏机组PetCO2和有创动脉舒张压均高于传统徒手组（P<0.05）。见表1、2。
3 讨论
纵观近10年来《美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》的变化，胸外按压的位置是越来越重要，指南都强调了高质量连续不间断地胸外按压的重要意义。传统徒手胸
外按压虽然挽救了很多人的生命，但是从监测数据来说徒手胸外按压对大部分患者的血流动力学改善情况并不太理想，经过严格培训的徒手胸外心脏按压操作者，所产生的脑血流量仅为正常脑血流量的30%～40%，而心脏的血流量仅能达到正常的10%～20%。由于操作者水平及体力等情况的差异，操作者的按压质量也是参差不齐，更加影响了胸外心脏按压的效果，影响患者的复苏效果及预后[2]。1960年，Kouweuhoven[3]首先报道了采用胸外按压压迫胸骨泵血救治猝死患者成功，之后50年来国内外学者长期临床实践发现，传统徒手心肺复苏方法无法做到恒定高质量的胸外按压。有学者认为恒定高质量的胸外按压由于种种原因不可能由人工完成，心肺复苏机的胸外按压力量、节律、按压深度保持恒定，避免了传统徒手复苏不稳定以及易疲劳等影响因素。刘庆鱼等[4]研究发现使用心肺复苏机可以有效改善心脏骤停患者的pH值、PaO2，认为心肺复苏机提高胸外心脏按压的有效性，比传统徒手胸外按压能更迅速、持久地恢复并维持重要器官的血流量，改善组织灌注。本研究的结果也支持以上结论，心肺复苏机组ROSC成功率55.56%大于传统徒手组26.67%，使用蓝仕威克心肺复苏机能提高患者的自主循环恢复率。 基础研究表明，正常生理状态下，PetCO2水平由CO2产生量、肺泡通气能力和心排出量决定。CO2产生于体内，经循环血液运送到肺。正常情况下，PetCO2范围在35～40 mm Hg。心脏骤停未治疗期间，体内仍持续产生CO2，但没法运送到肺，在这些情况下通气PetCO2接近为0。随着CPR的开始，心排出量是CO2运送到肺的主要决定因素。如果通气相对稳定，PetCO2与CPR期间心排出量有很好相关性。动物和人研究也显示，CPR期间PetCO2与冠脉灌注压和脑灌注压相关[5]。《2010年心肺复苏指南》指出PetCO2在心脏骤停患者实施心肺复苏过程中，可作为反映心输出量和心肌灌注的生理参数，通过监测PetCO2来评估胸外按压的质量并进行调整优化。同时，CPR期间冠脉灌注压（coronary perfusion pressure，CPP=主动脉舒张压-右房舒张压）与心肌血流和ROSC相关[5]。动物实验中CPP增加与24 h存活率增加相关，在肾上腺素、血管加压素和血管紧张素Ⅱ动物研究中，CPP增加与心肌血流和ROSC增加相关。在人的试验中，除非CPR期间CPP≥15 mm Hg，否则不会出现ROSC。但是，CPR期间监测CPP很少在临床可以使用，因为测量和计算需要同时记录主动脉和中心静脉压。CPR期间CPP的合适的替代指标是动脉舒张压，能用桡动脉、肱动脉或股动脉导管测量。2010年心肺复苏指南明确指出用动脉舒张压来监测CPR质量、优化胸外按压和指导血管加压药治疗是合理的。本研究结果发现两组患者之间PetCO2和有创动脉舒张压水平，在复苏即刻（0 min）差异无统计学意义外，复苏后（10、20 min）监测的PetCO2和有创动脉舒张压水平，心肺复苏机组较传统徒手组水平显著升高，差异有统计学意义。同时发现心肺复苏机组PetCO2和有创动脉舒张压水平表现为心肺复苏后持续提高，而传统徒手组则表现为先轻度升高后持平或升高不明，这可能与医务人员长时间操作疲劳以及复苏过程中频繁换人而降低按压效果，无法做到恒定高质量的胸外按压有关。综上所述，PetCO2和有创动脉舒张压均可以反映和评估胸外心脏按压的质量，心肺复苏机在提供恒定、高质量的胸外按压，维持有效循环，提高重要器官的灌注方面要优于传统徒手组，而这些就可能是心肺复苏机能有效提高复苏成功率的关键。
综上所述，心肺复苏机能改善心脏骤停患者的心输出量、冠脉灌注压和脑灌注压，维持有效循环，提高心肺复苏成功率，减轻医护人员的负担，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 邵孝缺，蒋朱明.急诊医学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2001：79.
[2] Miran K，Miljenko K，Klemen P，et al.Partialpressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field：a prespective observational study[J].Critical Care，2008，12（5）：8115.
[3] Kouweuhoven WB，Jude JR，Knickerbocker CG，et al.Closed chestm assage[J].JAMA，1960，173：1064.
[4] 刘庆鱼，李春盛.胸外按压器械Auto Pulse在急诊科心搏骤停的应用及对血气和N末端B型钠尿肤的影响[J].中国危重病急救医学，2007，20：660-662.
[5] 沈洪.急诊医学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：8.
（收稿日期：2013-03-22）
[关键词] 心肺复苏机；心肺复苏；呼气末二氧化碳分压；有创动脉舒张压
[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2013）10-51-03
纵观近10年来《美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》（简称心肺复苏指南）的变化，胸外按压的位置是越来越重要。2010年指南继续强调高质量的CPR是提高抢救成功率的基础，为了改善循环，主张多按压，少通气是提高自主循环恢复（return of spontaneous circulation，ROSC）的关键，并把PetCO2和有创动脉舒张压作为CPR质量的监测指标。目前临床上徒手心肺复苏往往受到医护人员操作熟练程度或者长时间按压导致动作不规范等因素导致按压质量下降，传统徒手胸外按压在维持患者血流动力学方面存在诸多不足。本研究通过对比心肺复苏机与徒手胸外按压时病人呼气末二氧化碳（PetCO2）和有创动脉舒张压的动态变化，从而综合评价心肺复苏机在急诊心肺复苏中的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010年6月～2012年6月在我院急诊科内发生心脏骤停的病例33例，所有患者心跳呼吸骤停至开始心肺复苏均≤5min（平均时间）。立即行气管插管（插管困难者行喉罩）并接呼吸机辅助通气，且复苏时间超过30min的患者。除外病例：创伤、严重低血容量、心包填塞、张力性气胸和终末期肿瘤等导致心脏骤停患者剔除。根据胸外心脏按压的方式将入选病例随机分成传统徒手组（15例）、心肺复苏机组（18例）。其中传统徒手组患者15例，男8例，女7例，平均年龄（64.1±10.1）岁，心肺复苏机组患者18例，男9例，女9例，平均年龄（63.6±15.7）岁，两组患者在年龄和性别构成方面，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 心肺复苏机及安装方法
型号：美国蓝仕威克?（HLRR-301）心肺复苏机。安装方法：主机底板置于患者背部，按压臂下软垫紧贴胸骨柄下段1/3处，根据患者体形、胖瘦调整并固定绑带，再打开按压按钮逐步调节按压深度，胸外按压深度为5 cm，按压频率100 次/min。
1.3 研究方法
徒手胸外按压深度为5 cm，按压频率为100次/min，心肺复苏机组采用心肺复苏机进行心肺复苏，仪器安装前行徒手心脏按压。2组患者均接受气管插管（插管困难者行喉罩）并接呼吸机辅助通气，参数：容量控制通气A/C模式，氧浓度为100%，潮气量5～8 mL/kg，频率为10～12次/min，选择桡动脉为穿刺点，监测有创动脉压（IBP），其余抢救措施依据《2010年心肺复苏指南》进行。应用配备PetCO2检测、IBP检测模块的Philips MP50心电监护仪监护，动态监测PetCO2和有创动脉舒张压，并记录复苏即刻（0 min）、复苏后（10、20 min）的监测值。自主循环恢复（ROSC）或复苏失败为观察终点，并依据终点情况是否ROSC成功，将所有病例分为ROSC成功组和非成功组，分别记录数据，最后行统计学分析。
1.4 自主循环恢复标准
参照邵孝缺等[1]制定的复苏有效指标判断疗效，ROSC成功指征：（1）瞳孔由大变小，对光反应恢复。（2）有脑组织功能恢复的迹象：患者出现挣扎；肌张力增加；吞咽动作出现；自主呼吸恢复。（3）心电图示波屏上出现交界区、房性或窦性心律，出现心房颤动或心房扑动亦视为有效；（4）紫绀消退。ROSC失败指复苏前后生命体征无改善。
1.5 统计学方法
用SPSS19.0统计软件进行统计分析。计量资料以（）进行描述，组间均数比较采用t检验，计数资料以例数进行描述，采用卡方检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
传统徒手组ROSC成功患者4例，其中男2例，女2例，平均年龄（62.2±18.7）岁；心肺复苏机组ROSC成功患者10例，其中男6例，女4例，平均年龄（68.4+16.7）岁；两组患者在年龄和性别构成方面，差异无统计学意义（P>0.05）。心肺复苏机组ROSC成功率55.56%大于徒手组26.67%。
ROSC成功组0 min点两组PetCO2和有创动脉舒张压，差异无统计学意义（P>0.05）；ROSC成功组10 min、20 min点心肺复苏机组PetCO2和有创动脉舒张压均高于传统徒手组（P<0.05）。见表1、2。
3 讨论
纵观近10年来《美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南》的变化，胸外按压的位置是越来越重要，指南都强调了高质量连续不间断地胸外按压的重要意义。传统徒手胸
外按压虽然挽救了很多人的生命，但是从监测数据来说徒手胸外按压对大部分患者的血流动力学改善情况并不太理想，经过严格培训的徒手胸外心脏按压操作者，所产生的脑血流量仅为正常脑血流量的30%～40%，而心脏的血流量仅能达到正常的10%～20%。由于操作者水平及体力等情况的差异，操作者的按压质量也是参差不齐，更加影响了胸外心脏按压的效果，影响患者的复苏效果及预后[2]。1960年，Kouweuhoven[3]首先报道了采用胸外按压压迫胸骨泵血救治猝死患者成功，之后50年来国内外学者长期临床实践发现，传统徒手心肺复苏方法无法做到恒定高质量的胸外按压。有学者认为恒定高质量的胸外按压由于种种原因不可能由人工完成，心肺复苏机的胸外按压力量、节律、按压深度保持恒定，避免了传统徒手复苏不稳定以及易疲劳等影响因素。刘庆鱼等[4]研究发现使用心肺复苏机可以有效改善心脏骤停患者的pH值、PaO2，认为心肺复苏机提高胸外心脏按压的有效性，比传统徒手胸外按压能更迅速、持久地恢复并维持重要器官的血流量，改善组织灌注。本研究的结果也支持以上结论，心肺复苏机组ROSC成功率55.56%大于传统徒手组26.67%，使用蓝仕威克心肺复苏机能提高患者的自主循环恢复率。 基础研究表明，正常生理状态下，PetCO2水平由CO2产生量、肺泡通气能力和心排出量决定。CO2产生于体内，经循环血液运送到肺。正常情况下，PetCO2范围在35～40 mm Hg。心脏骤停未治疗期间，体内仍持续产生CO2，但没法运送到肺，在这些情况下通气PetCO2接近为0。随着CPR的开始，心排出量是CO2运送到肺的主要决定因素。如果通气相对稳定，PetCO2与CPR期间心排出量有很好相关性。动物和人研究也显示，CPR期间PetCO2与冠脉灌注压和脑灌注压相关[5]。《2010年心肺复苏指南》指出PetCO2在心脏骤停患者实施心肺复苏过程中，可作为反映心输出量和心肌灌注的生理参数，通过监测PetCO2来评估胸外按压的质量并进行调整优化。同时，CPR期间冠脉灌注压（coronary perfusion pressure，CPP=主动脉舒张压-右房舒张压）与心肌血流和ROSC相关[5]。动物实验中CPP增加与24 h存活率增加相关，在肾上腺素、血管加压素和血管紧张素Ⅱ动物研究中，CPP增加与心肌血流和ROSC增加相关。在人的试验中，除非CPR期间CPP≥15 mm Hg，否则不会出现ROSC。但是，CPR期间监测CPP很少在临床可以使用，因为测量和计算需要同时记录主动脉和中心静脉压。CPR期间CPP的合适的替代指标是动脉舒张压，能用桡动脉、肱动脉或股动脉导管测量。2010年心肺复苏指南明确指出用动脉舒张压来监测CPR质量、优化胸外按压和指导血管加压药治疗是合理的。本研究结果发现两组患者之间PetCO2和有创动脉舒张压水平，在复苏即刻（0 min）差异无统计学意义外，复苏后（10、20 min）监测的PetCO2和有创动脉舒张压水平，心肺复苏机组较传统徒手组水平显著升高，差异有统计学意义。同时发现心肺复苏机组PetCO2和有创动脉舒张压水平表现为心肺复苏后持续提高，而传统徒手组则表现为先轻度升高后持平或升高不明，这可能与医务人员长时间操作疲劳以及复苏过程中频繁换人而降低按压效果，无法做到恒定高质量的胸外按压有关。综上所述，PetCO2和有创动脉舒张压均可以反映和评估胸外心脏按压的质量，心肺复苏机在提供恒定、高质量的胸外按压，维持有效循环，提高重要器官的灌注方面要优于传统徒手组，而这些就可能是心肺复苏机能有效提高复苏成功率的关键。
综上所述，心肺复苏机能改善心脏骤停患者的心输出量、冠脉灌注压和脑灌注压，维持有效循环，提高心肺复苏成功率，减轻医护人员的负担，值得临床推广使用。
[参考文献]
[1] 邵孝缺，蒋朱明.急诊医学[M].第2版.上海：上海科学技术出版社，2001：79.
[2] Miran K，Miljenko K，Klemen P，et al.Partialpressure of end-tidal carbon dioxide successful predicts cardiopulmonary resuscitation in the field：a prespective observational study[J].Critical Care，2008，12（5）：8115.
[3] Kouweuhoven WB，Jude JR，Knickerbocker CG，et al.Closed chestm assage[J].JAMA，1960，173：1064.
[4] 刘庆鱼，李春盛.胸外按压器械Auto Pulse在急诊科心搏骤停的应用及对血气和N末端B型钠尿肤的影响[J].中国危重病急救医学，2007，20：660-662.
[5] 沈洪.急诊医学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008：8.
（收稿日期：2013-03-22）