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关键词：小夹板；骨折；外固定；综述
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.06.043
中图分类号：R272.968.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）06-0123-03
小夹板固定是中医骨伤科治疗骨折的特色之一，具有创伤小、费用低、恢复快等优势。但因使用范围局限、并发症多等缺点，且各厂家生产的小夹板性能和规格等相去甚远，使其近年来发展相对滞后。因此，为促进小夹板固定术的发展，改良和规范化存在的问题值得深入研究。为此，笔者查阅了近十年相关文献，现综述如下。
1 理论研究
1.1 骨折固定学术流派
以解剖复位和坚强固定为主要原则的内固定学派是现代骨伤学的奠基者，在国际骨科学术界占据主导地位。但随着内固定破坏患处血运、不利于功能恢复等弊端的发现，学者们不断改进固定方式方法和固定物，在内固定的基础上进一步提出了生物学接骨理论，强调生物力学观点，远离骨折断端间接复位，由坚强固定转向生物学固定，并减少医源性创伤及手术暴露时间，充分保护患处血运[1]。该理论在促进骨折愈合、降低并发症等方面凸显出显著的优越性。
中国接骨术学派以小夹板为典型代表，其精髓被归纳为“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”。中国接骨术提倡采用非手术或有限手术方法，根据肢体动力学原理，通过布带、夹板、压垫及机体的相互平衡作用，在早期功能活动和负重载荷时，骨断端有控制性活动，利于患肢静脉及淋巴回流，促进肿胀消退，同时使骨折断端承受生理应力刺激，促进骨折及周围组织的愈合[2]。小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，既充分体现中医“骨肉相连、筋可束骨”理论，又能有效控制骨折对位，同时在肌肉运动中借助骨折周围韧带、筋膜和肌腱的牵拉，使骨折保持对位或纠正残余移位。小夹板固定还能根据患肢肿胀情况随时调整夹板的松紧度，避免在炎症反应期肿胀明显时出现前臂筋膜间室综合征以及继发性缺血性肌挛缩[3]。中国接骨术强调弹性固定，将骨折的整复、固定与功能锻炼结合在一起，避免应力遮挡，这与西方医学由内固定向生物学接骨理论的转变趋势具有殊途同归之义。
1.2 小夹板治疗原理
小夹板治疗骨折的原理是从肢体生理功能要求出发，通过布带约束力、夹板弹性固定力、压垫防止或矫正骨折端成角畸形和侧方移位的效应力，以及肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力，在骨折断端形成生理性刺激，从而达到固定骨折、恢复肢体内部动力平衡的目的[4]。为论证小夹板治疗骨折的理论科学性并为其改良的开发研究做指导，多名学者针对其原理做了大量研究。
钱氏[5]研究分析了小夹板、石膏和钢板固定治疗长骨干骨折的生物力学差别，认为小夹板在骨骼的功能适应性重塑、促进骨折的早期愈合等方面优于其他两者。孙氏等[6]通过研究设计竹塑夹板系统装置治疗骨折外固定，发现其在刚度比、横向上粘滞、压垫体蠕变率、束带材料泊松比等多个力学元素上具有良好的稳定性。李氏等[7-9]研究了微动对骨折愈合的影响，探索了其在生物力学和分子生物学等基础上促进骨愈合的效应，并从血管内皮生长因子、转化生长因子分析了其促进骨折愈合的分子机制，从而说明了小夹板的科学性和先进性。
2 应用研究
2.1 传统小夹板
2.1.1 材质 因地域和取材不同，南北分别以杉树皮和柳木小夹板为代表，两者各具特色。孙氏等[10]采用手法复位配合杉树皮夹板外固定和切开复位钢板内固定分别治疗肱骨近端骨折，治疗后从复位情况、骨折愈合时间、肩关节功能（Constant-Murley）评分及患者满意度4个方面评价2组临床疗效，发现采用手法复位配合杉树皮夹板固定治疗可获得与钢板内固定治疗相当的疗效，而骨折愈合时间短、患者满意度更高。姜氏等[11]通过比较传统柳木小夹板与肱骨近端锁定钢板在治疗老年肱骨近端骨折的疗效时发现，传统柳木小夹板组肩关节功能（L'Insalata）评分优于肱骨近端锁定钢板组，对患肩功能要求不高或不能耐受手术的患者，是一种较好的选择。
但传统小夹板也存在明显的缺陷，如扎带松紧难以掌握；局部活动性大，复位后容易再移位；压垫压力过大时妨碍局部血液循环，加重远端肢体肿胀，产生压疮及神经麻痹症状等不良反应，以及舒适度、匹配性等问题。
2.1.2 规格 有学者对比分析了不同厂家生产的小夹板的长度、宽度、厚度，以及木质夹板表面粗糙度、力学性能等参数，发现不同厂家规格参数存在明显差异[12]。没有统一标准的小夹板，必然影响临床治疗的客观性，这也是阻碍小夹板在骨伤科发展的一个重要原因。
2.2 改良与创新
近年来，不少学者在小夹板的改良与创新方面做了大量研究，目前主要集中在小夹板的材质、形状、扎带及压垫等方面。
2.2.1 材质 沈氏等[13]采用塑形纸质支架夹板超关节固定治疗长骨干不稳定骨折，取得了93%的功能恢复优良率。陆氏等[14]采用回顾性研究方法，对2800例肩、肘、腕关节周围骨折患者，采用传统中医手法整复、纸质塑形支架夹板超关节固定及功能锻炼等治疗，获得了90%以上的优良率。和氏等[15]根据桡骨远端骨折治疗经验研制了塑性弹力夹板，使局部受力均匀，显著减少了腕管综合征等并发症的发生。韩氏等[16]自行研制了钢丝弹力夹板，从生物力学角度论证了其优于柳木夹板。汤氏等[17]从石膏固定中获得启发，研制了泡沫式骨折固定夹板，具有轻巧舒适、易脱卸及X射线透过率高等优点，为小夹板的发展提供了新的思路。
2.2.2 形状 除上述塑形材质的小夹板，Denes AJ等[18]应用唐钳夹板（sugar-tong splint）治疗儿童桡骨远端闭合性骨折，有效率达96%。张氏等[19]将传统超肩关节4块夹板改良为肩臂形态塑形3块夹板，使有效率由84.4%提升至97.8%。陈氏等[20]研制了拱桥式小夹板，在桡骨远端开放性骨折治疗中取得了较好的功能恢复效果。上述针对特定骨折研发的特定形态小夹板，扩大了传统小夹板的应用范围。 2.2.3 扎带及压垫 马氏等[21]运用恒力控制盒改良了柳木小夹板，可随肢体肿胀的消长而自动调节扎带长度，具有固定效果可靠、消肿止痛快、复诊次数少等优点，使局部疼痛和肿胀得到明显改善。雷氏等[22]观察了小夹板加特制可调气压垫对四肢骨折固定疗效，论证了可调气压垫具有稳定性和可调性的优点，能明显减少压疮。
此外，针对小夹板规格的标准化，彭氏等[23]依据699例健康成年人前臂周径的粗细和前臂的长度，确立了桡骨远端骨折小夹板的形态规格标准，有利于规范小夹板产业化、方便临床应用和提高夹板固定疗效。
2.3 联合治疗
除了对小夹板自身的改进，不少学者采取了小夹板联合中药内服外敷、其他外固定、内固定等治疗，以克服单一传统小夹板治疗存在的缺陷。
韦氏[24]利用中药辨证内服联合小夹板外固定治疗桡骨远端骨折，显示配合中药能加速患处消肿，促进骨折愈合。张氏等[25]使用中药喷雾剂配合小夹板固定治疗桡骨远端伸直型骨折，复位评分及功能评分优良率分别为81%和71%，说明活血化瘀类药物外用于骨折局部的疗效确切。李氏等[26]采用手法复位小夹板外固定配合中药熏洗治疗34例跟骨桑德斯（Sanders）分型Ⅱ型骨折患者，取得满意疗效，表明其与切开复位内固定治疗在疗效上无明显差异。
利氏等[27]回顾性分析了700例锁骨骨折患者，发现外展架配合“8”字绷带及小夹板外固定治疗锁骨骨折疗效优于单纯“8”字绷带联合小夹板外固定治疗组，并能减少传统疗法的不良反应及并发症，值得临床推广。徐氏[28]采用小夹板联合石膏固定治疗盖氏骨折，发现其疗效优于单纯石膏固定，且能弥补单纯小夹板固定后再移位的缺点。唐氏[29]运用腕关节（Green-O’Brien）评分标准评价手法整复小夹板外固定配合悬吊复位治疗桡骨远端骨折临床疗效，发现其可明显缓解疼痛，恢复腕关节功能，具有很好的临床疗效。杨氏[30]探讨了可膨胀式髓内钉联合小夹板治疗肱骨干骨折，结果疗效明确。牟氏等[31]采用穿钢针结合小夹板外固定治疗肱骨干骨折，将微创手术与弹性固定相结合，效果满意。不过，内外固定联合治疗骨折难度大、费用高，在临床广泛推广还有很长的一段路要走。
3 讨论
小夹板外固定以其“简、便、验、廉”的优势成为中医学的瑰宝。近年来，随着中西学派关于骨折固定的理论和方法竞相发展，观点日趋接近，小夹板“动静结合、弹性固定”的理念已经被广泛认可。但随着患者对治疗疾病的舒适度及疗效要求逐步提高，以及外科手术的迅速发展，小夹板相对滞后的发展现状已使其在骨伤科的应用渐渐失去了应有的地位。在当代“生物-心理-社会”医学模式的背景下，如何改进小夹板并使之客观化、规范化地广泛用于临床是目前亟需解决的问题。
尽管上述研究成果较好解决了传统小夹板的缺陷，但尚停留在研发及初步应用阶段，临床推广有待进一步完善。关于新型材质夹板的开发，目前观点也大相径庭，难以统一。而某些装置的开发，如扎带力度的调控装置等，因成本高、体积大等原因，难以在临床推广应用。此外，临床医生手法复位的技术也决定了小夹板固定的疗效。因此，笔者认为，今后在提升临床医生手法技术的同时，小夹板的发展可从以下几个方面深入探讨和研究：①全方位和多角度开发改良，提升其性能及适配性，筛选出最佳材质的改良小夹板；②从实用性出发，探索开发能服务于临床的人性化科研成果；③尽快使产品规格统一化、生产标准化，为临床提供更为安全、有效、简便、实用的新型小夹板，更好地为患者服务。
参考文献：
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（收稿日期：2013-06-24；编辑：梅智胜）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2014.06.043
中图分类号：R272.968.3 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）06-0123-03
小夹板固定是中医骨伤科治疗骨折的特色之一，具有创伤小、费用低、恢复快等优势。但因使用范围局限、并发症多等缺点，且各厂家生产的小夹板性能和规格等相去甚远，使其近年来发展相对滞后。因此，为促进小夹板固定术的发展，改良和规范化存在的问题值得深入研究。为此，笔者查阅了近十年相关文献，现综述如下。
1 理论研究
1.1 骨折固定学术流派
以解剖复位和坚强固定为主要原则的内固定学派是现代骨伤学的奠基者，在国际骨科学术界占据主导地位。但随着内固定破坏患处血运、不利于功能恢复等弊端的发现，学者们不断改进固定方式方法和固定物，在内固定的基础上进一步提出了生物学接骨理论，强调生物力学观点，远离骨折断端间接复位，由坚强固定转向生物学固定，并减少医源性创伤及手术暴露时间，充分保护患处血运[1]。该理论在促进骨折愈合、降低并发症等方面凸显出显著的优越性。
中国接骨术学派以小夹板为典型代表，其精髓被归纳为“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”。中国接骨术提倡采用非手术或有限手术方法，根据肢体动力学原理，通过布带、夹板、压垫及机体的相互平衡作用，在早期功能活动和负重载荷时，骨断端有控制性活动，利于患肢静脉及淋巴回流，促进肿胀消退，同时使骨折断端承受生理应力刺激，促进骨折及周围组织的愈合[2]。小夹板局部外固定是一种能动的固定方式，既充分体现中医“骨肉相连、筋可束骨”理论，又能有效控制骨折对位，同时在肌肉运动中借助骨折周围韧带、筋膜和肌腱的牵拉，使骨折保持对位或纠正残余移位。小夹板固定还能根据患肢肿胀情况随时调整夹板的松紧度，避免在炎症反应期肿胀明显时出现前臂筋膜间室综合征以及继发性缺血性肌挛缩[3]。中国接骨术强调弹性固定，将骨折的整复、固定与功能锻炼结合在一起，避免应力遮挡，这与西方医学由内固定向生物学接骨理论的转变趋势具有殊途同归之义。
1.2 小夹板治疗原理
小夹板治疗骨折的原理是从肢体生理功能要求出发，通过布带约束力、夹板弹性固定力、压垫防止或矫正骨折端成角畸形和侧方移位的效应力，以及肢体肌肉收缩活动时所产生的内在动力，在骨折断端形成生理性刺激，从而达到固定骨折、恢复肢体内部动力平衡的目的[4]。为论证小夹板治疗骨折的理论科学性并为其改良的开发研究做指导，多名学者针对其原理做了大量研究。
钱氏[5]研究分析了小夹板、石膏和钢板固定治疗长骨干骨折的生物力学差别，认为小夹板在骨骼的功能适应性重塑、促进骨折的早期愈合等方面优于其他两者。孙氏等[6]通过研究设计竹塑夹板系统装置治疗骨折外固定，发现其在刚度比、横向上粘滞、压垫体蠕变率、束带材料泊松比等多个力学元素上具有良好的稳定性。李氏等[7-9]研究了微动对骨折愈合的影响，探索了其在生物力学和分子生物学等基础上促进骨愈合的效应，并从血管内皮生长因子、转化生长因子分析了其促进骨折愈合的分子机制，从而说明了小夹板的科学性和先进性。
2 应用研究
2.1 传统小夹板
2.1.1 材质 因地域和取材不同，南北分别以杉树皮和柳木小夹板为代表，两者各具特色。孙氏等[10]采用手法复位配合杉树皮夹板外固定和切开复位钢板内固定分别治疗肱骨近端骨折，治疗后从复位情况、骨折愈合时间、肩关节功能（Constant-Murley）评分及患者满意度4个方面评价2组临床疗效，发现采用手法复位配合杉树皮夹板固定治疗可获得与钢板内固定治疗相当的疗效，而骨折愈合时间短、患者满意度更高。姜氏等[11]通过比较传统柳木小夹板与肱骨近端锁定钢板在治疗老年肱骨近端骨折的疗效时发现，传统柳木小夹板组肩关节功能（L'Insalata）评分优于肱骨近端锁定钢板组，对患肩功能要求不高或不能耐受手术的患者，是一种较好的选择。
但传统小夹板也存在明显的缺陷，如扎带松紧难以掌握；局部活动性大，复位后容易再移位；压垫压力过大时妨碍局部血液循环，加重远端肢体肿胀，产生压疮及神经麻痹症状等不良反应，以及舒适度、匹配性等问题。
2.1.2 规格 有学者对比分析了不同厂家生产的小夹板的长度、宽度、厚度，以及木质夹板表面粗糙度、力学性能等参数，发现不同厂家规格参数存在明显差异[12]。没有统一标准的小夹板，必然影响临床治疗的客观性，这也是阻碍小夹板在骨伤科发展的一个重要原因。
2.2 改良与创新
近年来，不少学者在小夹板的改良与创新方面做了大量研究，目前主要集中在小夹板的材质、形状、扎带及压垫等方面。
2.2.1 材质 沈氏等[13]采用塑形纸质支架夹板超关节固定治疗长骨干不稳定骨折，取得了93%的功能恢复优良率。陆氏等[14]采用回顾性研究方法，对2800例肩、肘、腕关节周围骨折患者，采用传统中医手法整复、纸质塑形支架夹板超关节固定及功能锻炼等治疗，获得了90%以上的优良率。和氏等[15]根据桡骨远端骨折治疗经验研制了塑性弹力夹板，使局部受力均匀，显著减少了腕管综合征等并发症的发生。韩氏等[16]自行研制了钢丝弹力夹板，从生物力学角度论证了其优于柳木夹板。汤氏等[17]从石膏固定中获得启发，研制了泡沫式骨折固定夹板，具有轻巧舒适、易脱卸及X射线透过率高等优点，为小夹板的发展提供了新的思路。
2.2.2 形状 除上述塑形材质的小夹板，Denes AJ等[18]应用唐钳夹板（sugar-tong splint）治疗儿童桡骨远端闭合性骨折，有效率达96%。张氏等[19]将传统超肩关节4块夹板改良为肩臂形态塑形3块夹板，使有效率由84.4%提升至97.8%。陈氏等[20]研制了拱桥式小夹板，在桡骨远端开放性骨折治疗中取得了较好的功能恢复效果。上述针对特定骨折研发的特定形态小夹板，扩大了传统小夹板的应用范围。 2.2.3 扎带及压垫 马氏等[21]运用恒力控制盒改良了柳木小夹板，可随肢体肿胀的消长而自动调节扎带长度，具有固定效果可靠、消肿止痛快、复诊次数少等优点，使局部疼痛和肿胀得到明显改善。雷氏等[22]观察了小夹板加特制可调气压垫对四肢骨折固定疗效，论证了可调气压垫具有稳定性和可调性的优点，能明显减少压疮。
此外，针对小夹板规格的标准化，彭氏等[23]依据699例健康成年人前臂周径的粗细和前臂的长度，确立了桡骨远端骨折小夹板的形态规格标准，有利于规范小夹板产业化、方便临床应用和提高夹板固定疗效。
2.3 联合治疗
除了对小夹板自身的改进，不少学者采取了小夹板联合中药内服外敷、其他外固定、内固定等治疗，以克服单一传统小夹板治疗存在的缺陷。
韦氏[24]利用中药辨证内服联合小夹板外固定治疗桡骨远端骨折，显示配合中药能加速患处消肿，促进骨折愈合。张氏等[25]使用中药喷雾剂配合小夹板固定治疗桡骨远端伸直型骨折，复位评分及功能评分优良率分别为81%和71%，说明活血化瘀类药物外用于骨折局部的疗效确切。李氏等[26]采用手法复位小夹板外固定配合中药熏洗治疗34例跟骨桑德斯（Sanders）分型Ⅱ型骨折患者，取得满意疗效，表明其与切开复位内固定治疗在疗效上无明显差异。
利氏等[27]回顾性分析了700例锁骨骨折患者，发现外展架配合“8”字绷带及小夹板外固定治疗锁骨骨折疗效优于单纯“8”字绷带联合小夹板外固定治疗组，并能减少传统疗法的不良反应及并发症，值得临床推广。徐氏[28]采用小夹板联合石膏固定治疗盖氏骨折，发现其疗效优于单纯石膏固定，且能弥补单纯小夹板固定后再移位的缺点。唐氏[29]运用腕关节（Green-O’Brien）评分标准评价手法整复小夹板外固定配合悬吊复位治疗桡骨远端骨折临床疗效，发现其可明显缓解疼痛，恢复腕关节功能，具有很好的临床疗效。杨氏[30]探讨了可膨胀式髓内钉联合小夹板治疗肱骨干骨折，结果疗效明确。牟氏等[31]采用穿钢针结合小夹板外固定治疗肱骨干骨折，将微创手术与弹性固定相结合，效果满意。不过，内外固定联合治疗骨折难度大、费用高，在临床广泛推广还有很长的一段路要走。
3 讨论
小夹板外固定以其“简、便、验、廉”的优势成为中医学的瑰宝。近年来，随着中西学派关于骨折固定的理论和方法竞相发展，观点日趋接近，小夹板“动静结合、弹性固定”的理念已经被广泛认可。但随着患者对治疗疾病的舒适度及疗效要求逐步提高，以及外科手术的迅速发展，小夹板相对滞后的发展现状已使其在骨伤科的应用渐渐失去了应有的地位。在当代“生物-心理-社会”医学模式的背景下，如何改进小夹板并使之客观化、规范化地广泛用于临床是目前亟需解决的问题。
尽管上述研究成果较好解决了传统小夹板的缺陷，但尚停留在研发及初步应用阶段，临床推广有待进一步完善。关于新型材质夹板的开发，目前观点也大相径庭，难以统一。而某些装置的开发，如扎带力度的调控装置等，因成本高、体积大等原因，难以在临床推广应用。此外，临床医生手法复位的技术也决定了小夹板固定的疗效。因此，笔者认为，今后在提升临床医生手法技术的同时，小夹板的发展可从以下几个方面深入探讨和研究：①全方位和多角度开发改良，提升其性能及适配性，筛选出最佳材质的改良小夹板；②从实用性出发，探索开发能服务于临床的人性化科研成果；③尽快使产品规格统一化、生产标准化，为临床提供更为安全、有效、简便、实用的新型小夹板，更好地为患者服务。
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（收稿日期：2013-06-24；编辑：梅智胜）