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[摘要] 目的 分析腮腺良性肿瘤切除术中应用胸锁乳突肌瓣联合口腔修复膜预防Frey综合征及纠正局部凹陷畸形的临床疗效。 方法 72例患者随机分为两组，治疗组38 例采用胸锁乳突肌瓣联合口腔修复膜修复腮腺切除术后创面，对照组34例不做任何修复。两组患者术后随访3～18个月，比较Frey综合征发生率及患者对面容的满意度并进行统计学分析。 结果 试验组局部凹陷发生率为7.89%（3/38），Frey综合征的发生率为10.5%（4/38）。对照组局部凹陷的发生率为73.5%（25/34），Frey综合征发生率为67.6%（23/34）。 结论 采用胸锁乳突肌瓣联合口腔修复膜对预防Frey综合症及改善术后凹陷畸形效果显著。
[关键词] 腮腺良性肿瘤切除；Frey综合征；面部局部凹陷畸形
[中图分类号] R739.87 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-210-03
腮腺肿瘤是口腔外科常见病，其中80%为良性肿瘤，常规手术方法为肿物连同周围腮腺腺体区域性切除，尤其是腮腺深叶的肿瘤，术后多遗留组织缺损，极可能在颌后、耳前区出现明显的凹陷畸形；同时约60%的患者术后出现味觉出汗综合征[1]，给患者生活带来很大的压力。本研究采用胸锁乳突肌瓣转移术联合口腔人工膜修复腮腺良性肿瘤术后局部凹陷，对预防Frey综合征及改善术后凹陷畸形，取得很好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年3月～2012年7月，我科腮腺良性肿瘤手术患者共72例（术中冰冻病理排除恶性肿瘤），其中38例采用胸锁乳突肌瓣转移术修复联合口腔修复膜覆盖腮腺创面，34例常规手术未修复；男48例，女24例；年龄18～76岁，平均45.4岁。所有病例均经病理证实，其中多形性腺瘤35例，Waithin瘤25例，囊肿1例，基底细胞腺瘤10例，神经鞘瘤1例。口腔修复膜，（山东烟台正海生物技术有限公司），主要成分为胶原蛋白，是一种白色无刺激性气味的片状膜，B型，4cm×6cm，厚0.30～0.69mm。
1.2 手术方法
切口采用耳前“S”型切口或弧形切口，暴露胸锁乳突肌上半部，解剖面神经，将肿物连同区域性腺体或腮腺全叶切除。根据缺损区的大小决定所需肌瓣的组织量，一般在距乳突尖8～10cm处取一蒂在上的肌瓣，为保证肌瓣的血运，其宽度和深度为胸锁乳突肌的一半。然后反折充填缺损区，将肌瓣与腮腺断面缝合，修复膜覆盖创面，边缘与腮腺咬肌筋膜缝合，置负压引流管3～4d，拔管后局部加压包扎7～10 d。见图1～2。
1.3 味觉出汗症状评价方法及标准
术后随访时间3～18个月，患者术后均未进行其他治疗。复诊时给予维生素C片咀嚼，对术区皮肤潮红或出汗的患者再进行碘-淀粉试验（Minor试验）。
1.4 局部凹陷程度测定方法
腮腺肿物摘除术后，以颌后区的凹陷最为明显，畸形程度按如下方法进行测量：自下颌角后缘，即位于下颌角点（Gonion，Go）的内侧至乳突尖做一连线，从耳垂区凹陷最低处做一通过该连线的垂直线，测量耳垂区凹陷最低处到两条线交点的距离，即为凹陷畸形的程度。通过与健侧比较：<1cm者为阴性，>1.5cm者为阳性。
1.5 统计学分析
采用SPSS17.0软件进行数据处理，计数资料的比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部72例患者术创一期愈合，治疗组38例患者无组织坏死。经过3～18个月随访。采用胸锁乳突肌瓣联合口腔修复膜对预防Frey综合征及改善术后凹陷畸形效果显著。两组在预防术后凹陷畸形、Frey综合征的疗效方面差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
区、和（或）腮腺深叶、和（或）直径>3.0cm时，术后遗留明显凹陷畸形，与健侧面部不对称，国内外的很多学者也进行了各种尝试，而采用颞肌筋膜瓣、斜方肌瓣、胸大肌肌瓣、二腹肌瓣等肌瓣虽然能提供足够的组织量，但也因组织瓣转移路径较远、手术损伤较大[3-4]。胸锁乳突肌是位于颈外侧的柱状肌，颈深筋膜浅层包裹，形成该肌肌筋膜，该肌血运丰富，受多支血管供应[5-6]，上部主要来自枕动脉，中部供血来自甲状腺上动脉，下部供血来自颈横动脉及肩胛上动脉，这些血管在该肌束中相互吻合。应用胸锁乳突肌瓣的优势在于该肌瓣在腮腺手术中已经暴露其前缘，制备时仅需沿腮腺切口的后下方做适当的分离，因此不需要再增加切口，且肌瓣邻近腮腺凹陷缺损区域，转移方便。胸锁乳突肌瓣具有足够的厚度，适合于充填腮腺区域术后较大的组织缺损，有利于面部的外形恢复[7]，且能够很好的防治局部积液的发生。
Frey综合征是腮腺切除术后的常见并发症，其原因目前一般均认为是原支配腮腺分泌的副交感神经再生入被切断的、原交感神经支配的汗腺内。据此，预防Frey综合征的基本原理就是用植入物阻断神经纤维错位愈合[8-12]。Neumann等[13]报道Frey综合征发生率在1.7%～97.6%之间，多在腮腺术后1～2年内发生，也有报道短者2～3个月。对患者术后正常生活造成极大影响。已有诸多文献报道了对其预防或治疗的方法，如各种肌筋膜瓣、浅筋膜系统。Allison等首次报道了将浅表肌腱膜系统及腮腺筋膜转移修复预防Frey综合征，但该术式也存在转瓣过程中损伤面神经颊支、下颌缘支的风险，受蒂部限制在修复耳屏前区域时常显得不够充分，而该区域恰是交感、副交感神经纤维错位生长的多发部位。
本研究结果显示在腮腺切除术后采用口腔修复膜联合胸锁乳突肌瓣具有如下优点：（1）肌瓣制备简单无需增加手术切口，减少面神经损伤的机率；（2）取材容易，口腔修复膜，由人工合成，且价格适宜；（3）避免了对供区造成的缺损、畸形甚至功能障碍。胸锁乳突肌瓣和口腔修复膜的联合应用不仅有效地改善了腮腺良性肿瘤术后面部凹陷畸形，同时对预防味觉出汗综合征的发生也有很好的疗效，该类手术方法值得在临床上推广使用。 [参考文献]
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科理论和实践[M].北京：人民卫生出版社，1998：760.
[2] 温玉明，陈润良，王昌美.腮腺多形性腺瘤腺体切除范围的病理依据[J].华西口腔医学杂志， 2003，21（5）：B359-360.
[3] Filho WQ，Dedivitis RA，Rapoport A，et al.Sternocle idomastoid muscle flap preventing Frey’s syndrome following parotidectomy[J].World J Surg，2004，28（4）：361-364.
[4] Gooden EA，Gullane PJ，Irish J，et al.Role of the sternocleidomastoid muscle flap preventing Frey’s syndrome and maintaining facial contour following superficial parotidectomy[J].J Otolaryngol，2001，30（2）： 98-101.
[5] 葛娜，郭传殡，俞光岩.胸锁乳突肌上段的血供研究[J].现代口腔医学杂志，2008，22（2）：B126-128.
[6] 许本柯，舒先涛，罗刚，等.胸锁乳突肌锁骨头的血供及应用解剖[J].解剖学杂志，2006，29（3）：B81-83.
[7] 赵娴，刘流，赫佳，等.面部除皱切口和胸锁乳突肌瓣转移整复术在腮腺全叶切除术中的应用[J].口腔医学研究，2010，26（5）：724-726.
[8] Frey L.Le syndrome du nerf auriculo-temporal[J].Rev Neurol，1923，2：97-104.
[9] Langdon JD.Complications of parotid gland surgery[J].J MaxillofacSurg，1984，12：225.
[10] Sawazaki R，Lima-Junior SM，Asprino L，et al.Incidence and patterns of mandibular condyle fractures[J].J Oral Maxillofac Surg，2010，68：1252.
[11] De Bree R，Van Der Waal，Leemans CR.Management of Frey syndrome[J].Head Neck，2007，29：773.
[12] Richard M，Graham，Andrew J.An unusual cause of Frey syndrome[J].British Journal of Oral and Maxill of acial Surgery，2009，47：146-147.
[13] Neumann A，Rosenberger D，Vorsprach O，et al.Theincidence of Frey syndrome following parotidectomy：results ofa survey and follow-up[J].HNO，2011，59：173-178.
（收稿日期：2014-09-02）
[关键词] 腮腺良性肿瘤切除；Frey综合征；面部局部凹陷畸形
[中图分类号] R739.87 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-210-03
腮腺肿瘤是口腔外科常见病，其中80%为良性肿瘤，常规手术方法为肿物连同周围腮腺腺体区域性切除，尤其是腮腺深叶的肿瘤，术后多遗留组织缺损，极可能在颌后、耳前区出现明显的凹陷畸形；同时约60%的患者术后出现味觉出汗综合征[1]，给患者生活带来很大的压力。本研究采用胸锁乳突肌瓣转移术联合口腔人工膜修复腮腺良性肿瘤术后局部凹陷，对预防Frey综合征及改善术后凹陷畸形，取得很好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2008年3月～2012年7月，我科腮腺良性肿瘤手术患者共72例（术中冰冻病理排除恶性肿瘤），其中38例采用胸锁乳突肌瓣转移术修复联合口腔修复膜覆盖腮腺创面，34例常规手术未修复；男48例，女24例；年龄18～76岁，平均45.4岁。所有病例均经病理证实，其中多形性腺瘤35例，Waithin瘤25例，囊肿1例，基底细胞腺瘤10例，神经鞘瘤1例。口腔修复膜，（山东烟台正海生物技术有限公司），主要成分为胶原蛋白，是一种白色无刺激性气味的片状膜，B型，4cm×6cm，厚0.30～0.69mm。
1.2 手术方法
切口采用耳前“S”型切口或弧形切口，暴露胸锁乳突肌上半部，解剖面神经，将肿物连同区域性腺体或腮腺全叶切除。根据缺损区的大小决定所需肌瓣的组织量，一般在距乳突尖8～10cm处取一蒂在上的肌瓣，为保证肌瓣的血运，其宽度和深度为胸锁乳突肌的一半。然后反折充填缺损区，将肌瓣与腮腺断面缝合，修复膜覆盖创面，边缘与腮腺咬肌筋膜缝合，置负压引流管3～4d，拔管后局部加压包扎7～10 d。见图1～2。
1.3 味觉出汗症状评价方法及标准
术后随访时间3～18个月，患者术后均未进行其他治疗。复诊时给予维生素C片咀嚼，对术区皮肤潮红或出汗的患者再进行碘-淀粉试验（Minor试验）。
1.4 局部凹陷程度测定方法
腮腺肿物摘除术后，以颌后区的凹陷最为明显，畸形程度按如下方法进行测量：自下颌角后缘，即位于下颌角点（Gonion，Go）的内侧至乳突尖做一连线，从耳垂区凹陷最低处做一通过该连线的垂直线，测量耳垂区凹陷最低处到两条线交点的距离，即为凹陷畸形的程度。通过与健侧比较：<1cm者为阴性，>1.5cm者为阳性。
1.5 统计学分析
采用SPSS17.0软件进行数据处理，计数资料的比较采用x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
全部72例患者术创一期愈合，治疗组38例患者无组织坏死。经过3～18个月随访。采用胸锁乳突肌瓣联合口腔修复膜对预防Frey综合征及改善术后凹陷畸形效果显著。两组在预防术后凹陷畸形、Frey综合征的疗效方面差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
区、和（或）腮腺深叶、和（或）直径>3.0cm时，术后遗留明显凹陷畸形，与健侧面部不对称，国内外的很多学者也进行了各种尝试，而采用颞肌筋膜瓣、斜方肌瓣、胸大肌肌瓣、二腹肌瓣等肌瓣虽然能提供足够的组织量，但也因组织瓣转移路径较远、手术损伤较大[3-4]。胸锁乳突肌是位于颈外侧的柱状肌，颈深筋膜浅层包裹，形成该肌肌筋膜，该肌血运丰富，受多支血管供应[5-6]，上部主要来自枕动脉，中部供血来自甲状腺上动脉，下部供血来自颈横动脉及肩胛上动脉，这些血管在该肌束中相互吻合。应用胸锁乳突肌瓣的优势在于该肌瓣在腮腺手术中已经暴露其前缘，制备时仅需沿腮腺切口的后下方做适当的分离，因此不需要再增加切口，且肌瓣邻近腮腺凹陷缺损区域，转移方便。胸锁乳突肌瓣具有足够的厚度，适合于充填腮腺区域术后较大的组织缺损，有利于面部的外形恢复[7]，且能够很好的防治局部积液的发生。
Frey综合征是腮腺切除术后的常见并发症，其原因目前一般均认为是原支配腮腺分泌的副交感神经再生入被切断的、原交感神经支配的汗腺内。据此，预防Frey综合征的基本原理就是用植入物阻断神经纤维错位愈合[8-12]。Neumann等[13]报道Frey综合征发生率在1.7%～97.6%之间，多在腮腺术后1～2年内发生，也有报道短者2～3个月。对患者术后正常生活造成极大影响。已有诸多文献报道了对其预防或治疗的方法，如各种肌筋膜瓣、浅筋膜系统。Allison等首次报道了将浅表肌腱膜系统及腮腺筋膜转移修复预防Frey综合征，但该术式也存在转瓣过程中损伤面神经颊支、下颌缘支的风险，受蒂部限制在修复耳屏前区域时常显得不够充分，而该区域恰是交感、副交感神经纤维错位生长的多发部位。
本研究结果显示在腮腺切除术后采用口腔修复膜联合胸锁乳突肌瓣具有如下优点：（1）肌瓣制备简单无需增加手术切口，减少面神经损伤的机率；（2）取材容易，口腔修复膜，由人工合成，且价格适宜；（3）避免了对供区造成的缺损、畸形甚至功能障碍。胸锁乳突肌瓣和口腔修复膜的联合应用不仅有效地改善了腮腺良性肿瘤术后面部凹陷畸形，同时对预防味觉出汗综合征的发生也有很好的疗效，该类手术方法值得在临床上推广使用。 [参考文献]
[1] 邱蔚六.口腔颌面外科理论和实践[M].北京：人民卫生出版社，1998：760.
[2] 温玉明，陈润良，王昌美.腮腺多形性腺瘤腺体切除范围的病理依据[J].华西口腔医学杂志， 2003，21（5）：B359-360.
[3] Filho WQ，Dedivitis RA，Rapoport A，et al.Sternocle idomastoid muscle flap preventing Frey’s syndrome following parotidectomy[J].World J Surg，2004，28（4）：361-364.
[4] Gooden EA，Gullane PJ，Irish J，et al.Role of the sternocleidomastoid muscle flap preventing Frey’s syndrome and maintaining facial contour following superficial parotidectomy[J].J Otolaryngol，2001，30（2）： 98-101.
[5] 葛娜，郭传殡，俞光岩.胸锁乳突肌上段的血供研究[J].现代口腔医学杂志，2008，22（2）：B126-128.
[6] 许本柯，舒先涛，罗刚，等.胸锁乳突肌锁骨头的血供及应用解剖[J].解剖学杂志，2006，29（3）：B81-83.
[7] 赵娴，刘流，赫佳，等.面部除皱切口和胸锁乳突肌瓣转移整复术在腮腺全叶切除术中的应用[J].口腔医学研究，2010，26（5）：724-726.
[8] Frey L.Le syndrome du nerf auriculo-temporal[J].Rev Neurol，1923，2：97-104.
[9] Langdon JD.Complications of parotid gland surgery[J].J MaxillofacSurg，1984，12：225.
[10] Sawazaki R，Lima-Junior SM，Asprino L，et al.Incidence and patterns of mandibular condyle fractures[J].J Oral Maxillofac Surg，2010，68：1252.
[11] De Bree R，Van Der Waal，Leemans CR.Management of Frey syndrome[J].Head Neck，2007，29：773.
[12] Richard M，Graham，Andrew J.An unusual cause of Frey syndrome[J].British Journal of Oral and Maxill of acial Surgery，2009，47：146-147.
[13] Neumann A，Rosenberger D，Vorsprach O，et al.Theincidence of Frey syndrome following parotidectomy：results ofa survey and follow-up[J].HNO，2011，59：173-178.
（收稿日期：2014-09-02）