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[摘要] 目的 探讨合并糖尿病的严重口腔颌面部间隙感染的临床治疗方法。 方法 回顾分析了26例口腔颌面部间隙感染合并糖尿病患者的临床资料。 结果 本组26例患者，22例治愈，4例死亡，治愈率为84.6%。 结论 早期切开引流，合理选用抗生素，良好控制血糖，加强基础疾病的治疗，改善全身状况等，可获得良好的治疗效果。
[关键词] 口腔颌面部；多间隙感染；综合治疗
[中图分类号] R473.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-180-03
糖尿病患者由于长期的高血糖状态，会导致机体内各种代谢紊乱及相关并发症的形成，其中并发颌面部间隙感染是最严重的并发症之一。口腔颌面部由于被筋膜分成多个肌筋膜间隙，脓液可以局限在某一间隙内，也可以互相扩散，形成多间隙感染[1]。糖尿病并发口腔颌面部间隙感染起病快，发展迅速，若不及时治疗，可使炎症迅速扩散，导致严重并发症，甚至死亡[2]。本研究所选病例为2011年1月～2013年1月于我科就诊治疗的口腔颌面部间隙感染合并糖尿病患者，共26例，经抗感染、脓肿切开引流等综合治疗后获得满意效果，现将治疗过程报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者26例中男16例（61.5%），女10例（38.5%）。发病年龄47～75岁，平均62岁。16例来本院前均在当地医院或诊所接受过治疗，由于病情未得到控制，入院时均主要症状：颜面部高度水肿、重度张口受限、严重呼吸困难、吞咽困难等。累及间隙：口底多间隙12例，颞间隙2例，翼颌间隙6例，颞下间隙2例，颊间隙2例，咬肌间隙2例。牙源性感染24例，腺源性感染2例。电解质紊乱者16例，主要为血钾异常2.4～3.3mmoL/L；入院时空腹血糖8.90～23.76mmoL/L，平均13.49mmoL/L；外周血白细胞（14.9±5.6）×109/L；中性粒细胞百分比（85.0±4.2）%；血浆白蛋白（31.3±4.6）g/L；脓液细菌培养阳性率16例，其中链球菌感染18例，肺炎克雷伯菌6例，白色念珠菌2例；糖尿病史5～23年，平均7年；住院期间同时伴有全身并发症者11例（主要包括心血管、肾、肝、肺、脑、眼底等）；住院时间6～35d，平均17d。
1.2 治疗方法
（1）抗感染治疗：住院早期使用足量抗生素（二代或者三代头孢，必要时联合应用抗厌氧菌药物）；根据细菌培养及药敏结果，调整抗生素种类。（2）脓肿切开引流：局部波动感、压凹性水肿、穿刺抽出脓液、颌面、颈部CT证实脓液形成时，立即立即行切开引流（对于口底多间隙感染者，脓液未完全形成时，也可早起广泛切开）；对伴心脏疾患或其他严重全身性疾病患者，则在心电监护下急诊手术完成。（3）密切监测血糖变化，请内分泌科专家会诊，选择胰岛素强化治疗或大部替代治疗，应用胰岛素调控血糖并调整患者饮食。（4）对于严重呼吸困难患者，改善通气状况，必要时气管切开。（5）抗休克，纠正水、电解质紊乱，纠正酸碱平衡，全身营养支持治疗等。（6）请相关科室会诊，积极治疗其他疾病：如请胸外科处理胸腔积液或纵膈感染等。
2 结果
26例患者经综合治疗，治愈22例，22例治愈的患者在治疗过程中，均行脓肿扩大切开引流术，8例行气管切开术，6例伴发胸腔脓肿。后期放弃治疗出院死亡4例，死亡率15.4%，死亡原因分别是纵膈感染2例、全身多器官衰竭2例。
3 讨论
口腔颌面部间隙感染合并糖尿病患者，发病急，发展快，感染程度重，治愈时间长，很大一部分患者直至就诊时还不知道自己患有糖尿病，常常耽误病情。感染是糖尿病的重要并发症之一，有研究表明，感染是糖尿病患者的最常见死因之一，约为11.4%[3]。长期高血糖状态使糖尿病患者机体免疫防御功能下降，可能导致口腔颌面部感染恶化、合并全身并发症而诱发多脏器功能衰竭[4]。
糖尿病患者长期处于血糖偏高状态，空腹血糖调节受损或胰岛素抵抗，机体会出现各种代谢紊乱，一旦发生感染，应急状态时，各种升糖激素如皮质激素，儿茶酚胺，胰高血糖素分泌量增加，会导致血糖急速升高，高血糖状态可以导致渗透性利尿，细胞脱水损伤，加重感染程度；电解质紊乱导致预后差[5]；高血糖状态导致肝脏向细胞内转运葡萄糖受阻，脂肪大量动员，产生大量酮体，引起酮症酸中毒或高渗性昏迷，甚至死亡[6]。因此，糖尿病在感染的发生、发展中起促进作用：同时感染也能刺激血糖升高，反过来加重感染，形成恶性循环[7]。糖尿病的治疗是基础，是一切治疗的关键，结合本组病例，在治疗过程中，早期应用生理盐水加胰岛素静脉滴注，4～6U/h速率降血糖，同时密切监测血糖，当血糖将至13.9mmoL/L，改为葡糖糖加胰岛素控制血糖；待病情稳定后，改为胰岛素皮下注射控制血糖，同时密切管着患者血糖变化，及时调整胰岛素用量。
糖尿病是牙周病的危险因素，牙周病为糖尿病的第6大并发症。糖尿病患者往往全身免疫功能降低，唾液腺功能减退，加之老年患者，口腔卫生差，导致牙周炎、根尖周炎等牙源性感染机率大[8]。结合本组病例，早期发病多表现为牙痛或者牙龈肿胀，此阶段患者多不重视，未能及时就诊，导致病情加重，继而形成颌面部广泛肿胀伴脓肿，累及颈部和纵隔时可伴咽痛、胸闷及呼吸困难等症状，对于存在严重呼吸困难或者合并其他严重并发症患者，预后较差[5]，应高度重视，必要时请相关科室协助诊治。
口腔颌面部被筋膜分成多个肌筋膜间隙，解剖复杂而且相互联系，一旦发生感染，扩散迅速，会导致脓毒血症、纵膈感染等严重并发症[9]，因此早期、广泛彻底的切开引流至关重要，引流取低位，在引流的同时，可减轻因肿胀引起的张力，对深部脓腔须彻底分离，打开组织间隔所致的小脓腔，保持引流通畅；同时应用3%双氧水或1∶5000高锰酸钾液反复冲洗，也可辅以碘伏、甲硝唑冲洗脓腔，抑制厌氧菌生长，改变厌氧环境，并同时清除腐败坏死组织。对于口腔颌面感染患者，累及咀嚼肌时，往往导致张口受限，同时糖尿病患者唾液含糖量高，唾液腺功能减退，口腔温暖潮湿的环境，易导致细菌生长繁殖，因此对于此类患者需给予口腔护理，同时嘱患者3%过氧化氢含漱，保持口腔卫生，特别是口腔内有切开引流切口者，更应该保持良好的口腔卫生。在积极治疗糖尿病及颌面部间隙感染时，要注重改善患者全身状况，加强基础疾病的治疗，维持水电解质和酸碱平衡，给予全身营养支持，积极治疗其他并发症，有效地促进炎症的控制及切口的愈合[10-11]。 综上所述，口腔颌面部间隙感染合并糖尿病病情复杂，变化快，感染不易控制，但高度重视病情变化，早诊断，早治疗，积极采取有效的综合治疗，合理选用抗生素，良好控制血糖，广泛切开引流，加强基础疾病的治疗，改善全身状况及给予营养支持，仍可取得满意治疗效果。
[参考文献]
[1] 周龙女，蔡佩佩，童小文，等.重症口腔颌面部多间隙感染的综合处理[J].中国口腔颌面外科杂志：2006，4 （3）：198-201.
[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2011（6）：54-109.
[3] 王丽萍.朱江，徐静，等.254例糖尿病患者的死因分析[J].西安交通大学学报（医学版），2006，27（2）：199.
[4] Rao DD，Desai A，Kulkarni RD.Comparison of maxillofacial space infection in diabetic and nondiabetic patients[J].Oral Surgery，Oral Medicine，Oral Pathology，Oral Radiology & Endodontics，2010，（04）：e7-12.
[5] 姜博仁，邱亚汀，郭郁郁.口腔颌面部肿瘤合并糖尿病患者术后血糖管理方案的优化[J].口腔医学，2011，31（7）：105-106.
[6] Rao DD，Desai A，Kulkarni RD.Comparison of max-illofacial space infection in diabetic and nondiabetic pa-tients[J].Oral Surgery，Oral Medicine，Oral Pathology，Oral Radiology & Endodontics，2010（4）：e7-12.
[7] 刘屹嵩，魏冰，闫征斌，等.糖尿病合并颌面部间隙感染的临床观察及治疗[J].中国医药导报，2009，6（20）：109-110.
[8] 沈全明，韩新光，崔文光，等.口腔颌面部间隙感染合并糖尿病29例治疗体会[J].郑州大学学报（医学版），2010，45（2）：349-350.
[9] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2008：153.
[10] 陈仙芝，丁小勇.颌面部间隙感染275例临床分析[J].临床口腔医学杂志，2004，20（2）：90.
[11] 牛红儒，牛广.糖尿病并发颌面部间隙感染的特点与治疗[J].现代中西医结合杂志，2009，18（13）：11-12.
（收稿日期：2014-08-07）
[关键词] 口腔颌面部；多间隙感染；综合治疗
[中图分类号] R473.7 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-180-03
糖尿病患者由于长期的高血糖状态，会导致机体内各种代谢紊乱及相关并发症的形成，其中并发颌面部间隙感染是最严重的并发症之一。口腔颌面部由于被筋膜分成多个肌筋膜间隙，脓液可以局限在某一间隙内，也可以互相扩散，形成多间隙感染[1]。糖尿病并发口腔颌面部间隙感染起病快，发展迅速，若不及时治疗，可使炎症迅速扩散，导致严重并发症，甚至死亡[2]。本研究所选病例为2011年1月～2013年1月于我科就诊治疗的口腔颌面部间隙感染合并糖尿病患者，共26例，经抗感染、脓肿切开引流等综合治疗后获得满意效果，现将治疗过程报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者26例中男16例（61.5%），女10例（38.5%）。发病年龄47～75岁，平均62岁。16例来本院前均在当地医院或诊所接受过治疗，由于病情未得到控制，入院时均主要症状：颜面部高度水肿、重度张口受限、严重呼吸困难、吞咽困难等。累及间隙：口底多间隙12例，颞间隙2例，翼颌间隙6例，颞下间隙2例，颊间隙2例，咬肌间隙2例。牙源性感染24例，腺源性感染2例。电解质紊乱者16例，主要为血钾异常2.4～3.3mmoL/L；入院时空腹血糖8.90～23.76mmoL/L，平均13.49mmoL/L；外周血白细胞（14.9±5.6）×109/L；中性粒细胞百分比（85.0±4.2）%；血浆白蛋白（31.3±4.6）g/L；脓液细菌培养阳性率16例，其中链球菌感染18例，肺炎克雷伯菌6例，白色念珠菌2例；糖尿病史5～23年，平均7年；住院期间同时伴有全身并发症者11例（主要包括心血管、肾、肝、肺、脑、眼底等）；住院时间6～35d，平均17d。
1.2 治疗方法
（1）抗感染治疗：住院早期使用足量抗生素（二代或者三代头孢，必要时联合应用抗厌氧菌药物）；根据细菌培养及药敏结果，调整抗生素种类。（2）脓肿切开引流：局部波动感、压凹性水肿、穿刺抽出脓液、颌面、颈部CT证实脓液形成时，立即立即行切开引流（对于口底多间隙感染者，脓液未完全形成时，也可早起广泛切开）；对伴心脏疾患或其他严重全身性疾病患者，则在心电监护下急诊手术完成。（3）密切监测血糖变化，请内分泌科专家会诊，选择胰岛素强化治疗或大部替代治疗，应用胰岛素调控血糖并调整患者饮食。（4）对于严重呼吸困难患者，改善通气状况，必要时气管切开。（5）抗休克，纠正水、电解质紊乱，纠正酸碱平衡，全身营养支持治疗等。（6）请相关科室会诊，积极治疗其他疾病：如请胸外科处理胸腔积液或纵膈感染等。
2 结果
26例患者经综合治疗，治愈22例，22例治愈的患者在治疗过程中，均行脓肿扩大切开引流术，8例行气管切开术，6例伴发胸腔脓肿。后期放弃治疗出院死亡4例，死亡率15.4%，死亡原因分别是纵膈感染2例、全身多器官衰竭2例。
3 讨论
口腔颌面部间隙感染合并糖尿病患者，发病急，发展快，感染程度重，治愈时间长，很大一部分患者直至就诊时还不知道自己患有糖尿病，常常耽误病情。感染是糖尿病的重要并发症之一，有研究表明，感染是糖尿病患者的最常见死因之一，约为11.4%[3]。长期高血糖状态使糖尿病患者机体免疫防御功能下降，可能导致口腔颌面部感染恶化、合并全身并发症而诱发多脏器功能衰竭[4]。
糖尿病患者长期处于血糖偏高状态，空腹血糖调节受损或胰岛素抵抗，机体会出现各种代谢紊乱，一旦发生感染，应急状态时，各种升糖激素如皮质激素，儿茶酚胺，胰高血糖素分泌量增加，会导致血糖急速升高，高血糖状态可以导致渗透性利尿，细胞脱水损伤，加重感染程度；电解质紊乱导致预后差[5]；高血糖状态导致肝脏向细胞内转运葡萄糖受阻，脂肪大量动员，产生大量酮体，引起酮症酸中毒或高渗性昏迷，甚至死亡[6]。因此，糖尿病在感染的发生、发展中起促进作用：同时感染也能刺激血糖升高，反过来加重感染，形成恶性循环[7]。糖尿病的治疗是基础，是一切治疗的关键，结合本组病例，在治疗过程中，早期应用生理盐水加胰岛素静脉滴注，4～6U/h速率降血糖，同时密切监测血糖，当血糖将至13.9mmoL/L，改为葡糖糖加胰岛素控制血糖；待病情稳定后，改为胰岛素皮下注射控制血糖，同时密切管着患者血糖变化，及时调整胰岛素用量。
糖尿病是牙周病的危险因素，牙周病为糖尿病的第6大并发症。糖尿病患者往往全身免疫功能降低，唾液腺功能减退，加之老年患者，口腔卫生差，导致牙周炎、根尖周炎等牙源性感染机率大[8]。结合本组病例，早期发病多表现为牙痛或者牙龈肿胀，此阶段患者多不重视，未能及时就诊，导致病情加重，继而形成颌面部广泛肿胀伴脓肿，累及颈部和纵隔时可伴咽痛、胸闷及呼吸困难等症状，对于存在严重呼吸困难或者合并其他严重并发症患者，预后较差[5]，应高度重视，必要时请相关科室协助诊治。
口腔颌面部被筋膜分成多个肌筋膜间隙，解剖复杂而且相互联系，一旦发生感染，扩散迅速，会导致脓毒血症、纵膈感染等严重并发症[9]，因此早期、广泛彻底的切开引流至关重要，引流取低位，在引流的同时，可减轻因肿胀引起的张力，对深部脓腔须彻底分离，打开组织间隔所致的小脓腔，保持引流通畅；同时应用3%双氧水或1∶5000高锰酸钾液反复冲洗，也可辅以碘伏、甲硝唑冲洗脓腔，抑制厌氧菌生长，改变厌氧环境，并同时清除腐败坏死组织。对于口腔颌面感染患者，累及咀嚼肌时，往往导致张口受限，同时糖尿病患者唾液含糖量高，唾液腺功能减退，口腔温暖潮湿的环境，易导致细菌生长繁殖，因此对于此类患者需给予口腔护理，同时嘱患者3%过氧化氢含漱，保持口腔卫生，特别是口腔内有切开引流切口者，更应该保持良好的口腔卫生。在积极治疗糖尿病及颌面部间隙感染时，要注重改善患者全身状况，加强基础疾病的治疗，维持水电解质和酸碱平衡，给予全身营养支持，积极治疗其他并发症，有效地促进炎症的控制及切口的愈合[10-11]。 综上所述，口腔颌面部间隙感染合并糖尿病病情复杂，变化快，感染不易控制，但高度重视病情变化，早诊断，早治疗，积极采取有效的综合治疗，合理选用抗生素，良好控制血糖，广泛切开引流，加强基础疾病的治疗，改善全身状况及给予营养支持，仍可取得满意治疗效果。
[参考文献]
[1] 周龙女，蔡佩佩，童小文，等.重症口腔颌面部多间隙感染的综合处理[J].中国口腔颌面外科杂志：2006，4 （3）：198-201.
[2] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国医学前沿杂志（电子版），2011（6）：54-109.
[3] 王丽萍.朱江，徐静，等.254例糖尿病患者的死因分析[J].西安交通大学学报（医学版），2006，27（2）：199.
[4] Rao DD，Desai A，Kulkarni RD.Comparison of maxillofacial space infection in diabetic and nondiabetic patients[J].Oral Surgery，Oral Medicine，Oral Pathology，Oral Radiology & Endodontics，2010，（04）：e7-12.
[5] 姜博仁，邱亚汀，郭郁郁.口腔颌面部肿瘤合并糖尿病患者术后血糖管理方案的优化[J].口腔医学，2011，31（7）：105-106.
[6] Rao DD，Desai A，Kulkarni RD.Comparison of max-illofacial space infection in diabetic and nondiabetic pa-tients[J].Oral Surgery，Oral Medicine，Oral Pathology，Oral Radiology & Endodontics，2010（4）：e7-12.
[7] 刘屹嵩，魏冰，闫征斌，等.糖尿病合并颌面部间隙感染的临床观察及治疗[J].中国医药导报，2009，6（20）：109-110.
[8] 沈全明，韩新光，崔文光，等.口腔颌面部间隙感染合并糖尿病29例治疗体会[J].郑州大学学报（医学版），2010，45（2）：349-350.
[9] 邱蔚六.口腔颌面外科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2008：153.
[10] 陈仙芝，丁小勇.颌面部间隙感染275例临床分析[J].临床口腔医学杂志，2004，20（2）：90.
[11] 牛红儒，牛广.糖尿病并发颌面部间隙感染的特点与治疗[J].现代中西医结合杂志，2009，18（13）：11-12.
（收稿日期：2014-08-07）