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[摘要] 目的 探讨尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效。 方法 回顾性分析创伤性蛛网膜下腔出血患者60例的临床资料。28例患者采用常规治疗为对照组，32例患者在常规治疗的基础上给予尼莫地平治疗为研究组。比较两组患者的临床疗效。 结果 治疗后，研究组MCA Vp显著快于对照组（P<0.01），颅内压和脑血管痉挛率以及再出血率均显著低于对照组（P<0.01）。随访3个月，研究组19例生活自理，7例部分自理，4例重残，2例死亡，生活自理患者比例显著高于对照组，死亡患者比例显著低于对照组（P<0.05）。两组不良反应差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血能够显著降低患者的颅内压，降低脑血管痉挛率以及再出血率，改善患者的预后。
[关键词] 创伤性蛛网膜下腔出血；尼莫地平；临床疗效
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-64-03
创伤性蛛网膜下腔出血是指颅脑外伤后脑组织发生挫裂伤，脑皮层细小血管损伤而出现，血液流入蛛网膜下腔[1]。创伤性蛛网膜下腔出血在神经外科常见，并且是颅脑损伤后继发病情加重的常见因素，严重威胁患者的生命[2]。尼莫地平属于钙离子拮抗剂，具有缓解脑血管痉挛的作用[3]。本研究回顾性分析创伤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，分析尼莫地平辅助治疗的临床疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1～12月在我院治疗的创伤性蛛网膜下腔出血患者60例为研究对象，所有患者均经头颅CT明确诊断。根据患者的治疗方法分为对照组28例和研究组32例。研究组男19例，
女13例，平均年龄（34.1±8.4）岁，受伤至救治时间平均（2.0±0.5）h；致伤原因：14例撞击，9例打击，6例摔伤，3例其他。对照组28例，男16例，女12例，平均年龄（33.8±7.9）岁，受伤至救治时间平均（2.2±0.7）h；致伤原因：13例撞击，7例打击，5例摔伤，3例其他。两组患者性别比、平均年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组给予常规治疗，包括吸氧，脱水降颅压，降压，止血，营养神经，维持呼吸道通畅等，研究组在常规治疗的基础上加用尼莫地平治疗，患者入院后根据血压情况静脉泵推注，可根据患者具体情况适当改变用量，2周后改为口服尼莫地平片（拜耳医药保健有限公司，H20003010），每次60mg，每天4次，疗程7d。
1.3 评价指标
入院治疗3周后对临床疗效进行评价，检测伤侧大脑中动脉（MCA）的收缩峰流速（Vp）、脑血管痉挛的发生率、颅内压、再出血率等。出院后随访3个月，评价临床疗效[4]，根据患者恢复情况分为生活自理、部分自理、重残以及死亡。观察两组患者的不良反应情况。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者伤侧大脑中动脉的收缩峰流速、脑血管痉挛、颅内压的发生率、再出血率比较
2.2 两组临床疗效比较
2.3 两组不良反应比较
研究组1例发生头晕，1例发生低血压，可耐受，停药后消失，对照组无严重不良反应发生。两组不良反应比较差异无统计学意义（x2=0.390，P>0.05）。
3 讨论
创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrahage，TSAH）是指颅脑外伤后脑组织挫裂伤，脑皮层的细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。人脑表面有硬脑膜、蛛网膜和软脑膜三层被膜。蛛网膜是一层非常菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙为蛛网膜下腔。颅脑外伤后血液进入蛛网膜下腔，沉积在脑底各脑池，一方面可导致脑积水，一方面红细胞破坏可导致血管活性物质而诱发脑血管痉挛，另外沉积在脑地脑池的血液还可直接刺激脑血管而导致脑血管痉挛，加重病情。蛛网膜下腔出血分为闹表面蛛网膜下腔型、颅底蛛网膜池型、脑表面和颅底蛛网膜池混合型。创伤性蛛网膜下腔出血后，血液的毒性可直接作用于神经组织，脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经细胞膜上的L型钙通道开放，钙离子进入神经炎而造成神经细胞损害[5-6]。血液的氧合血红蛋白、补体等验证反应激活剂血管活性物质异常，血管壁肌细胞与内皮细胞内钙超载等均可导致血管舒张和收缩功能障碍[6-7]。伤后数小时内发生的脑血管痉挛与脑血管的直接损伤有关，而上后数天出现的脑血管痉挛为血液成分刺激导致[8-9]。伤后脑血管痉挛可导致脑血流量减少，引起脑缺血、缺氧和缺血性脑损害，脑血管改变发展为器质性的狭窄、闭塞状态，导致脑缺血，而脑缺血可导致延迟神经元坏死[10]。蛛网膜下腔出血颅底型血液集聚在颅底的脑脊液池内，直接刺激颅底动脉血管，诱发痉挛。患者的临床表现欲出血部位和出血来量有关。轻者可在上后1～2d出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征，可持续1～2周，重者可有意识障碍，包括躁动不安、恍惚、定向不清，甚至癫痫、昏迷，原有的局灶体征加重或者出现脑缺血症状和体征。腰椎穿刺脑积液呈均匀血性，颅内压力增加。脑积液检查血液有形成分超高20%时在CT上课检出，CT检查可明确蛛网膜下腔出血的范围和类型以及有无颅内血肿。
轻型的患者给予对症治疗，适当应用镇痛或者镇静的药物缓解。重型的可降低颅内压，减轻脑水肿，防治脑血管痉挛，需要保持高血容量，收缩压维持在140mm Hg，维持血液的低黏稠度。可行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。合并颅内血肿的患者，一般按照重型颅脑损伤挫裂伤进行治疗，开颅手术清除血肿时，可在术中用生理盐水反复冲洗手术野以及脑基底池[11]。 早期可应用钙通道阻滞剂缓解脑血管痉挛具有较好的临床疗效。尼莫地平属双氢吡啶类钙拮抗剂，容易通过血脑屏障而作用于脑血管及神经细胞。药理特性是选择性扩张脑血管，而无盗血现象，在增加脑血流量的同时而不影响脑代谢，可拮抗K+、5-HT、花生四烯酸，过氧化氢、TXA2、DGF2a和蛛网膜下腔出血所致脑血管痉，可用于缺血性脑血管病，偏头痛，轻度蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛，突发性耳聋，轻、中度高血压的治疗[12-13]。王勤[14]采用尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血，结果显示尼莫地平能够显著改善患者的颅内压情况，提高患者GOS评分。张好臣等[15]采用尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血，结果显示尼莫地平能够显著降低患者脑血管痉挛的发生率。余建明等[16]动物实验显示尼莫地平不能扩张痉挛的基底动脉，但能明显地改善兔症状性脑血管痉挛继发脑损伤的神经症状。余小明等[17]采用依达拉奉联合尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血，结果显示，依达拉奉联合尼莫地平应用不仅能减轻tSAH发生CVS的严重程度，且能降低CVS的发生率和明显改善患者的预后。
在本次研究中，研究组在常规治疗的基础上给予尼莫地平治疗，结果显示，治疗3周后，研究组MCA Vp（14.1±1.2）cm/s，显著快于对照组的（11.5±1.0）cm/s。颅内压、脑血管痉挛率以及再出血率均显著低于对照组。随访3个月，研究组患者的临床疗效显著优于对照组，说明加用尼莫地平后能够显著改善患者的脑血管痉挛情况，改善预后。
综上所述，在常规治疗的基础上加用尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血能够显著降低患者的颅内压，降低脑血管痉挛率以及再出血率，改善患者的预后。
[参考文献]
[1] 王京宽.创伤性蛛网膜下腔出血的诊治[J].基层医学论坛，2014，18（17）：2211-2212.
[2] 何宗亮，王晓鸥.不同治疗方式在创伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（7）：1487-1488.
[3] 王勤.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血58例观察[J].现代诊断与治疗，2014，25（4）：852-853.
[4] 易声禹，吕达石.颅脑损伤诊治[M].北京：人民卫生出版社，2000：277-282.
[5] 朱勇，孟祥伟，余跃.创伤性蛛网膜下腔出血后脑积水发生的危险因素分析[J].河北医学，2014，20（1）：139-141.
[6] 罗伟坚，陈东.蛛网膜下腔出血脑血管痉挛机制与治疗[J].实用药物与临床，2012，15（5）：307-309.
[7] 段乐敏.创伤性蛛网膜下腔出血临床治疗分析[J].中国现代药物应用，2014，8（8）：51-52.
[8] 张先舵，代翠莲.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效分析[J].中国医药指南，2013，11（36）：162-163.
[9] 韦英海.创伤性蛛网膜下腔出血的发生机制与治疗研究进展[J].中国医药指南，2013，11（6）：56-57.
[10] 马辉，张涛，郭尚林，等.创伤性蛛网膜下腔出血后血管内皮生长因子与脑血管痉挛的相关性研究[J].中华创伤杂志，2013，29（1）：21-24.
[11] 贾云飞，张玉杰，郭辉，等.早期腰大池引流联合激素治疗创伤性蛛网膜下腔出血疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（1）：63-65.
[12] 于亮.尼莫地平防治创伤性蛛网膜下腔出血早期脑血管痉挛[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（3）：185-186.
[13] 王毅，张建宁.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床研究[J].天津医药，2011，39（4）：315-317.
[14] 王勤.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血58例观察[J].现代诊断与治疗，2014，25（4）：852-853.
[15] 张好臣，周正山.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床分析[J].医学临床研究，2012，29（9）：1673-1675.
[16] 余建明，莫云长，梁冬冬，等.尼莫地平对兔症状性脑血管痉挛的保护效应[J].中华医学杂志，2011，91（5）：345-349.
[17] 余小明，莫文梅，余功建，等.依达拉奉联合尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血[J].中国医院药学杂志，2009，29（12）：1009-1011.
（收稿日期：2014-09-22）
[关键词] 创伤性蛛网膜下腔出血；尼莫地平；临床疗效
[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）22-64-03
创伤性蛛网膜下腔出血是指颅脑外伤后脑组织发生挫裂伤，脑皮层细小血管损伤而出现，血液流入蛛网膜下腔[1]。创伤性蛛网膜下腔出血在神经外科常见，并且是颅脑损伤后继发病情加重的常见因素，严重威胁患者的生命[2]。尼莫地平属于钙离子拮抗剂，具有缓解脑血管痉挛的作用[3]。本研究回顾性分析创伤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，分析尼莫地平辅助治疗的临床疗效，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年1～12月在我院治疗的创伤性蛛网膜下腔出血患者60例为研究对象，所有患者均经头颅CT明确诊断。根据患者的治疗方法分为对照组28例和研究组32例。研究组男19例，
女13例，平均年龄（34.1±8.4）岁，受伤至救治时间平均（2.0±0.5）h；致伤原因：14例撞击，9例打击，6例摔伤，3例其他。对照组28例，男16例，女12例，平均年龄（33.8±7.9）岁，受伤至救治时间平均（2.2±0.7）h；致伤原因：13例撞击，7例打击，5例摔伤，3例其他。两组患者性别比、平均年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
对照组给予常规治疗，包括吸氧，脱水降颅压，降压，止血，营养神经，维持呼吸道通畅等，研究组在常规治疗的基础上加用尼莫地平治疗，患者入院后根据血压情况静脉泵推注，可根据患者具体情况适当改变用量，2周后改为口服尼莫地平片（拜耳医药保健有限公司，H20003010），每次60mg，每天4次，疗程7d。
1.3 评价指标
入院治疗3周后对临床疗效进行评价，检测伤侧大脑中动脉（MCA）的收缩峰流速（Vp）、脑血管痉挛的发生率、颅内压、再出血率等。出院后随访3个月，评价临床疗效[4]，根据患者恢复情况分为生活自理、部分自理、重残以及死亡。观察两组患者的不良反应情况。
1.4 统计学方法
所有数据采用SPSS13.0软件包进行统计学分析，计数资料采用x2检验，计量资料采用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者伤侧大脑中动脉的收缩峰流速、脑血管痉挛、颅内压的发生率、再出血率比较
2.2 两组临床疗效比较
2.3 两组不良反应比较
研究组1例发生头晕，1例发生低血压，可耐受，停药后消失，对照组无严重不良反应发生。两组不良反应比较差异无统计学意义（x2=0.390，P>0.05）。
3 讨论
创伤性蛛网膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrahage，TSAH）是指颅脑外伤后脑组织挫裂伤，脑皮层的细小血管损伤出血，血液流入蛛网膜下腔。人脑表面有硬脑膜、蛛网膜和软脑膜三层被膜。蛛网膜是一层非常菲薄的膜，因上面布满网状的血管而得名。蛛网膜与软脑膜之间的间隙为蛛网膜下腔。颅脑外伤后血液进入蛛网膜下腔，沉积在脑底各脑池，一方面可导致脑积水，一方面红细胞破坏可导致血管活性物质而诱发脑血管痉挛，另外沉积在脑地脑池的血液还可直接刺激脑血管而导致脑血管痉挛，加重病情。蛛网膜下腔出血分为闹表面蛛网膜下腔型、颅底蛛网膜池型、脑表面和颅底蛛网膜池混合型。创伤性蛛网膜下腔出血后，血液的毒性可直接作用于神经组织，脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经细胞膜上的L型钙通道开放，钙离子进入神经炎而造成神经细胞损害[5-6]。血液的氧合血红蛋白、补体等验证反应激活剂血管活性物质异常，血管壁肌细胞与内皮细胞内钙超载等均可导致血管舒张和收缩功能障碍[6-7]。伤后数小时内发生的脑血管痉挛与脑血管的直接损伤有关，而上后数天出现的脑血管痉挛为血液成分刺激导致[8-9]。伤后脑血管痉挛可导致脑血流量减少，引起脑缺血、缺氧和缺血性脑损害，脑血管改变发展为器质性的狭窄、闭塞状态，导致脑缺血，而脑缺血可导致延迟神经元坏死[10]。蛛网膜下腔出血颅底型血液集聚在颅底的脑脊液池内，直接刺激颅底动脉血管，诱发痉挛。患者的临床表现欲出血部位和出血来量有关。轻者可在上后1～2d出现头痛、呕吐、高热、脑膜刺激征，可持续1～2周，重者可有意识障碍，包括躁动不安、恍惚、定向不清，甚至癫痫、昏迷，原有的局灶体征加重或者出现脑缺血症状和体征。腰椎穿刺脑积液呈均匀血性，颅内压力增加。脑积液检查血液有形成分超高20%时在CT上课检出，CT检查可明确蛛网膜下腔出血的范围和类型以及有无颅内血肿。
轻型的患者给予对症治疗，适当应用镇痛或者镇静的药物缓解。重型的可降低颅内压，减轻脑水肿，防治脑血管痉挛，需要保持高血容量，收缩压维持在140mm Hg，维持血液的低黏稠度。可行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。合并颅内血肿的患者，一般按照重型颅脑损伤挫裂伤进行治疗，开颅手术清除血肿时，可在术中用生理盐水反复冲洗手术野以及脑基底池[11]。 早期可应用钙通道阻滞剂缓解脑血管痉挛具有较好的临床疗效。尼莫地平属双氢吡啶类钙拮抗剂，容易通过血脑屏障而作用于脑血管及神经细胞。药理特性是选择性扩张脑血管，而无盗血现象，在增加脑血流量的同时而不影响脑代谢，可拮抗K+、5-HT、花生四烯酸，过氧化氢、TXA2、DGF2a和蛛网膜下腔出血所致脑血管痉，可用于缺血性脑血管病，偏头痛，轻度蛛网膜下腔出血所致脑血管痉挛，突发性耳聋，轻、中度高血压的治疗[12-13]。王勤[14]采用尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血，结果显示尼莫地平能够显著改善患者的颅内压情况，提高患者GOS评分。张好臣等[15]采用尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血，结果显示尼莫地平能够显著降低患者脑血管痉挛的发生率。余建明等[16]动物实验显示尼莫地平不能扩张痉挛的基底动脉，但能明显地改善兔症状性脑血管痉挛继发脑损伤的神经症状。余小明等[17]采用依达拉奉联合尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血，结果显示，依达拉奉联合尼莫地平应用不仅能减轻tSAH发生CVS的严重程度，且能降低CVS的发生率和明显改善患者的预后。
在本次研究中，研究组在常规治疗的基础上给予尼莫地平治疗，结果显示，治疗3周后，研究组MCA Vp（14.1±1.2）cm/s，显著快于对照组的（11.5±1.0）cm/s。颅内压、脑血管痉挛率以及再出血率均显著低于对照组。随访3个月，研究组患者的临床疗效显著优于对照组，说明加用尼莫地平后能够显著改善患者的脑血管痉挛情况，改善预后。
综上所述，在常规治疗的基础上加用尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血能够显著降低患者的颅内压，降低脑血管痉挛率以及再出血率，改善患者的预后。
[参考文献]
[1] 王京宽.创伤性蛛网膜下腔出血的诊治[J].基层医学论坛，2014，18（17）：2211-2212.
[2] 何宗亮，王晓鸥.不同治疗方式在创伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效分析[J].现代诊断与治疗，2014，25（7）：1487-1488.
[3] 王勤.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血58例观察[J].现代诊断与治疗，2014，25（4）：852-853.
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[5] 朱勇，孟祥伟，余跃.创伤性蛛网膜下腔出血后脑积水发生的危险因素分析[J].河北医学，2014，20（1）：139-141.
[6] 罗伟坚，陈东.蛛网膜下腔出血脑血管痉挛机制与治疗[J].实用药物与临床，2012，15（5）：307-309.
[7] 段乐敏.创伤性蛛网膜下腔出血临床治疗分析[J].中国现代药物应用，2014，8（8）：51-52.
[8] 张先舵，代翠莲.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床疗效分析[J].中国医药指南，2013，11（36）：162-163.
[9] 韦英海.创伤性蛛网膜下腔出血的发生机制与治疗研究进展[J].中国医药指南，2013，11（6）：56-57.
[10] 马辉，张涛，郭尚林，等.创伤性蛛网膜下腔出血后血管内皮生长因子与脑血管痉挛的相关性研究[J].中华创伤杂志，2013，29（1）：21-24.
[11] 贾云飞，张玉杰，郭辉，等.早期腰大池引流联合激素治疗创伤性蛛网膜下腔出血疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23（1）：63-65.
[12] 于亮.尼莫地平防治创伤性蛛网膜下腔出血早期脑血管痉挛[J].中国中西医结合急救杂志，2011，18（3）：185-186.
[13] 王毅，张建宁.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床研究[J].天津医药，2011，39（4）：315-317.
[14] 王勤.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血58例观察[J].现代诊断与治疗，2014，25（4）：852-853.
[15] 张好臣，周正山.尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床分析[J].医学临床研究，2012，29（9）：1673-1675.
[16] 余建明，莫云长，梁冬冬，等.尼莫地平对兔症状性脑血管痉挛的保护效应[J].中华医学杂志，2011，91（5）：345-349.
[17] 余小明，莫文梅，余功建，等.依达拉奉联合尼莫地平治疗创伤性蛛网膜下腔出血[J].中国医院药学杂志，2009，29（12）：1009-1011.
（收稿日期：2014-09-22）