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随着现代医学技术的不断发展,中心静脉导管材料和临床应用技术、护理方法的不断改进,中心静脉因其能减轻患者痛苦，提高医务人员工作效率及其有较长的留置时间等优点在临床被广泛应用。但此技术与外周静脉留置针相比，对护理操作要求更为严格。
1途径与方法
1.1 置管途径一般包括4中途径：经颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉穿刺，经颈内静脉穿刺置管具有刺激性小、置管时间长等优点，但操作不当易造成颈部血肿，不适用于凝血酶原时间延长的患者。经股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者。经锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血气胸。经颈外静脉置管成功率高，并发症少，在临床中有推广价值。
1.2置管方法：
1.2.1以颈内静脉穿刺为例 病人仰卧,肩背下垫一小枕,头后仰过伸,下颌旋向对侧45度~60度,穿刺侧上肢外展90度,头低脚高20度,触摸并确定胸锁乳突肌三角,选择三角顶点上方1.5cm~2.0cm为穿刺点，局部消毒铺巾,用细针局部浸润麻醉后,使针身与皮肤成45度针尖向下,向后稍向外,从颈总动脉搏动处外侧0.5cm处进针,回吸抽得血液表示已刺入静脉,拔针后用中心静脉穿刺针同法刺入颈内静脉,抽回血充分插入,导丝退出穿刺针,再送入中心静脉导管”置管长短主要取决于穿刺点距锁骨头上缘的距离[1],在右侧行颈内静脉穿刺上腔静脉置管时,导管置入长度为1cm+7cm+穿刺点到锁骨上缘距离(cm);在左侧行颈内静脉穿刺置管时,导管置入长度应再加3cm(因为左头臂静脉比右头臂静脉长2cm~3cm)。之后用生理盐水封管,接上三通开关连接输液及测压系统,可常规测量中心静脉压(CVP),了解病人血液动力学改变。此方法易于掌握,且成功率高。
2 临床应用
2.1 股静脉置管用于抢救严重烧伤病人黄瑞风[2]认为大面积烧伤病人的皮肤损伤严重,看不见血管,只能凭感觉寻找静脉,穿刺难以成功,股静脉穿刺较其他静脉穿刺速度更快,操作简单且易于掌握和固定,进入导管长,使重新穿刺率明显降低,且股静脉管腔大,血流量大(1Ｌ/ｍｉｎ~2Ｌ/ｍｉｎ),既能满足输液速度的要求,又可减轻高渗液体及药物对血管的刺激作用,使静脉炎发生率明显降低。
2.2 深静脉置管输液过程中留取标本[3]:在单位时间内颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉内血流速度是周围静脉的8倍~40倍,进入上述静脉的药液很快循环到全身,故可自深静脉采血。临床上抢救危重病人常需24ｈ维持输液,同时需多次静脉采血送生化检查,用常规静脉穿刺采血次数多,增加了病人痛苦和工作量。
2.3 中心静脉置管在骨髓移植中的应用[4]:移植前的强烈化疗对周围血管刺激极大,而采用中心静脉置管药液很快进入体循环,1ｍｉｎ后便可与全身血液均匀混合。移植后免疫力极度下降病人无法承受长时间的反复外周静脉穿刺,中心静脉置管则为预防局部出血和感染提供了可能,也为营养的供给和用药提供了有效途径,被视为病人的“生命管”。
3 中心静脉置管护理安全管理对策
3.1 置管后导管堵塞：应采用弧形或S型固定留在体外部分的导管，预防导管的堵塞，加强输液巡视，根据药物性质合理安排输液顺序，高营养液体与高营养液体或高渗液体之间应输注等渗液体或用20ml生理盐水冲管，昏迷病人翻身时应防止留置导管的肢体受压，封管时应用10ml注射器抽取6-7ml生理盐水（0.9%氯化钠注射液250ml中加入肝素钠0.5ml放入冰箱冷藏）（2）如果导管固定不牢发生扭曲、打折，在缓慢输入脂肪乳、白蛋白等大分子物质时输注的药物，配伍使用中PH值发生改变，会发生脂肪的沉积或产生药物结晶沉淀，异物颗粒堵塞，导致管堵塞。可用20ml针筒回抽或使用肝素钠尿激酶负压溶栓。导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内。研究显示[5]，预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生率[6]。
3.2 置管后局部渗血：出现渗血与患者自身凝血功能异常，剧烈频繁咳嗽、局部反复穿刺、穿刺部位过度活动有关。给予无菌纱布压迫，并用绷带加压包扎，24小时内适当限制插管侧臂部活动，给予冰袋冷敷，经以上处理后凝血均在1~2d内停止。也可在针眼处予棉球凝血酶粉剂加压包裹，出血停止后更换敷料，可在1~2天好转，咳嗽时可用手指在穿刺点加压，防止因静脉压升高而渗血。
3.3 防治中心静脉管相关性感染：①对专业医护人员的正规培训是有效预防感染的关键，例如，手的消毒，无菌手套的正确配戴，消毒的基本原则，无菌区的保护，对导管的无菌触摸操作等。据报道，以上综合措施可明显降低导管感染的发生率。②加强置管后的监测及护理，插管部位用纱布覆盖并每24小时更换输液器，每周更换局部敷料2次，用2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，出汗较多时及时更换，观察感染征象：局部感染主要是皮肤发红、肿胀、温热、触痛及分泌物流出；全身感染主要是菌血症、轻微的发热颤抖、极度倦怠、不明原因的持续高热。一旦出现相关的感染迹象即予拔管并送检[7]。
3.4 导管脱出：主要由于固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉所致。预防重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应是“S”型或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地，同时，在更换敷料时应向心揭开敷料。再者，置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。
综上所述，随着中心静脉置管技术的发展和护理质量的提高，大大降低了并發症的发生。通过护理人员严密观察，早期发现，正确处理，
可以获得满意的医疗效果，提高了危重症患者的抢救机率。
参考文献
[1] 邹素珍,张国花,周桂亚.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨[J].中华护理杂志,1998,33(6):340-341
[2] 黄瑞风.股静脉穿刺置管在大面积烧伤输液中的作用[J].实用护理杂志,2000,16(8):38-39
[3] 江东红.深静脉置管输液过程中留取标本的方法[J].实用护理杂志,2000,16(5):29-30
[4] 丁小萍.中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用[J].中华护理杂志,34(8):480-482
[5] 中华医学会重症医学分会.血管导管相关感染的预防与治疗指南（2007）[J].中华实用外科杂志，2008,28（6）.413-141
[6] 宋葵 PICC导管感染相关因素的研究现状2009,11（9）：11
[7] 肖一珍，中心静脉插管相关性感染因素分析及护理河南外科学杂志2007年1月第13卷第1期
作者单位：075000 解放军第251医院
1途径与方法
1.1 置管途径一般包括4中途径：经颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉、颈外静脉穿刺，经颈内静脉穿刺置管具有刺激性小、置管时间长等优点，但操作不当易造成颈部血肿，不适用于凝血酶原时间延长的患者。经股静脉穿刺置管感染率高，易形成深静脉血栓，适用于短期置管患者。经锁骨下静脉穿刺置管操作风险大，易误伤动脉，造成血气胸。经颈外静脉置管成功率高，并发症少，在临床中有推广价值。
1.2置管方法：
1.2.1以颈内静脉穿刺为例 病人仰卧,肩背下垫一小枕,头后仰过伸,下颌旋向对侧45度~60度,穿刺侧上肢外展90度,头低脚高20度,触摸并确定胸锁乳突肌三角,选择三角顶点上方1.5cm~2.0cm为穿刺点，局部消毒铺巾,用细针局部浸润麻醉后,使针身与皮肤成45度针尖向下,向后稍向外,从颈总动脉搏动处外侧0.5cm处进针,回吸抽得血液表示已刺入静脉,拔针后用中心静脉穿刺针同法刺入颈内静脉,抽回血充分插入,导丝退出穿刺针,再送入中心静脉导管”置管长短主要取决于穿刺点距锁骨头上缘的距离[1],在右侧行颈内静脉穿刺上腔静脉置管时,导管置入长度为1cm+7cm+穿刺点到锁骨上缘距离(cm);在左侧行颈内静脉穿刺置管时,导管置入长度应再加3cm(因为左头臂静脉比右头臂静脉长2cm~3cm)。之后用生理盐水封管,接上三通开关连接输液及测压系统,可常规测量中心静脉压(CVP),了解病人血液动力学改变。此方法易于掌握,且成功率高。
2 临床应用
2.1 股静脉置管用于抢救严重烧伤病人黄瑞风[2]认为大面积烧伤病人的皮肤损伤严重,看不见血管,只能凭感觉寻找静脉,穿刺难以成功,股静脉穿刺较其他静脉穿刺速度更快,操作简单且易于掌握和固定,进入导管长,使重新穿刺率明显降低,且股静脉管腔大,血流量大(1Ｌ/ｍｉｎ~2Ｌ/ｍｉｎ),既能满足输液速度的要求,又可减轻高渗液体及药物对血管的刺激作用,使静脉炎发生率明显降低。
2.2 深静脉置管输液过程中留取标本[3]:在单位时间内颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉内血流速度是周围静脉的8倍~40倍,进入上述静脉的药液很快循环到全身,故可自深静脉采血。临床上抢救危重病人常需24ｈ维持输液,同时需多次静脉采血送生化检查,用常规静脉穿刺采血次数多,增加了病人痛苦和工作量。
2.3 中心静脉置管在骨髓移植中的应用[4]:移植前的强烈化疗对周围血管刺激极大,而采用中心静脉置管药液很快进入体循环,1ｍｉｎ后便可与全身血液均匀混合。移植后免疫力极度下降病人无法承受长时间的反复外周静脉穿刺,中心静脉置管则为预防局部出血和感染提供了可能,也为营养的供给和用药提供了有效途径,被视为病人的“生命管”。
3 中心静脉置管护理安全管理对策
3.1 置管后导管堵塞：应采用弧形或S型固定留在体外部分的导管，预防导管的堵塞，加强输液巡视，根据药物性质合理安排输液顺序，高营养液体与高营养液体或高渗液体之间应输注等渗液体或用20ml生理盐水冲管，昏迷病人翻身时应防止留置导管的肢体受压，封管时应用10ml注射器抽取6-7ml生理盐水（0.9%氯化钠注射液250ml中加入肝素钠0.5ml放入冰箱冷藏）（2）如果导管固定不牢发生扭曲、打折，在缓慢输入脂肪乳、白蛋白等大分子物质时输注的药物，配伍使用中PH值发生改变，会发生脂肪的沉积或产生药物结晶沉淀，异物颗粒堵塞，导致管堵塞。可用20ml针筒回抽或使用肝素钠尿激酶负压溶栓。导管血栓形成多发生于导管置入的最初数小时内。研究显示[5]，预防性使用肝素可显著减少中心静脉相关性导管的血栓，减少了微生物的定植，并且可能降低了导管相关菌血症的发生率[6]。
3.2 置管后局部渗血：出现渗血与患者自身凝血功能异常，剧烈频繁咳嗽、局部反复穿刺、穿刺部位过度活动有关。给予无菌纱布压迫，并用绷带加压包扎，24小时内适当限制插管侧臂部活动，给予冰袋冷敷，经以上处理后凝血均在1~2d内停止。也可在针眼处予棉球凝血酶粉剂加压包裹，出血停止后更换敷料，可在1~2天好转，咳嗽时可用手指在穿刺点加压，防止因静脉压升高而渗血。
3.3 防治中心静脉管相关性感染：①对专业医护人员的正规培训是有效预防感染的关键，例如，手的消毒，无菌手套的正确配戴，消毒的基本原则，无菌区的保护，对导管的无菌触摸操作等。据报道，以上综合措施可明显降低导管感染的发生率。②加强置管后的监测及护理，插管部位用纱布覆盖并每24小时更换输液器，每周更换局部敷料2次，用2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，出汗较多时及时更换，观察感染征象：局部感染主要是皮肤发红、肿胀、温热、触痛及分泌物流出；全身感染主要是菌血症、轻微的发热颤抖、极度倦怠、不明原因的持续高热。一旦出现相关的感染迹象即予拔管并送检[7]。
3.4 导管脱出：主要由于固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉所致。预防重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应是“S”型或弧形固定，以利于导管受外力牵拉时有一定的余地，同时，在更换敷料时应向心揭开敷料。再者，置管时要做好记录，每次更换敷料时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。
综上所述，随着中心静脉置管技术的发展和护理质量的提高，大大降低了并發症的发生。通过护理人员严密观察，早期发现，正确处理，
可以获得满意的医疗效果，提高了危重症患者的抢救机率。
参考文献
[1] 邹素珍,张国花,周桂亚.经颈内静脉穿刺上腔静脉置管长度的探讨[J].中华护理杂志,1998,33(6):340-341
[2] 黄瑞风.股静脉穿刺置管在大面积烧伤输液中的作用[J].实用护理杂志,2000,16(8):38-39
[3] 江东红.深静脉置管输液过程中留取标本的方法[J].实用护理杂志,2000,16(5):29-30
[4] 丁小萍.中心静脉导管在造血干细胞移植中的应用[J].中华护理杂志,34(8):480-482
[5] 中华医学会重症医学分会.血管导管相关感染的预防与治疗指南（2007）[J].中华实用外科杂志，2008,28（6）.413-141
[6] 宋葵 PICC导管感染相关因素的研究现状2009,11（9）：11
[7] 肖一珍，中心静脉插管相关性感染因素分析及护理河南外科学杂志2007年1月第13卷第1期
作者单位：075000 解放军第251医院