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【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2015）04
【摘要】目的 报道多种类型外科皮瓣修复手外伤皮肤软组织缺损的临床效果。方法 根据手部皮肤缺损组织性质、选择不同类型外科皮瓣进行修复97例，其中应用V—Y皮瓣修复27例，邻指皮瓣修复15例，岛状皮瓣修复11例，腹部带蒂皮瓣修复32例，胸部带蒂皮瓣修复12例。结果 5例皮瓣远端边缘小部份表皮坏死，经换药后愈合，其余所有皮瓣的成活良好。结论 应用不同类型的外科皮瓣修复手外伤皮肤软组织缺损，最大限度地恢复手的功能和外形，临床效果满意。
【关键词】手外伤；皮瓣；修复
近几年来手外伤患者越来越多，特别是随着机械化程度的不断提高，机械性外伤致手部皮肤软组织缺损相当常见，并且多为复合性损伤，不仅皮肤软组织缺损，而且多伴有血管、肌腱甚至骨折断端的外露。对于这类手外伤，在治疗上不仅要尽量保留患指的长度和修复外形，还要尽可能恢复患指的运动和感觉，最大限度地恢复病人的患指手功能。我科自2007年1月-2012年12月应用V—Y皮瓣，邻指皮瓣，岛状皮瓣，腹部带蒂皮瓣，胸部带蒂皮瓣修复手外伤皮肤软组织缺损97 例，取得了较满意的疗效.现报道如下：
1、资料与方法
1.1 一般资料
本组97例，其中男76例，女21例。年龄18～55岁，平均32岁。损伤原因：机械切割伤，绞轧伤，碾压撕脱伤。外伤类型：单纯手部皮肤软组织缺损56例，伴有神经、肌腱、血管损伤、骨关节外露41例。
1.2 手术方法：根据手指皮肤组织缺损的不同部位、不同的损伤面积，不同的损伤类型，分别应用不同的方法对手指外伤创面进行修复。
1）单侧 V—Y皮瓣推移术（27例）：设计好V形皮瓣的皮肤，保留皮下供应该皮瓣的血管神经束。其他纤维隔及软组织均应在指骨掌面切断以利皮瓣向远侧推移。将V形皮瓣底边与残端背侧甲缘或皮缘缝合，皮瓣侧缘与残端缝合，掌侧供区直接缝合，最终残端缝合成Y形。
2）邻指皮瓣修复术（15例）：伤指腹软组织缺损先行清创术，于邻指背侧设计伤指侧为蒂的矩形皮瓣。切取皮瓣不损伤腱膜，于同侧前臂掌侧切取游离皮片修剪后与受区蒂部缝合。然后缝合供皮区的游离皮片和受皮区的区皮瓣，游离皮片上留置长线用压力敷料打包包扎。
3） 岛状皮瓣修复术（11例）：以指动脉岛状皮瓣修复指端、指腹的损伤，皮瓣远端不能超过伤指末节的指掌血管等。皮瓣面积稍大于创面。保护好指动脉，游离皮瓣，结扎切断近端指动脉血管，将转移岛状皮瓣修复手指创面；
4）腹部带蒂皮瓣修复术（32例）：皮瓣设计范围稍大于手指，长与宽的比例为1.5：1，将伤指彻底清创，再将皮瓣覆盖创面，缝合，固定患指，3-4周后断蒂。
5）胸部带蒂皮瓣修复术（12例）：将手指清创后，设计皮瓣比伤指长2 cm，宽1.5 cm，呈U型，缝合覆盖创面，张力勿过大，固定好上肢，3—4周后断蒂。
1.3术后处理：
将患指固定好、不能牵拉、扭转、压迫。适当应用抗凝、解痉等药物，保护好皮瓣的营养支。对血管危象的发生，要做到及时发现、及时处理、使皮瓣转危为安并获得移植成功。
二、结果
97例皮瓣全部成活，5例手指脱套伤行腹部带蒂皮瓣断蒂术后出现皮瓣远端边缘小部分坏死，经常规换药处理后痊愈。32例腹部带蒂皮瓣因脂肪较厚，外形较臃肿，均做去脂修整术，术后皮瓣质地、厚度均良好，效果满意，手指的外观和功能恢复良好。修复手能胜任日常生活。
三、讨论
手部损伤不仅有皮肤缺损，常伴有肌腱、血管、神经、骨关节等组织缺损。修复手部创伤除恢复正常形态和结构外，更主要的是尽可能恢复手的功能。在创伤早期，组织解剖关系较清楚便于对神经、肌肉、骨骼等进行修复，及早施行皮瓣修复，有利于手功能的康复。在治疗过程中还需注意一些细节：
1、尽早进行手部创面的清创，一定要做到彻底，包括反复冲洗伤口，清除异物，彻底切除失活组织。否则，一旦伤口感染，将影响伤口愈合，造成移植皮瓣的失败。
2、在选择应用皮瓣时应全面考虑，对不同部位组织缺损的修复，应根据缺损的具体情况（部位、大小、功能恢复要求）和各类皮瓣的优缺点权衡选择应用：1）对手指末节软组织缺损创面前后径小于1cm者，可行V-Y推进皮瓣修复。
2）指腹软组织缺损超过2cm2，指骨外露.甲床完整的伤指行邻指皮瓣修复术。
3）对拇指指腹缺损或指背皮肤软组织缺损面积大者，可选用带桡神经浅支示指背侧岛状皮瓣修复，该皮瓣是以第一掌背动脉为血供的筋膜皮瓣，皮瓣修复后有感觉，能恢复拇指的功能，供区游离植皮。可获得满意的治疗 ；
4）手指软组织缺损，可行胸部带蒂皮瓣修复，优点是操作简单，皮瓣血供好，皮质好，皮下脂肪少，断蒂术后皮瓣不臃肿，缺点是患肢肘关节呈屈曲状态3-4周后，患肢肘关节出现僵硬。
5）手指软组织缺损较大或脱套伤，可行腹部带蒂皮瓣修复，优点是操作简单，皮瓣血运好不易发生危象，成活率高，但缺点是皮瓣3-4周才能断蒂，而且无感觉。
3、手术过程中皮瓣的设计应较创面适当大些，避免张力缝合。切取皮瓣时要注意皮肤、深筋膜、血管束三者的连续性，保护好血管穿支向皮瓣发出的营养支；带蒂皮瓣的蒂部周围尽可能多带些软组织，有增加皮瓣血供及回流的作用。带蒂皮瓣转移的蒂部不能形成锐角、牵拉、扭转及压迫，穿过的皮下隧道应宽畅；皮瓣下放置有效的引流。
4、术后处理和功能锻炼：术后要局部制动及保温和抗凝、抗痉、抗感染等治疗，严密观察皮瓣血运，防止和及时处理血管危象等并发症。带蒂皮瓣术后同时需注意患肢的早期功能锻炼，以预防患肢制动关节僵硬。
参考文献
[1]王澍寰主编.手外科学.第2版.北京：人民卫生出版社2000.10.179 —181.
[2]韦加宁主编.韦加宁手外科手术图谱.人民卫生出版社.20O3，4.
[3]庞水发，于国中，刘均墀等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析.中华显微外科杂志，1999，22：104.106.
【摘要】目的 报道多种类型外科皮瓣修复手外伤皮肤软组织缺损的临床效果。方法 根据手部皮肤缺损组织性质、选择不同类型外科皮瓣进行修复97例，其中应用V—Y皮瓣修复27例，邻指皮瓣修复15例，岛状皮瓣修复11例，腹部带蒂皮瓣修复32例，胸部带蒂皮瓣修复12例。结果 5例皮瓣远端边缘小部份表皮坏死，经换药后愈合，其余所有皮瓣的成活良好。结论 应用不同类型的外科皮瓣修复手外伤皮肤软组织缺损，最大限度地恢复手的功能和外形，临床效果满意。
【关键词】手外伤；皮瓣；修复
近几年来手外伤患者越来越多，特别是随着机械化程度的不断提高，机械性外伤致手部皮肤软组织缺损相当常见，并且多为复合性损伤，不仅皮肤软组织缺损，而且多伴有血管、肌腱甚至骨折断端的外露。对于这类手外伤，在治疗上不仅要尽量保留患指的长度和修复外形，还要尽可能恢复患指的运动和感觉，最大限度地恢复病人的患指手功能。我科自2007年1月-2012年12月应用V—Y皮瓣，邻指皮瓣，岛状皮瓣，腹部带蒂皮瓣，胸部带蒂皮瓣修复手外伤皮肤软组织缺损97 例，取得了较满意的疗效.现报道如下：
1、资料与方法
1.1 一般资料
本组97例，其中男76例，女21例。年龄18～55岁，平均32岁。损伤原因：机械切割伤，绞轧伤，碾压撕脱伤。外伤类型：单纯手部皮肤软组织缺损56例，伴有神经、肌腱、血管损伤、骨关节外露41例。
1.2 手术方法：根据手指皮肤组织缺损的不同部位、不同的损伤面积，不同的损伤类型，分别应用不同的方法对手指外伤创面进行修复。
1）单侧 V—Y皮瓣推移术（27例）：设计好V形皮瓣的皮肤，保留皮下供应该皮瓣的血管神经束。其他纤维隔及软组织均应在指骨掌面切断以利皮瓣向远侧推移。将V形皮瓣底边与残端背侧甲缘或皮缘缝合，皮瓣侧缘与残端缝合，掌侧供区直接缝合，最终残端缝合成Y形。
2）邻指皮瓣修复术（15例）：伤指腹软组织缺损先行清创术，于邻指背侧设计伤指侧为蒂的矩形皮瓣。切取皮瓣不损伤腱膜，于同侧前臂掌侧切取游离皮片修剪后与受区蒂部缝合。然后缝合供皮区的游离皮片和受皮区的区皮瓣，游离皮片上留置长线用压力敷料打包包扎。
3） 岛状皮瓣修复术（11例）：以指动脉岛状皮瓣修复指端、指腹的损伤，皮瓣远端不能超过伤指末节的指掌血管等。皮瓣面积稍大于创面。保护好指动脉，游离皮瓣，结扎切断近端指动脉血管，将转移岛状皮瓣修复手指创面；
4）腹部带蒂皮瓣修复术（32例）：皮瓣设计范围稍大于手指，长与宽的比例为1.5：1，将伤指彻底清创，再将皮瓣覆盖创面，缝合，固定患指，3-4周后断蒂。
5）胸部带蒂皮瓣修复术（12例）：将手指清创后，设计皮瓣比伤指长2 cm，宽1.5 cm，呈U型，缝合覆盖创面，张力勿过大，固定好上肢，3—4周后断蒂。
1.3术后处理：
将患指固定好、不能牵拉、扭转、压迫。适当应用抗凝、解痉等药物，保护好皮瓣的营养支。对血管危象的发生，要做到及时发现、及时处理、使皮瓣转危为安并获得移植成功。
二、结果
97例皮瓣全部成活，5例手指脱套伤行腹部带蒂皮瓣断蒂术后出现皮瓣远端边缘小部分坏死，经常规换药处理后痊愈。32例腹部带蒂皮瓣因脂肪较厚，外形较臃肿，均做去脂修整术，术后皮瓣质地、厚度均良好，效果满意，手指的外观和功能恢复良好。修复手能胜任日常生活。
三、讨论
手部损伤不仅有皮肤缺损，常伴有肌腱、血管、神经、骨关节等组织缺损。修复手部创伤除恢复正常形态和结构外，更主要的是尽可能恢复手的功能。在创伤早期，组织解剖关系较清楚便于对神经、肌肉、骨骼等进行修复，及早施行皮瓣修复，有利于手功能的康复。在治疗过程中还需注意一些细节：
1、尽早进行手部创面的清创，一定要做到彻底，包括反复冲洗伤口，清除异物，彻底切除失活组织。否则，一旦伤口感染，将影响伤口愈合，造成移植皮瓣的失败。
2、在选择应用皮瓣时应全面考虑，对不同部位组织缺损的修复，应根据缺损的具体情况（部位、大小、功能恢复要求）和各类皮瓣的优缺点权衡选择应用：1）对手指末节软组织缺损创面前后径小于1cm者，可行V-Y推进皮瓣修复。
2）指腹软组织缺损超过2cm2，指骨外露.甲床完整的伤指行邻指皮瓣修复术。
3）对拇指指腹缺损或指背皮肤软组织缺损面积大者，可选用带桡神经浅支示指背侧岛状皮瓣修复，该皮瓣是以第一掌背动脉为血供的筋膜皮瓣，皮瓣修复后有感觉，能恢复拇指的功能，供区游离植皮。可获得满意的治疗 ；
4）手指软组织缺损，可行胸部带蒂皮瓣修复，优点是操作简单，皮瓣血供好，皮质好，皮下脂肪少，断蒂术后皮瓣不臃肿，缺点是患肢肘关节呈屈曲状态3-4周后，患肢肘关节出现僵硬。
5）手指软组织缺损较大或脱套伤，可行腹部带蒂皮瓣修复，优点是操作简单，皮瓣血运好不易发生危象，成活率高，但缺点是皮瓣3-4周才能断蒂，而且无感觉。
3、手术过程中皮瓣的设计应较创面适当大些，避免张力缝合。切取皮瓣时要注意皮肤、深筋膜、血管束三者的连续性，保护好血管穿支向皮瓣发出的营养支；带蒂皮瓣的蒂部周围尽可能多带些软组织，有增加皮瓣血供及回流的作用。带蒂皮瓣转移的蒂部不能形成锐角、牵拉、扭转及压迫，穿过的皮下隧道应宽畅；皮瓣下放置有效的引流。
4、术后处理和功能锻炼：术后要局部制动及保温和抗凝、抗痉、抗感染等治疗，严密观察皮瓣血运，防止和及时处理血管危象等并发症。带蒂皮瓣术后同时需注意患肢的早期功能锻炼，以预防患肢制动关节僵硬。
参考文献
[1]王澍寰主编.手外科学.第2版.北京：人民卫生出版社2000.10.179 —181.
[2]韦加宁主编.韦加宁手外科手术图谱.人民卫生出版社.20O3，4.
[3]庞水发，于国中，刘均墀等.皮瓣移植修复组织缺损临床分析.中华显微外科杂志，1999，22：104.106.