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【摘要】 目的 探讨双点腰-硬联合麻醉复合小剂量芬太尼麻醉在腹腔镜手术中应用的可行性。方法 选择腹腔镜手术患者60例，随机分组为双点腰硬联合麻醉组（Ⅰ组）和单点腰硬联合麻醉组（Ⅱ组），观察并记录麻醉前，麻醉平面固定后，手术切皮时，气腹5min,气腹20min,放气后的 SpO2,BP,HR,RR,PetCO2及术后不良反应。结果 Ⅰ组和Ⅱ组麻醉后血压均较麻醉前有所下降，两组患者术中血压同时段两组无明显差异。两组患者气腹5min较气腹前HR在正常范围内有提高，Ⅰ组辅助用药量及各不良反应均优于Ⅱ组。结论 双点腰硬联合麻醉复合小剂量芬太尼在腹腔镜手术中应用安全、有效，麻醉效果优于单点腰硬联合麻醉。
【关键词】 麻醉；腹腔镜；腰硬联合
腰硬联合麻醉下行下腹部腹腔镜手术多采用L2,3间隙单点穿刺，术中往往出现阻滞范围不够，病人清醒状态下难以耐受人工气腹刺激及体位改变造成的不适感，需辅助大量镇静镇痛药物方可维持病人安静及手术平稳。本文采用双点腰硬联合麻醉复合小剂量芬太尼的方法行下腹部腹腔镜手术，并取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 腹腔镜手术患者60例，其中宫外孕16例，卵巢肿瘤22例，子宫肌瘤5例，阑尾炎9例，精索静脉曲张8例。术前查体均无心肺疾患，宫外孕患者无休克症状。ASAⅠ-Ⅱ级，年龄19-48岁，体重45-65kg，随机分为2组，Ⅰ组为双点腰硬联合麻醉组，Ⅱ组为单点腰硬联合麻醉对照组，两组患者年龄，体重，手术种类差异无统计学意义（p>0.05）。
1.2 麻醉方法 常规术前准备，术前30min鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg肌注。入室后开放静脉通道，麻醉前输注林格液300-500ml，常规吸氧，监测SpO2、BP、HR、PetCO2。Ⅰ组患者取T11,12↑硬膜外穿刺置管，L3,4腰麻给重比重布比卡因（0.75%布比卡因2ml+50%GS0.5ml+30%麻黄碱0.5ml）12.5-15mg头向置管，导管固定后平卧位，上管1.5-2%利多卡因试验量无全脊麻后分次给足全量。测平面T6，平面固定后给芬太尼0.05mg，咪达唑仑2mg,气腹前给芬太尼0.05mg,术中病人诉肩痛不适时追加芬太尼0.05mg。对照组L2,3间隙穿刺腰麻给重比重布比卡因（0.75%布比卡因2ml+50%GS0.5ml+30%麻黃碱0.5ml）12.5-15mg后头向置管，平卧位后调整体位麻醉平面达T6-T8。平面固定后给芬太尼0.05mg,咪达唑仑2mg。气腹前给芬太尼0.1mg,术中有体动诉不适时追加芬太尼0.05-0.1mg,咪达唑仑1-2mg。
1.3 术中监测 连续监测SpO2,BP,HR,RR,PetCO2,分别记录麻醉前(T0)，麻醉平面固定后(T1)，手术切皮时(T2)，气腹5min(T3),气腹20min(T4),放气后(T5)各数值，并记录两组病人辅助用药量及追加量，清醒时间，体动反应，舌后坠例数。
2 结果
2.1 Ⅰ组和Ⅱ组麻醉后血压均较麻醉前有所下降，至切皮时血压及心率较前无显著波动。两组患者术中血压较气腹前升高，同时段两组无明显差异。两组患者气腹5min较气腹前HR有提高，但在正常范围内。Pet CO2，RR麻醉前后变化无明显差异，气腹后 5-10min 较气腹前升高，至术毕恢复至术前水平。
表1 麻醉期间生理指征变化（n=60，）
2.2 两组病人手术时间无明显差异，Ⅰ组芬太尼（0.15±0.05）mg少于Ⅱ组（0.30±0.05）mg，咪达唑仑用量分别为（2.05±1.12）mg、（4.12±2.06）mg，清醒时间分别为(4.2±2.6)min、(8.1±2.4)min，其差异均有显著性。Ⅰ组体动反应5例，无舌后坠，Ⅱ组体动反应7例，舌后坠3例。
3 讨论
单点麻醉下腰麻平面的调整存在一定的不确定性，受体位，麻醉药容量及注药速度等影响较多，调整平面过高易引发呼吸功能和循环功能抑制，过低则难满足手术需要，常需辅助大量的镇静镇痛药物才能维持手术进行。本次观察结果表明，单点及双点腰硬联合麻醉用于手术麻醉，两组患者手术效果均满意，各生理指征同时段无明显差异。Ⅰ组辅助用药量明显少于Ⅱ组，各不良反应例数明显低于对照组。Ⅰ组多数患者给首次辅助药物后即可达到满意的镇静镇痛效果，气腹时无明显不适感。术中未入睡患者均镇静良好，手术进行顺利。Ⅱ组患者首次辅助用药后气腹开始时7例患者诉肩痛，腹胀，需追加辅助用药。追加药量较大的情况下呼吸抑制明显，术中出现3例舌后坠，SPO2下降，经提下颌，加大氧流量后恢复正常范围[1]，术毕清醒时间延长。两组比较Ⅰ组患者不良反应少，较Ⅱ组患者麻醉更易于管理。
双点腰硬联合麻醉上点硬膜外给药，麻醉平面确切,麻醉效果缓和，下点腰麻用药起效迅速，麻醉效果明确，两点同时用药麻醉平面易于把握，避免单点腰麻下平面不易调整满意的弊端，手术时间较长时上下管可分别追加药物，麻醉效果优于单点用药，辅用少量镇静镇痛药物后病人即可达到满意的镇静镇痛状态，不良反应较少[2]。
参考文献
［1］庄心良 等.现代麻醉学.人民卫生出版社.2003.
［2］陈利民，沈七襄，陈燕辉，等.联合腰麻-硬膜外麻醉单点法与双点法的比较[J].中华麻醉学杂志,1998,18:504-505.
【关键词】 麻醉；腹腔镜；腰硬联合
腰硬联合麻醉下行下腹部腹腔镜手术多采用L2,3间隙单点穿刺，术中往往出现阻滞范围不够，病人清醒状态下难以耐受人工气腹刺激及体位改变造成的不适感，需辅助大量镇静镇痛药物方可维持病人安静及手术平稳。本文采用双点腰硬联合麻醉复合小剂量芬太尼的方法行下腹部腹腔镜手术，并取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 腹腔镜手术患者60例，其中宫外孕16例，卵巢肿瘤22例，子宫肌瘤5例，阑尾炎9例，精索静脉曲张8例。术前查体均无心肺疾患，宫外孕患者无休克症状。ASAⅠ-Ⅱ级，年龄19-48岁，体重45-65kg，随机分为2组，Ⅰ组为双点腰硬联合麻醉组，Ⅱ组为单点腰硬联合麻醉对照组，两组患者年龄，体重，手术种类差异无统计学意义（p>0.05）。
1.2 麻醉方法 常规术前准备，术前30min鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg肌注。入室后开放静脉通道，麻醉前输注林格液300-500ml，常规吸氧，监测SpO2、BP、HR、PetCO2。Ⅰ组患者取T11,12↑硬膜外穿刺置管，L3,4腰麻给重比重布比卡因（0.75%布比卡因2ml+50%GS0.5ml+30%麻黄碱0.5ml）12.5-15mg头向置管，导管固定后平卧位，上管1.5-2%利多卡因试验量无全脊麻后分次给足全量。测平面T6，平面固定后给芬太尼0.05mg，咪达唑仑2mg,气腹前给芬太尼0.05mg,术中病人诉肩痛不适时追加芬太尼0.05mg。对照组L2,3间隙穿刺腰麻给重比重布比卡因（0.75%布比卡因2ml+50%GS0.5ml+30%麻黃碱0.5ml）12.5-15mg后头向置管，平卧位后调整体位麻醉平面达T6-T8。平面固定后给芬太尼0.05mg,咪达唑仑2mg。气腹前给芬太尼0.1mg,术中有体动诉不适时追加芬太尼0.05-0.1mg,咪达唑仑1-2mg。
1.3 术中监测 连续监测SpO2,BP,HR,RR,PetCO2,分别记录麻醉前(T0)，麻醉平面固定后(T1)，手术切皮时(T2)，气腹5min(T3),气腹20min(T4),放气后(T5)各数值，并记录两组病人辅助用药量及追加量，清醒时间，体动反应，舌后坠例数。
2 结果
2.1 Ⅰ组和Ⅱ组麻醉后血压均较麻醉前有所下降，至切皮时血压及心率较前无显著波动。两组患者术中血压较气腹前升高，同时段两组无明显差异。两组患者气腹5min较气腹前HR有提高，但在正常范围内。Pet CO2，RR麻醉前后变化无明显差异，气腹后 5-10min 较气腹前升高，至术毕恢复至术前水平。
表1 麻醉期间生理指征变化（n=60，）
2.2 两组病人手术时间无明显差异，Ⅰ组芬太尼（0.15±0.05）mg少于Ⅱ组（0.30±0.05）mg，咪达唑仑用量分别为（2.05±1.12）mg、（4.12±2.06）mg，清醒时间分别为(4.2±2.6)min、(8.1±2.4)min，其差异均有显著性。Ⅰ组体动反应5例，无舌后坠，Ⅱ组体动反应7例，舌后坠3例。
3 讨论
单点麻醉下腰麻平面的调整存在一定的不确定性，受体位，麻醉药容量及注药速度等影响较多，调整平面过高易引发呼吸功能和循环功能抑制，过低则难满足手术需要，常需辅助大量的镇静镇痛药物才能维持手术进行。本次观察结果表明，单点及双点腰硬联合麻醉用于手术麻醉，两组患者手术效果均满意，各生理指征同时段无明显差异。Ⅰ组辅助用药量明显少于Ⅱ组，各不良反应例数明显低于对照组。Ⅰ组多数患者给首次辅助药物后即可达到满意的镇静镇痛效果，气腹时无明显不适感。术中未入睡患者均镇静良好，手术进行顺利。Ⅱ组患者首次辅助用药后气腹开始时7例患者诉肩痛，腹胀，需追加辅助用药。追加药量较大的情况下呼吸抑制明显，术中出现3例舌后坠，SPO2下降，经提下颌，加大氧流量后恢复正常范围[1]，术毕清醒时间延长。两组比较Ⅰ组患者不良反应少，较Ⅱ组患者麻醉更易于管理。
双点腰硬联合麻醉上点硬膜外给药，麻醉平面确切,麻醉效果缓和，下点腰麻用药起效迅速，麻醉效果明确，两点同时用药麻醉平面易于把握，避免单点腰麻下平面不易调整满意的弊端，手术时间较长时上下管可分别追加药物，麻醉效果优于单点用药，辅用少量镇静镇痛药物后病人即可达到满意的镇静镇痛状态，不良反应较少[2]。
参考文献
［1］庄心良 等.现代麻醉学.人民卫生出版社.2003.
［2］陈利民，沈七襄，陈燕辉，等.联合腰麻-硬膜外麻醉单点法与双点法的比较[J].中华麻醉学杂志,1998,18:504-505.