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[摘要] 目的 探讨重型颅脑损伤早、中、晚3个阶段病情的特点，针对性采取相应的护理措施，提高护理质量，降低死亡率。 方法 回顾63例重症颅脑损伤患者的临床资料，统计出现颅内迟发血肿、消化道应激性溃疡出血、肾功能衰竭、窒息、尿崩症等严重合并症和并发症的时间。 结果 早期出现的并发症：颅内迟发血肿15例（15/15），尿崩症15例（15/15），窒息3例（3/3），死亡13例（13/16）；中期肺部感染30例（30/38），消化道应激性溃疡，肾功能衰竭2例（2/3），死亡2例（2/16）；晚期出现营养不良1例（1/1），死亡1例（1/16）。 结论 重型颅脑损伤病情重，变化快，死亡率高。但是每个阶段并发症和合并症的发生有一定的特点，根据这些特点采取针对性观察，及时发现病情的变化，及时有效的采取医疗和护理措施，有助于避免/减少并发症的发生，对降低死亡率提高生存质量有重要的意义。
[关键词] 重症颅脑损伤；不同阶段；病情变化；护理措施
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）10-116-03
重症颅脑损伤患者的病情危重，变化快，并发症多，护理量大，致残率高，有报道其死亡率高达30%～60%[1]。及时发现病情的变化是护理环节中最重要的内容，及时果断地采取有效的治疗和针对性的护理能有效减少并发症的发生，降低致残率和死亡率。可是，在临床工作中，往往不能及时发现患者的病情变化，尤其是亚低温状态下的护理观察，使患者失去及时治疗的时机。我们提出阶段性针对护理的概念，使护理人员明确在不同阶段护理、观察的重点，及时发现病情的变化，针对性采取医疗和护理措施，有助于避免/减少并发症和合并症的发生，降低死亡率。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2012年1～10月我院收治重症颅脑损伤患者
63例，死亡16例，死亡率25.4%。男48例，女15例。年龄18～67岁。车祸伤36例，坠落伤12例，打击伤11例，摔伤4例。GCS<3分15例，GCS：3～8分48例。急性硬膜外血肿16例，急性硬膜下血肿15例，脑内血肿10例，广泛脑挫伤和弥漫性轴索损伤12例，原发脑干损伤10例。
1.2 治疗
急诊开颅手术40例，入院后或手术后实施亚低温治疗45例，手术后或治疗过程中行气管切开35例，发现复发或迟发颅内血肿15例，38例出现不同程度肺部感染，15例在治疗过程中出现尿崩症，6例出现上消化道应激性溃疡出血，因CSF漏或口腔分泌物、痰引起窒息3例，3例出现肾功能衰竭。
1.3 结果
术后复发或迟发颅内血肿15例，其中1～3 d内出现12例，4～7 d内出现3例；尿崩症15例，其中入院后或术后发现13例，7 d后出现2例；肺部感染38例，3～7 d出现8例，7 d后出现30例；消化道应激性溃疡出血6例，发生在第6～20天；因CSF漏或口腔分泌物、痰引起窒息3例，均出现在7 d内，肾功能衰竭3例，出现在7～14 d；1例严重营养不良。
1.4 转归
本组患者恢复良好，生活可以自理20例（31.7%），生活不能完全自理26例（41.3%），植物生存状态1例（1.6%）；共死亡16例（25.4%），其中5例死于术后复发血肿引起的脑疝，虽及时再次手术开颅但效果不佳，4例死于严重颅内水肿，4例死于肺部感染引起的多脏器功能衰竭，2例死于肾功能衰竭，1例死于神经源性肺水肿，3例窒息患者中，2例采取措施及时抢救成功，1例因合并有肾功能衰竭后死亡。
2 观察与护理
观察病情和护理的目标是及时发现病情的变化并及时采取有效的治疗和护理措施，预防和减少并发症的发生和程度，提供早期康复的指导。根据本组患者的特点，我们根据出现各种并发症和合并症的时间，将重型颅脑损伤的护理分为早、中、晚3个阶段，针对每个阶段护理工作重点和目的谈谈体会。
2.1 早期病情的观察和护理
颅脑损伤早期是指从受伤到入院后病人的颅内情况不再进一步恶化，一般情况下，是指伤后7 d内。此期病情的观察应围绕达到稳定的呼吸、循环及稳定的颅内状态为目的的病情观察[3]。
2.1.1 迟发血肿的观察 因为颅脑损伤患者的病情复杂，受伤机制有时不明确，引起多发、迟发颅内血肿的因素较多，外伤性大部分颅内迟发血肿多发生在伤后或手术后48 h内[4]。对于重症颅脑损伤患者的观察包括血压、脉搏、呼吸、瞳孔、颅内压、神经定位体症等参数，我们的经验是每15～30分钟观察1次，每天绘制1份坐标图，填入观察的数值，这样可以直观的反应出患者颅内的状况，当患者的颅压血压曲线呈现出交叉的趋势之前，及时报告主管医师，进行CT头颅复查，本组共发现15例复发或迟发血肿，有11例患者是在此种情况下发现的；瞳孔和意识的变化很直接，一般的护理人员都能及时发现，这里应该注意的是，患者的意识障碍逐渐加深，GCS评分逐渐下降，患者的躁动往往提示颅内情况的恶化，应当及时进行处理；脱水药使用前后要分别记录颅内压的参数，用药后颅内压参数的变化时间要准确记录，对判断颅内是否出现血肿或水肿有一定的指导意义。
2.1.2 气管插管相关并发症的观察和护理 颅脑损伤尤其是重症颅脑损伤早期患者的呼吸不佳，通常表现为呼吸停止、节律紊乱和气道梗阻，气管插管并及时进行人工辅助呼吸是解决这一问题的最有效手段[5]。这一过程在医院急诊或手术后已经完成。多年来的实践证明，气管插管观察的目的是保证气道通畅，维持正常的氧饱和度，对降低重症颅脑损伤的死亡率和致残率减少并发症有重要作用[2，5]。因此，如何通过病情的观察发现和解决气管插管的并发症来保证这一措施的有效性就显得十分重要。这期间的病情观察不能仅仅停留在气道的是否通畅，要以患者的氧气供应是否充足为主要目的，观察患者的呼吸状况，对于有呼吸机辅助呼吸的患者要记录呼吸机的模式，氧气的浓度和呼吸机的所有参数，自主呼吸和机控呼吸的比率尤为重要；没有呼吸机辅助的患者同样要记录呼吸的频率和节律，每30分钟1次，观察氧饱和度，一旦下降要及时寻找原因并及时报告主管医师。定时进行血气分析，相对平稳患者建议每日检查4次。气管插管最严重的并发症是球囊没有充气或充气过量，一是口腔分泌物顺插管流向肺部，二是造成气管黏膜的损伤；气管位置的异常，过深或过浅，都会影响患者通气效果。 2.1.3 呕吐的观察及窒息的预防 呕吐是颅脑损伤患者的常见症状，喷射性呕吐是颅内压增高的“三主症”之一，代表了颅内是否稳定的象征，患者出现反复的呕吐必须及时汇报，不要轻易采取止吐治疗，避免引起误吸或窒息，应预防性行胃肠减压。呕吐时一定要使患者保持正确的体位，减少误吸的机会。本组为重症颅脑损伤，呕吐并不是最常见的症状，共有3例患者因呕吐、食管返流、CSF漏或者痰量多而引起窒息，患者血氧饱和度迅速降低，出现口唇发紫，由于及时发现，措施到位得以缓解。
2.1.4 亚低温状态下颅压的观察记录及相关意义 亚低温治疗颅脑重症虽然有争议，但是临床中尤其是三级医院应用比较普遍，有关亚低温状态下的病情观察和护理给护士提出了一个新的课题[6-7]。我们发现亚低温状态下颅压、血压和心率确实有明显的变化，在此状态下颅内压保持相对低的稳定状态，一旦出现颅内压的变化提示复发或迟发血肿的可能，因此严格观察、记录颅压十分必要。本组患者在亚低温状态下因颅压变化复查CT共发现4例血肿，及时采取开颅手术，颅压得以缓解。
2.2 中期病情的观察和护理
重症颅脑损伤中期一般是指患者颅内情况稳定到患者意识初步恢复，通常在入院或手术后7 d至患者病情稳定。本阶段时间较长，护理目标和病情观察重点应放在并发症的检测和预防上，并注意患者营养状况的评估。
2.2.1 并发症的检测与预防 重症颅脑损伤最常见的三大并发症是肺部感染、消化道应激溃疡出血和肾功能衰竭。患者因为突然的打击，身体处于应激状态，恶心、呕吐造成误吸等症状，消耗增加，抵抗力下降，加之排痰障碍和呼吸机的应用，极易造成院内严重肺部感染；由于颅脑损伤的特殊性，消化道应激溃疡出血在重症颅脑损伤患者中也十分常见，一旦出现，多预示患者的预后不佳，同时因为大剂量脱水药等肾毒性药物的应用，造成肾功能不全[8]。因此，在中期的观察目标应当以并发症的预防为目的。我们的做法是每天观察记录痰液的性状和颜色，定期进行痰培养；每天记录胃液颜色和性状，必要时做潜血化验；每天检查肾功能。本组共4例因肺部感染合并全身症状而死亡，6例消化道应激溃疡由于发现较早，处理及时均得以缓解；3例肾功能衰竭患者死亡2例。
2.2.2 营养状况的评估 营养不良是颅脑损伤患者中晚期常见的并发症，在一定程度上营养状况决定了患者的预后和并发症的发生。有条件的可以每天记录患者的体重，没有条件的可以定期检查患者的血色素，蛋白总量以及白蛋白和球蛋白的量并结合皮下脂肪的厚度等衡量患者的营养状况，重要的是要做好记录，以便进一步决定治疗方案。
2.3 晚期病情的观察和护理
晚期是指患者的意识恢复，合并症和并发症治愈到出院之前的一段时间，这段时间是神经功能恢复的最佳时期，营养不良直接影响患者的功能恢复，护理工作中的首要任务是进行营养状况的监测，及时加强营养[3]。此外，早期康复护理是否到位决定着患者的神经功能缺失恢复的程度，因此重点是围绕患者的神经功能恢复所作的营养、情感照应以及为患者提供早期的神经功能康复和锻炼指导。
3 体会
重症颅脑损伤患者自然病程长，患者昏迷时间长，病情重，并发症多，死亡率和残疾率高。护理责任大，工作强度大。因此，对护理人员的素质要求高，一方面护理人员要不断加强自身专业知识的学习，掌握颅脑创伤患者的专科护理技能，另一方面，在颅脑重症的护理重要保持清醒的头脑，在日常护理的基础上，了解患者病情的变化特点，对每一阶段患者最可能出现的严重并发症和合并症，做好重点观察，也就是明确患者在每一阶段的护理重点，这样才能有的放矢，避免遗漏病情观察带来的严重后果。
[参考文献]
[1] 丁育基.颅脑重症与手术并发症[M].北京：北京出版社，2002：131-144，281-312.
[2]涂通今.急症神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1995：470-473.
[3] 顾洪库，车万民.重型颅脑损伤中期并发症的防治（附248例报告）[J].北京医学：2005，12（27）：711-713.
[4] 胡玉.外伤性颅内迟发血肿的早期诊断[J].中华神经外科杂志，2005，3（21）：152-153.
[5] 杨威.重症颅脑损伤患者行气管切开术后护理[J].现代医药卫生，2012，11（28）：3470-3471.
[6] 王晓英.重症颅脑损伤患者术后早期的护理及体会[J].中国医药指南，2012，10（10）：351-352.
[7] 马国香.亚低温治疗重型颅脑损伤的护理体会[J].中国实用医药，2011，3（6）：230.
[8] 刘淑卿，张春华，李诗媛.重症颅脑损伤不同阶段病情的观察与护理[J].中国医学创新，2012，9（33）：74-76.
（收稿日期：2013-04-09）
[关键词] 重症颅脑损伤；不同阶段；病情变化；护理措施
[中图分类号] R473.71 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）10-116-03
重症颅脑损伤患者的病情危重，变化快，并发症多，护理量大，致残率高，有报道其死亡率高达30%～60%[1]。及时发现病情的变化是护理环节中最重要的内容，及时果断地采取有效的治疗和针对性的护理能有效减少并发症的发生，降低致残率和死亡率。可是，在临床工作中，往往不能及时发现患者的病情变化，尤其是亚低温状态下的护理观察，使患者失去及时治疗的时机。我们提出阶段性针对护理的概念，使护理人员明确在不同阶段护理、观察的重点，及时发现病情的变化，针对性采取医疗和护理措施，有助于避免/减少并发症和合并症的发生，降低死亡率。
1 临床资料
1.1 一般资料
选取2012年1～10月我院收治重症颅脑损伤患者
63例，死亡16例，死亡率25.4%。男48例，女15例。年龄18～67岁。车祸伤36例，坠落伤12例，打击伤11例，摔伤4例。GCS<3分15例，GCS：3～8分48例。急性硬膜外血肿16例，急性硬膜下血肿15例，脑内血肿10例，广泛脑挫伤和弥漫性轴索损伤12例，原发脑干损伤10例。
1.2 治疗
急诊开颅手术40例，入院后或手术后实施亚低温治疗45例，手术后或治疗过程中行气管切开35例，发现复发或迟发颅内血肿15例，38例出现不同程度肺部感染，15例在治疗过程中出现尿崩症，6例出现上消化道应激性溃疡出血，因CSF漏或口腔分泌物、痰引起窒息3例，3例出现肾功能衰竭。
1.3 结果
术后复发或迟发颅内血肿15例，其中1～3 d内出现12例，4～7 d内出现3例；尿崩症15例，其中入院后或术后发现13例，7 d后出现2例；肺部感染38例，3～7 d出现8例，7 d后出现30例；消化道应激性溃疡出血6例，发生在第6～20天；因CSF漏或口腔分泌物、痰引起窒息3例，均出现在7 d内，肾功能衰竭3例，出现在7～14 d；1例严重营养不良。
1.4 转归
本组患者恢复良好，生活可以自理20例（31.7%），生活不能完全自理26例（41.3%），植物生存状态1例（1.6%）；共死亡16例（25.4%），其中5例死于术后复发血肿引起的脑疝，虽及时再次手术开颅但效果不佳，4例死于严重颅内水肿，4例死于肺部感染引起的多脏器功能衰竭，2例死于肾功能衰竭，1例死于神经源性肺水肿，3例窒息患者中，2例采取措施及时抢救成功，1例因合并有肾功能衰竭后死亡。
2 观察与护理
观察病情和护理的目标是及时发现病情的变化并及时采取有效的治疗和护理措施，预防和减少并发症的发生和程度，提供早期康复的指导。根据本组患者的特点，我们根据出现各种并发症和合并症的时间，将重型颅脑损伤的护理分为早、中、晚3个阶段，针对每个阶段护理工作重点和目的谈谈体会。
2.1 早期病情的观察和护理
颅脑损伤早期是指从受伤到入院后病人的颅内情况不再进一步恶化，一般情况下，是指伤后7 d内。此期病情的观察应围绕达到稳定的呼吸、循环及稳定的颅内状态为目的的病情观察[3]。
2.1.1 迟发血肿的观察 因为颅脑损伤患者的病情复杂，受伤机制有时不明确，引起多发、迟发颅内血肿的因素较多，外伤性大部分颅内迟发血肿多发生在伤后或手术后48 h内[4]。对于重症颅脑损伤患者的观察包括血压、脉搏、呼吸、瞳孔、颅内压、神经定位体症等参数，我们的经验是每15～30分钟观察1次，每天绘制1份坐标图，填入观察的数值，这样可以直观的反应出患者颅内的状况，当患者的颅压血压曲线呈现出交叉的趋势之前，及时报告主管医师，进行CT头颅复查，本组共发现15例复发或迟发血肿，有11例患者是在此种情况下发现的；瞳孔和意识的变化很直接，一般的护理人员都能及时发现，这里应该注意的是，患者的意识障碍逐渐加深，GCS评分逐渐下降，患者的躁动往往提示颅内情况的恶化，应当及时进行处理；脱水药使用前后要分别记录颅内压的参数，用药后颅内压参数的变化时间要准确记录，对判断颅内是否出现血肿或水肿有一定的指导意义。
2.1.2 气管插管相关并发症的观察和护理 颅脑损伤尤其是重症颅脑损伤早期患者的呼吸不佳，通常表现为呼吸停止、节律紊乱和气道梗阻，气管插管并及时进行人工辅助呼吸是解决这一问题的最有效手段[5]。这一过程在医院急诊或手术后已经完成。多年来的实践证明，气管插管观察的目的是保证气道通畅，维持正常的氧饱和度，对降低重症颅脑损伤的死亡率和致残率减少并发症有重要作用[2，5]。因此，如何通过病情的观察发现和解决气管插管的并发症来保证这一措施的有效性就显得十分重要。这期间的病情观察不能仅仅停留在气道的是否通畅，要以患者的氧气供应是否充足为主要目的，观察患者的呼吸状况，对于有呼吸机辅助呼吸的患者要记录呼吸机的模式，氧气的浓度和呼吸机的所有参数，自主呼吸和机控呼吸的比率尤为重要；没有呼吸机辅助的患者同样要记录呼吸的频率和节律，每30分钟1次，观察氧饱和度，一旦下降要及时寻找原因并及时报告主管医师。定时进行血气分析，相对平稳患者建议每日检查4次。气管插管最严重的并发症是球囊没有充气或充气过量，一是口腔分泌物顺插管流向肺部，二是造成气管黏膜的损伤；气管位置的异常，过深或过浅，都会影响患者通气效果。 2.1.3 呕吐的观察及窒息的预防 呕吐是颅脑损伤患者的常见症状，喷射性呕吐是颅内压增高的“三主症”之一，代表了颅内是否稳定的象征，患者出现反复的呕吐必须及时汇报，不要轻易采取止吐治疗，避免引起误吸或窒息，应预防性行胃肠减压。呕吐时一定要使患者保持正确的体位，减少误吸的机会。本组为重症颅脑损伤，呕吐并不是最常见的症状，共有3例患者因呕吐、食管返流、CSF漏或者痰量多而引起窒息，患者血氧饱和度迅速降低，出现口唇发紫，由于及时发现，措施到位得以缓解。
2.1.4 亚低温状态下颅压的观察记录及相关意义 亚低温治疗颅脑重症虽然有争议，但是临床中尤其是三级医院应用比较普遍，有关亚低温状态下的病情观察和护理给护士提出了一个新的课题[6-7]。我们发现亚低温状态下颅压、血压和心率确实有明显的变化，在此状态下颅内压保持相对低的稳定状态，一旦出现颅内压的变化提示复发或迟发血肿的可能，因此严格观察、记录颅压十分必要。本组患者在亚低温状态下因颅压变化复查CT共发现4例血肿，及时采取开颅手术，颅压得以缓解。
2.2 中期病情的观察和护理
重症颅脑损伤中期一般是指患者颅内情况稳定到患者意识初步恢复，通常在入院或手术后7 d至患者病情稳定。本阶段时间较长，护理目标和病情观察重点应放在并发症的检测和预防上，并注意患者营养状况的评估。
2.2.1 并发症的检测与预防 重症颅脑损伤最常见的三大并发症是肺部感染、消化道应激溃疡出血和肾功能衰竭。患者因为突然的打击，身体处于应激状态，恶心、呕吐造成误吸等症状，消耗增加，抵抗力下降，加之排痰障碍和呼吸机的应用，极易造成院内严重肺部感染；由于颅脑损伤的特殊性，消化道应激溃疡出血在重症颅脑损伤患者中也十分常见，一旦出现，多预示患者的预后不佳，同时因为大剂量脱水药等肾毒性药物的应用，造成肾功能不全[8]。因此，在中期的观察目标应当以并发症的预防为目的。我们的做法是每天观察记录痰液的性状和颜色，定期进行痰培养；每天记录胃液颜色和性状，必要时做潜血化验；每天检查肾功能。本组共4例因肺部感染合并全身症状而死亡，6例消化道应激溃疡由于发现较早，处理及时均得以缓解；3例肾功能衰竭患者死亡2例。
2.2.2 营养状况的评估 营养不良是颅脑损伤患者中晚期常见的并发症，在一定程度上营养状况决定了患者的预后和并发症的发生。有条件的可以每天记录患者的体重，没有条件的可以定期检查患者的血色素，蛋白总量以及白蛋白和球蛋白的量并结合皮下脂肪的厚度等衡量患者的营养状况，重要的是要做好记录，以便进一步决定治疗方案。
2.3 晚期病情的观察和护理
晚期是指患者的意识恢复，合并症和并发症治愈到出院之前的一段时间，这段时间是神经功能恢复的最佳时期，营养不良直接影响患者的功能恢复，护理工作中的首要任务是进行营养状况的监测，及时加强营养[3]。此外，早期康复护理是否到位决定着患者的神经功能缺失恢复的程度，因此重点是围绕患者的神经功能恢复所作的营养、情感照应以及为患者提供早期的神经功能康复和锻炼指导。
3 体会
重症颅脑损伤患者自然病程长，患者昏迷时间长，病情重，并发症多，死亡率和残疾率高。护理责任大，工作强度大。因此，对护理人员的素质要求高，一方面护理人员要不断加强自身专业知识的学习，掌握颅脑创伤患者的专科护理技能，另一方面，在颅脑重症的护理重要保持清醒的头脑，在日常护理的基础上，了解患者病情的变化特点，对每一阶段患者最可能出现的严重并发症和合并症，做好重点观察，也就是明确患者在每一阶段的护理重点，这样才能有的放矢，避免遗漏病情观察带来的严重后果。
[参考文献]
[1] 丁育基.颅脑重症与手术并发症[M].北京：北京出版社，2002：131-144，281-312.
[2]涂通今.急症神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1995：470-473.
[3] 顾洪库，车万民.重型颅脑损伤中期并发症的防治（附248例报告）[J].北京医学：2005，12（27）：711-713.
[4] 胡玉.外伤性颅内迟发血肿的早期诊断[J].中华神经外科杂志，2005，3（21）：152-153.
[5] 杨威.重症颅脑损伤患者行气管切开术后护理[J].现代医药卫生，2012，11（28）：3470-3471.
[6] 王晓英.重症颅脑损伤患者术后早期的护理及体会[J].中国医药指南，2012，10（10）：351-352.
[7] 马国香.亚低温治疗重型颅脑损伤的护理体会[J].中国实用医药，2011，3（6）：230.
[8] 刘淑卿，张春华，李诗媛.重症颅脑损伤不同阶段病情的观察与护理[J].中国医学创新，2012，9（33）：74-76.
（收稿日期：2013-04-09）