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[摘要] 目的 在老年患者下肢手術过程中分别采用硬膜外麻醉与外周神经阻滞两种方法，并观察这两种麻醉方法的麻醉效果和安全性。 方法 选取2013年1月～2014年1月因下肢外伤就诊于我院的老年患者24例。按随机分组的方法分为外周神经阻滞组和硬膜外麻醉组，每组12例。外周神经阻滞组：在神经刺激器引导下行后路腰丛及坐骨神经阻滞。硬膜外麻醉组常规硬膜外麻醉。 结果 两组手术麻醉效果无显著差异（P>0.05）。血流动力学改变：外周神经阻滞组患者阻滞前后及术毕均无明显波动，麻醉后15，30min两组心率、收缩压、舒张压及平均动脉压均有显著差异（P<0.05）。镇痛时间：外周神经阻滞组明显长于硬膜外阻滞组。外周神经阻滞组起效时间明显短于硬膜外阻滞组，差异有统计学意义（P<0.05）。外周神经阻滞组维持时间长于硬膜外阻滞组，差异有统计学意义（P<0.05）。运动神经阻滞：外周神经阻滞组起效时间、维持时间均短于硬膜外阻滞，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 外周神经阻滞可安全有效地应用于80岁以上高龄老人下肢手术。
[关键词]下肢手术；外周神经阻滞；硬膜外麻醉；麻醉效果；安全性
[中图分类号] R658.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-155-03
The anesthesia effect of peripheral nerve block in lower limb surgeries in the aged
WANG Min WANG Yingguang HUANG Weiwen XIE Linbi PEANG Dandan
CHEN Gang NONG Lanyi GUAN Xiaoming HUANG Biao HUANG Xiaomei
Department of Anesthesiology， the People's Hospital of Foshan Gaoming District， Foshan 528500， China
[Abstract] Objective To observe the anesthesia effect and safety of two methods（peripheral nerve block and epidural anesthesia） in lower limb surgeries in the aged. Methods From January 2013 to January 2014， 24 patients who came to our hospital because of trauma of lower limb was selected. Randomized grouping design was used. The 24 patients were randomly divided into 2 groups： Peripheral nerve-block group and epidural anesthesia group. Peripheral nerve-block group： Combined lumber plexus-sciatic nerve block was performed by nerve stimulator. Results It showed no significant difference in the anesthesia effect between two groups （P>0.05）. Hemodynamics： There were no obvious fluctuation before and after block and at the end of surgery in the peripheral nerve block group. The heart rate， systolic blood pressure， diastolic blood pressure and mean arterial blood pressure of the two groups at 15 and 30 minutes after block were obviously different（P<0.05）. Analgesia time： It was obviously longer in the peripheral nerve block group than in the epidural anesthesia group（P<0.05）. Sensory block： The onset time， sufficient time in the peripheral nerve block group were obviously shorter than those in the epidural anesthesia group， and the duration was longer than that in the epidural anesthesia group（P<0.05）. Motor block： The duration was shorter in the peripheral nerve block group than in the epidural anesthesia group（P<0.05）. Conclusion It showed no significant difference in the ana esthesia effect between peripheral nerve block and epidural anesthesia. Peripheral nerve block is safe and effective for lower limb operation in the aged. [Key words] Lower limb surgery； Peripheral nerve block； Epidural anesthesia； Anesthesia effect； Safety
下肢外伤是老年人常见的意外伤害之一。发生下肢外伤后手术治疗是必要的，但是老年人由于身体各个系统机能均下降，并且常常合并其他慢性疾病，因此往往不能耐受长时间手术麻醉，造成拔管和恢复的延迟[1]。外周神经阻滞，按其手术部位不同包括股神经阻滞和腰丛神经阻滞 （需要时合并坐骨神经阻滞）。外周神经阻滞具有起效快、损伤小、操作简单的特点[2]。神经刺激仪提高了阻滞定位准确性和阻滞效果，使外周神经阻滞也成为临床麻醉的一种新型方法[3]。本研究观察外周神经阻滞在老年患者下肢手术中的应用效果，为临床提供一定理论基础。
1 对象与方法
股骨中下段骨折8例，膝关节骨折4例，股骨颈及股骨粗隆间骨折12例。所有患者中，20例合并有慢性高血压，10例合并糖尿病，5例合并冠心病，17例合并老年性慢性支气管炎及肺气肿，2例为脑梗死后。
1.2 方法
将24例患者采取随机分组的方法，分为外周神经阻滞组和硬膜外麻醉组，每组12例。分别于手术前测量患者心率、收缩压、舒张压及血氧饱和度。外周神经阻滞组根据手术部位不同分为腰丛神经阻滞、腰丛神经阻滞合并坐骨神经阻滞、股神经阻滞和股神经阻滞合并坐骨神经阻滞。腰丛神经阻滞采用改良的Winnie法后路腰大肌间隙腰丛神经阻滞[4]。股神经麻醉采用“三合一”阻滞法，即针对腰丛分支的一种脚侧、前侧入路，一次注射阻滞三支神经，股神经、 闭孔神经和股外侧皮神经。坐骨神经阻滞采取改良Beck前路坐骨神经阻滞方法[5]。
1.3 观察指标
记录神经阻滞前、阻滞后15、30min心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度。记录阻滞起效时间、阻滞维持时间、运动阻滞程度和维持时间；观察麻醉效果、术后并发症、家属及患者满意度。
1.4 统计学方法
本实验采用SPSS13.0统计分析软件进行分析，计量资料以均数（）表示，采用配对t检验或两样本t检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学改变
2.3 麻醉效果、术后并发症和家属满意程度
两组麻醉效果无明显差异。硬膜外阻滞组有4例出现恶心、呕吐、头痛、尿潴留不良反应，经过相应的对症处理后，症状得到缓解；外周神经阻滞组没有出现任何不良反应，两组不良反应比较，差异非常显著。术后患者家属满意程度，硬膜外阻滞组为78%，外周神经阻滞组为95%。
3 讨论
老年患者由于身体各方面机能的下降，而且常常合并高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等基础疾病，手术麻醉过程中心血管反应较大，因此血流动力学变化较大，血压波动大，不能耐受麻醉插管的刺激[6]。另外老年人往往呼吸系统存在潜在危害，在麻醉以及恢复的过程中，发生意外的机率很大。硬膜外阻滞具有作用完善、起效快、血药浓度低等特点，一直是下肢手术应用最普遍的标准区域阻滞技术[7]。但是老年人阻滞平面会由于麻醉药物的扩散而上升，使交感神经广泛阻滞，出现血流动力学紊乱[8]。引起老年人硬膜外阻滞易引起心率减慢、低血压、术后不良反应，因此如何避免这些问题，得到更好的麻醉效果，成为临床手术麻醉亟待解决的问题。外周神经阻滞具有起效快、损伤小、操作简单的特点。但是在以往几十年里，外周神经阻滞特别是深部阻滞因定位困难而使得临床应用受到限制[9-10]。但是近年来，随着神经刺激仪技术的广泛应用，使得外周神经阻滞的方法逐渐丰富起来。神经刺激仪为外周神经阻滞提供客观标准，使神经定位更加准确，大大的提高了神经阻滞的准确率[11-12]。本研究显示外周神经阻滞与硬膜外阻滞的麻醉效果无明显差异，外周神经阻滞较硬膜外阻滞更安全，因此外周神经阻滞更适用于老年人的下肢手术。此外，外周神经组织起效时间、麻醉维持时间均较硬膜外阻滞大大提升，说明外周神经阻滞不仅可以缩短时间，同时根据手术需要可以延长麻醉时间。
由此可见，外周神经阻滞在老年患者下肢手术中的应用值得推广，使众多不能耐受麻醉刺激的老年患者及时得到治疗，缓解患者生理及心理的创伤[13-14]。
[参考文献]
[1] 周子戎，汪春英.腰硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，1：40-41.
[2] 范勇涛.神经刺激仪辅助罗哌卡因阻滞麻醉用于老年下肢手术的效果[J].临床误诊误治，2012，25（2）：66-68.
[3] 吴强，江伟.经皮电刺激引导在下肢神经阻滞中的应用[J].临床麻醉学杂志，2009，25（6）：474-476.
[4] 徐卉芳，金波，于芝，等.高龄患者下肢手术行外周神经阻滞的效果[J].宁夏医科大学学报，2012，10（34）：1092-1093.
[5] 田玉科，梅伟.超声定位神经阻滞图谱[M].北京：人民卫生出版社，2011：258-259.
[6] 马燕，李世忠.外周神经阻滞在下肢手术中的应用[J].中国临床医生，2008，12（36）：30-31.
[7] 李文波，陳述斌，刘伟，等.高龄患者下肢手术选择腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的效果研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（3）：362-363.
[8] Miller RD，主编.邓小明，曾因明，主译.米勒麻醉学[M].第7版.北京：北京大学医学出版社，2011：1651.
[9] 陈小涛，王树波，张秀娟，等.股神经加坐骨神经阻滞麻醉在高龄患者下肢手术中的应用[J].中医正骨，2010，22（4）：49-50.
[10] 陈云俊，夏艳，胡海青，等. 神经刺激仪引导下外周神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术的比较[J].临床麻醉学杂志，2013，29（8）：749-751.
[11] 梅伟，张毅，金传刚，等.超声引导下腰丛神经和坐骨神经阻滞中两种体位的比较[J].临床麻醉学杂志，2010，26（8）：661-663.
[12] 张蔚青，万政佐.冠状动脉支架术后患者行下肢手术采用外周神经阻滞麻醉的临床观察[J].浙江中医药大学学报，2010，2（34）：176-177.
[13] 李玉玲.神经刺激仪定位用于外周神经阻滞麻醉临床观察[J].中国社区医师，2009，14：83-84.
[14] 常立华.周围神经刺激仪在臂丛神经阻滞中的临床应用[J].当代医学，2011，17（3）：99-100.
（收稿日期：2014-05-22）
[关键词]下肢手术；外周神经阻滞；硬膜外麻醉；麻醉效果；安全性
[中图分类号] R658.3 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）16-155-03
The anesthesia effect of peripheral nerve block in lower limb surgeries in the aged
WANG Min WANG Yingguang HUANG Weiwen XIE Linbi PEANG Dandan
CHEN Gang NONG Lanyi GUAN Xiaoming HUANG Biao HUANG Xiaomei
Department of Anesthesiology， the People's Hospital of Foshan Gaoming District， Foshan 528500， China
[Abstract] Objective To observe the anesthesia effect and safety of two methods（peripheral nerve block and epidural anesthesia） in lower limb surgeries in the aged. Methods From January 2013 to January 2014， 24 patients who came to our hospital because of trauma of lower limb was selected. Randomized grouping design was used. The 24 patients were randomly divided into 2 groups： Peripheral nerve-block group and epidural anesthesia group. Peripheral nerve-block group： Combined lumber plexus-sciatic nerve block was performed by nerve stimulator. Results It showed no significant difference in the anesthesia effect between two groups （P>0.05）. Hemodynamics： There were no obvious fluctuation before and after block and at the end of surgery in the peripheral nerve block group. The heart rate， systolic blood pressure， diastolic blood pressure and mean arterial blood pressure of the two groups at 15 and 30 minutes after block were obviously different（P<0.05）. Analgesia time： It was obviously longer in the peripheral nerve block group than in the epidural anesthesia group（P<0.05）. Sensory block： The onset time， sufficient time in the peripheral nerve block group were obviously shorter than those in the epidural anesthesia group， and the duration was longer than that in the epidural anesthesia group（P<0.05）. Motor block： The duration was shorter in the peripheral nerve block group than in the epidural anesthesia group（P<0.05）. Conclusion It showed no significant difference in the ana esthesia effect between peripheral nerve block and epidural anesthesia. Peripheral nerve block is safe and effective for lower limb operation in the aged. [Key words] Lower limb surgery； Peripheral nerve block； Epidural anesthesia； Anesthesia effect； Safety
下肢外伤是老年人常见的意外伤害之一。发生下肢外伤后手术治疗是必要的，但是老年人由于身体各个系统机能均下降，并且常常合并其他慢性疾病，因此往往不能耐受长时间手术麻醉，造成拔管和恢复的延迟[1]。外周神经阻滞，按其手术部位不同包括股神经阻滞和腰丛神经阻滞 （需要时合并坐骨神经阻滞）。外周神经阻滞具有起效快、损伤小、操作简单的特点[2]。神经刺激仪提高了阻滞定位准确性和阻滞效果，使外周神经阻滞也成为临床麻醉的一种新型方法[3]。本研究观察外周神经阻滞在老年患者下肢手术中的应用效果，为临床提供一定理论基础。
1 对象与方法
股骨中下段骨折8例，膝关节骨折4例，股骨颈及股骨粗隆间骨折12例。所有患者中，20例合并有慢性高血压，10例合并糖尿病，5例合并冠心病，17例合并老年性慢性支气管炎及肺气肿，2例为脑梗死后。
1.2 方法
将24例患者采取随机分组的方法，分为外周神经阻滞组和硬膜外麻醉组，每组12例。分别于手术前测量患者心率、收缩压、舒张压及血氧饱和度。外周神经阻滞组根据手术部位不同分为腰丛神经阻滞、腰丛神经阻滞合并坐骨神经阻滞、股神经阻滞和股神经阻滞合并坐骨神经阻滞。腰丛神经阻滞采用改良的Winnie法后路腰大肌间隙腰丛神经阻滞[4]。股神经麻醉采用“三合一”阻滞法，即针对腰丛分支的一种脚侧、前侧入路，一次注射阻滞三支神经，股神经、 闭孔神经和股外侧皮神经。坐骨神经阻滞采取改良Beck前路坐骨神经阻滞方法[5]。
1.3 观察指标
记录神经阻滞前、阻滞后15、30min心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度。记录阻滞起效时间、阻滞维持时间、运动阻滞程度和维持时间；观察麻醉效果、术后并发症、家属及患者满意度。
1.4 统计学方法
本实验采用SPSS13.0统计分析软件进行分析，计量资料以均数（）表示，采用配对t检验或两样本t检验分析，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学改变
2.3 麻醉效果、术后并发症和家属满意程度
两组麻醉效果无明显差异。硬膜外阻滞组有4例出现恶心、呕吐、头痛、尿潴留不良反应，经过相应的对症处理后，症状得到缓解；外周神经阻滞组没有出现任何不良反应，两组不良反应比较，差异非常显著。术后患者家属满意程度，硬膜外阻滞组为78%，外周神经阻滞组为95%。
3 讨论
老年患者由于身体各方面机能的下降，而且常常合并高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等基础疾病，手术麻醉过程中心血管反应较大，因此血流动力学变化较大，血压波动大，不能耐受麻醉插管的刺激[6]。另外老年人往往呼吸系统存在潜在危害，在麻醉以及恢复的过程中，发生意外的机率很大。硬膜外阻滞具有作用完善、起效快、血药浓度低等特点，一直是下肢手术应用最普遍的标准区域阻滞技术[7]。但是老年人阻滞平面会由于麻醉药物的扩散而上升，使交感神经广泛阻滞，出现血流动力学紊乱[8]。引起老年人硬膜外阻滞易引起心率减慢、低血压、术后不良反应，因此如何避免这些问题，得到更好的麻醉效果，成为临床手术麻醉亟待解决的问题。外周神经阻滞具有起效快、损伤小、操作简单的特点。但是在以往几十年里，外周神经阻滞特别是深部阻滞因定位困难而使得临床应用受到限制[9-10]。但是近年来，随着神经刺激仪技术的广泛应用，使得外周神经阻滞的方法逐渐丰富起来。神经刺激仪为外周神经阻滞提供客观标准，使神经定位更加准确，大大的提高了神经阻滞的准确率[11-12]。本研究显示外周神经阻滞与硬膜外阻滞的麻醉效果无明显差异，外周神经阻滞较硬膜外阻滞更安全，因此外周神经阻滞更适用于老年人的下肢手术。此外，外周神经组织起效时间、麻醉维持时间均较硬膜外阻滞大大提升，说明外周神经阻滞不仅可以缩短时间，同时根据手术需要可以延长麻醉时间。
由此可见，外周神经阻滞在老年患者下肢手术中的应用值得推广，使众多不能耐受麻醉刺激的老年患者及时得到治疗，缓解患者生理及心理的创伤[13-14]。
[参考文献]
[1] 周子戎，汪春英.腰硬联合麻醉在80岁以上高危老年病人骨科手术的应用[J].临床麻醉学杂志，2008，1：40-41.
[2] 范勇涛.神经刺激仪辅助罗哌卡因阻滞麻醉用于老年下肢手术的效果[J].临床误诊误治，2012，25（2）：66-68.
[3] 吴强，江伟.经皮电刺激引导在下肢神经阻滞中的应用[J].临床麻醉学杂志，2009，25（6）：474-476.
[4] 徐卉芳，金波，于芝，等.高龄患者下肢手术行外周神经阻滞的效果[J].宁夏医科大学学报，2012，10（34）：1092-1093.
[5] 田玉科，梅伟.超声定位神经阻滞图谱[M].北京：人民卫生出版社，2011：258-259.
[6] 马燕，李世忠.外周神经阻滞在下肢手术中的应用[J].中国临床医生，2008，12（36）：30-31.
[7] 李文波，陳述斌，刘伟，等.高龄患者下肢手术选择腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的效果研究[J].齐齐哈尔医学院学报，2010，31（3）：362-363.
[8] Miller RD，主编.邓小明，曾因明，主译.米勒麻醉学[M].第7版.北京：北京大学医学出版社，2011：1651.
[9] 陈小涛，王树波，张秀娟，等.股神经加坐骨神经阻滞麻醉在高龄患者下肢手术中的应用[J].中医正骨，2010，22（4）：49-50.
[10] 陈云俊，夏艳，胡海青，等. 神经刺激仪引导下外周神经阻滞与蛛网膜下腔阻滞用于下肢手术的比较[J].临床麻醉学杂志，2013，29（8）：749-751.
[11] 梅伟，张毅，金传刚，等.超声引导下腰丛神经和坐骨神经阻滞中两种体位的比较[J].临床麻醉学杂志，2010，26（8）：661-663.
[12] 张蔚青，万政佐.冠状动脉支架术后患者行下肢手术采用外周神经阻滞麻醉的临床观察[J].浙江中医药大学学报，2010，2（34）：176-177.
[13] 李玉玲.神经刺激仪定位用于外周神经阻滞麻醉临床观察[J].中国社区医师，2009，14：83-84.
[14] 常立华.周围神经刺激仪在臂丛神经阻滞中的临床应用[J].当代医学，2011，17（3）：99-100.
（收稿日期：2014-05-22）