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【摘要】 目的：对脊髓型颈椎病(CSM)及其颈椎前路手术治疗进行回顾性研究，以飨读者。方法：通过总结、归纳、比较和分析，探讨了手术治疗CSM的研究基础和颈椎前路手术的研究取向。结果：注重综述了近年来颈椎前路手术治疗CSM的主要研究进展。结论：颈椎前路手术是目前有效治疗CSM的主要方法之一。
【关键词】 脊髓型颈椎病；颈椎前路手术；研究进展
1脊髓型颈椎病手术治疗的研究基础
脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)是颈椎病分型中最严重的类型,目前尚无能够消除颈髓压迫的药物。它是以椎间盘退变为基本病理基础，继发形成含有椎体骨赘的隆起物，以此构成对脊髓或脊髓支配血管的主要压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，造成患者生存质量严重下降甚至危及生命。自1952年Brain等人首次报道CSM以来，发病率约为12%~30%，占颈椎病中的10%~15%，多发于40~60岁的人群。
CSM的发病机理甚为复杂，至今尚末完全明了。其可能的原因有如下：①机械性压迫：退变后突的椎间盘、颈椎退变形成的骨赘、增生的钩突(Luschka)关节、增厚钙化的后纵韧带和黄韧带等均可直接压迫颈髓，对颈髓产生“钳压”；②血管因素：支配脊髓的动脉受压或静脉回流受阻；③神经因素：由脊柱不稳而引起局部交感神经纤维兴奋，反射性地使脊髓血管发生痉挛。
根据手术入路及特点的不同，基本术式可分为前路、后路和复合型三大类型。①颈椎前路手术，主要包括颈前路减压单纯植骨、颈前路减压植骨内固定、颈前路减压植骨加椎间融合器(cage)、内镜下颈前路减压植骨融合术。②颈椎后路手术，主要包括单开门椎管扩大成形术、双开门椎管扩大成形术、后路减压加内固定术。③复合型手术，主要包括前后路联合手术、后路一次性手术和人工椎间盘置换术等，在手术指征和疗效等方面也具有各自的特点。
手术治疗CSM的适应症包括：神经压迫症状明显，经影像学检查证实者；病程长、症状持续加重而又诊断明确者；脊髓受压症状虽为中度或轻度，但经非手术疗法治疗无改善而又影响工作者。其手术禁忌为：有明显的其他器质性疾病，不能耐受手术者；老年体质较弱，全身营养状况较差者。
本文以下仅对脊髓型颈椎病(CSM)及其颈椎前路手术治疗进行回顾性研究，以飨读者。
2颈椎前路手术治疗CSM的主要研究进展
早在1958年，Robinson和Smith就提出应用颈前路减压、植骨术治疗颈椎病。随后，颈前路手术逐渐开展起来，颈前路减压、植骨融合术一直被认为是治疗CSM的最有效方法。前路手术适用于：①脊髓压迫来自前方，主要是退变的椎间盘组织、椎体后缘形成的骨赘、增厚或出现骨化的后纵韧带以及可能增生的钩椎关节内侧部分；②病变累及1~2个节段(1个节段是指1个椎间盘加上相邻椎体)。该手术符合颈椎的病理生理特点、直接清除致压物并可在椎间隙植骨或植入人工材料，恢复椎间盘高度、重建病变椎间稳定性、手术创伤小、利于脊髓功能恢复，因而前路手术一直是CSM的主流术式。
2.1颈前路减压单纯植骨
植骨融合是获得颈椎稳定性的标准手术，而三面皮质骨自体髂骨植骨是颈椎前路植骨融合术的金标准。大多采用环锯法或开槽式减压植骨融合术，另外还有Cloward法及Bailey-Badgley法，都是单纯植骨的主要手术方法。
单纯植骨融合费用低，手术操作相对简单，但不能获得术后即刻稳定，如果术后外固定不确切，植骨融合部位存在微动，将造成椎间骨性融合不佳。随着颈前路手术方法的不断改良，颈前路单纯减压植骨临床已不多用，主要适用于颈椎单节段受累且颈椎稳定性较好的患者。
2.2颈前路减压植骨内固定
虽然颈前路减压、植骨融合术对CSM有良好的疗效，但对2个节段以上同时受累者，在行开槽减压后，植骨块稳定性较差。近年来，随着颈前路内固定系统(anterior cervical plate system，ACPS)及其技术的不断问世和改进，在行颈前路减压、植骨同时行ACPS内固定已成为新的手术方法。
ACPS内固定的适应证主要为多节段颈椎间盘病变致脊髓受压者，颈椎多节段不稳定者，若合并后纵韧带肥厚、钙化或骨化须切除后纵韧带者，更适于应用ACPS内固定。
2.3颈前路减压植骨加椎间融合器(cage)
近年来，cage在脊柱外科手术得到了广泛应用，并取得了良好的效果，其术后具有支撑、稳定手术节段和诱导成骨的作用，从而达到椎间融合稳定。术中利用局部骨质行植骨融合，无需另取髂骨植骨，可避免供骨区的并发症是其突出的优点。颈椎前路cage分为圆柱形和方形两类，圆柱形cage对终板有明显的切割作用，植入后很容易发生下沉，导致椎间隙狭窄，因而，近年来已很少应用。
同时大多数学者认为，严格掌握手术适应证，正确放置cage的位置和术后行外固定3~4周是获得良好疗效的关键。但由于cage的材料与颈椎骨质的弹性模量相差太大和局部植骨量有限等原因，近来有文献报道，术后有的病例出现cage陷入椎体和假关节形成等并发症。因此，该方法目前在临床上应用呈减少趋势。
2.4内镜下颈前路减压、植骨融合术
脊柱内窥镜出现于20世纪90年代，Miccoli P等在2001年开始临床使用内窥镜下颈前路减压、植骨融合术，因其具有切口小、组织损伤轻、术野清晰、操作精细和可视性强等优点而被越来越多地应用到临床中，取得了明显的效果。随后出现内镜系统并不断改进，国内刘国军等在内镜下行颈椎间盘切除、椎体间植骨融合术，术后脊髓及神经根压迫症状改善满意，认为该技术创伤小、安全可靠。
总之，CSM 是颈椎病的一种常见类型。但其发生发展的病理机制和自然转归仍不十分确切。因此关于CSM的术前诊断、手术指征、手术时机选择以及预后等问题仍亟待深入研究。对于CSM的手术治疗,术前要认真评估病情, 结合影像学检查及电生理检查, 确定需要减压的部位、范围, 选择合理的手术方案, 同时要注意排除胸、腰椎节段的退行性病损,避免漏诊, 从而影响手术疗效。诸多的手术入路、减压融合和固定方式, 为临床手术提供了较大的选择空间，其中颈椎前路手术是目前有效治疗CSM的主要方法之一。
【关键词】 脊髓型颈椎病；颈椎前路手术；研究进展
1脊髓型颈椎病手术治疗的研究基础
脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)是颈椎病分型中最严重的类型,目前尚无能够消除颈髓压迫的药物。它是以椎间盘退变为基本病理基础，继发形成含有椎体骨赘的隆起物，以此构成对脊髓或脊髓支配血管的主要压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，造成患者生存质量严重下降甚至危及生命。自1952年Brain等人首次报道CSM以来，发病率约为12%~30%，占颈椎病中的10%~15%，多发于40~60岁的人群。
CSM的发病机理甚为复杂，至今尚末完全明了。其可能的原因有如下：①机械性压迫：退变后突的椎间盘、颈椎退变形成的骨赘、增生的钩突(Luschka)关节、增厚钙化的后纵韧带和黄韧带等均可直接压迫颈髓，对颈髓产生“钳压”；②血管因素：支配脊髓的动脉受压或静脉回流受阻；③神经因素：由脊柱不稳而引起局部交感神经纤维兴奋，反射性地使脊髓血管发生痉挛。
根据手术入路及特点的不同，基本术式可分为前路、后路和复合型三大类型。①颈椎前路手术，主要包括颈前路减压单纯植骨、颈前路减压植骨内固定、颈前路减压植骨加椎间融合器(cage)、内镜下颈前路减压植骨融合术。②颈椎后路手术，主要包括单开门椎管扩大成形术、双开门椎管扩大成形术、后路减压加内固定术。③复合型手术，主要包括前后路联合手术、后路一次性手术和人工椎间盘置换术等，在手术指征和疗效等方面也具有各自的特点。
手术治疗CSM的适应症包括：神经压迫症状明显，经影像学检查证实者；病程长、症状持续加重而又诊断明确者；脊髓受压症状虽为中度或轻度，但经非手术疗法治疗无改善而又影响工作者。其手术禁忌为：有明显的其他器质性疾病，不能耐受手术者；老年体质较弱，全身营养状况较差者。
本文以下仅对脊髓型颈椎病(CSM)及其颈椎前路手术治疗进行回顾性研究，以飨读者。
2颈椎前路手术治疗CSM的主要研究进展
早在1958年，Robinson和Smith就提出应用颈前路减压、植骨术治疗颈椎病。随后，颈前路手术逐渐开展起来，颈前路减压、植骨融合术一直被认为是治疗CSM的最有效方法。前路手术适用于：①脊髓压迫来自前方，主要是退变的椎间盘组织、椎体后缘形成的骨赘、增厚或出现骨化的后纵韧带以及可能增生的钩椎关节内侧部分；②病变累及1~2个节段(1个节段是指1个椎间盘加上相邻椎体)。该手术符合颈椎的病理生理特点、直接清除致压物并可在椎间隙植骨或植入人工材料，恢复椎间盘高度、重建病变椎间稳定性、手术创伤小、利于脊髓功能恢复，因而前路手术一直是CSM的主流术式。
2.1颈前路减压单纯植骨
植骨融合是获得颈椎稳定性的标准手术，而三面皮质骨自体髂骨植骨是颈椎前路植骨融合术的金标准。大多采用环锯法或开槽式减压植骨融合术，另外还有Cloward法及Bailey-Badgley法，都是单纯植骨的主要手术方法。
单纯植骨融合费用低，手术操作相对简单，但不能获得术后即刻稳定，如果术后外固定不确切，植骨融合部位存在微动，将造成椎间骨性融合不佳。随着颈前路手术方法的不断改良，颈前路单纯减压植骨临床已不多用，主要适用于颈椎单节段受累且颈椎稳定性较好的患者。
2.2颈前路减压植骨内固定
虽然颈前路减压、植骨融合术对CSM有良好的疗效，但对2个节段以上同时受累者，在行开槽减压后，植骨块稳定性较差。近年来，随着颈前路内固定系统(anterior cervical plate system，ACPS)及其技术的不断问世和改进，在行颈前路减压、植骨同时行ACPS内固定已成为新的手术方法。
ACPS内固定的适应证主要为多节段颈椎间盘病变致脊髓受压者，颈椎多节段不稳定者，若合并后纵韧带肥厚、钙化或骨化须切除后纵韧带者，更适于应用ACPS内固定。
2.3颈前路减压植骨加椎间融合器(cage)
近年来，cage在脊柱外科手术得到了广泛应用，并取得了良好的效果，其术后具有支撑、稳定手术节段和诱导成骨的作用，从而达到椎间融合稳定。术中利用局部骨质行植骨融合，无需另取髂骨植骨，可避免供骨区的并发症是其突出的优点。颈椎前路cage分为圆柱形和方形两类，圆柱形cage对终板有明显的切割作用，植入后很容易发生下沉，导致椎间隙狭窄，因而，近年来已很少应用。
同时大多数学者认为，严格掌握手术适应证，正确放置cage的位置和术后行外固定3~4周是获得良好疗效的关键。但由于cage的材料与颈椎骨质的弹性模量相差太大和局部植骨量有限等原因，近来有文献报道，术后有的病例出现cage陷入椎体和假关节形成等并发症。因此，该方法目前在临床上应用呈减少趋势。
2.4内镜下颈前路减压、植骨融合术
脊柱内窥镜出现于20世纪90年代，Miccoli P等在2001年开始临床使用内窥镜下颈前路减压、植骨融合术，因其具有切口小、组织损伤轻、术野清晰、操作精细和可视性强等优点而被越来越多地应用到临床中，取得了明显的效果。随后出现内镜系统并不断改进，国内刘国军等在内镜下行颈椎间盘切除、椎体间植骨融合术，术后脊髓及神经根压迫症状改善满意，认为该技术创伤小、安全可靠。
总之，CSM 是颈椎病的一种常见类型。但其发生发展的病理机制和自然转归仍不十分确切。因此关于CSM的术前诊断、手术指征、手术时机选择以及预后等问题仍亟待深入研究。对于CSM的手术治疗,术前要认真评估病情, 结合影像学检查及电生理检查, 确定需要减压的部位、范围, 选择合理的手术方案, 同时要注意排除胸、腰椎节段的退行性病损,避免漏诊, 从而影响手术疗效。诸多的手术入路、减压融合和固定方式, 为临床手术提供了较大的选择空间，其中颈椎前路手术是目前有效治疗CSM的主要方法之一。