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【摘要】目的研究在维持性血液透析中动静脉内瘘与长期中心静脉导管两种不同通路对尿毒症患者血小板计数及其活化因子的影响。方法检测并比较两种通路初次透析患者透析开始时0个月、4个月和12个月时血小板计数（PLT）及β-血栓球蛋白（β-TG）、血小板第4因子（PF4）、血栓素B2（TXB2）的变化。结果透析4个月、12个月PLT、β-TG、PF4、TXB2较0月时有显著提高，但每次血液透析后较透析前血小板计数明显减少（P<0.05）。PLT、β-TG、PF4、TXB2在两种长期通路间无差异（P>0.05）。结论血液透析可使血小板计数，血小板活化因子β-TG、PF4、TXB2显著提高，而这两种长期通路之间无显著差异。
【关键词】血液透析；动静脉瘘；长期中央静脉导管；血小板；β-血小板球蛋白；血小板因子4；血栓素B
血液透析为慢性肾衰竭患者的有效治疗方法之一[1]，然而长期血液透析患者常伴有多种并发症（如心血管疾病），是此类患者死亡的主要原因之一[2-3]。近年来研究表明，血小板功能紊乱可以直接导致尿毒症患者出现凝血障碍，也是引起这些并发症的重要原因[4]。血液透析治疗过程中机体可能出现各种理化指标的变化，对血小板及活化也有影响，而目前此类患者常用血管通路为中心静脉长期置管与动静脉内瘘。本研究通过观察应用此两种通路行血液透析患者血小板及其产生的细胞因子血栓素B2（TXB2）、血小板第4因子（PF4）、β-血栓球蛋白（β-TG）的变化，旨在了解血液透析及两种长期血管通路对其影响。
1资料与方法
1.1一般资料本组68例，男36例，女32例；年龄42-76岁，平均48.4岁。中心静脉长期导管34例，动静脉内瘘34例。原发病：慢性肾炎39例，糖尿病肾病16例，高血压13例，本研究自开始至结束后共计随访18个月，期间无重度感染等不良事件发生，导管及动静脉瘘使用能完成有效透析。
1.2治疗方法采用Fresenius透析机，表面积为1.3m2聚砜膜透析器。透析血流量200-230ml/min，透析液流量500ml/min，碳酸盐透析液，低分子肝素抗凝，透析剂量为10.5-12小时/周。
1.3标本采集及检测血液透析采集透析开始时（0月）、透析4个月时单次透析前、后和12个月时单次透析前、后共5个血样本。血小板应用血细胞自动分析仪测定。血浆β-TG、PF4采用酶联免疫吸附试验测定（试剂由R&D公司生产，操作按说明书进行）。血浆TXB2测定采用酶联免疫法（采用Sigma公司提供试剂）。
1.4统计方法用SPSS10.0软件包进行数据处理，测定值用χ±s表示，组间比较用t检验。
2结果
血液透析治疗4个月（透前）、12个月（透前）PLT明显高于治疗开始时（0月），有统计学意义（P<0.001），两种血管通路患者间无明显差异（P>0.05）。β-TG、PF4、TXB2也高于0月（P<0.05）。两种血管通路患者间无明显差异（P>0.05）。4个月透后和12个月透后PLT较透析前明显下降（P<0.05），两种血管通路患者间无明显差异（P>0.05）。透析间期（4个月透前和12个月透前比较）PLT、β-TG、PF4、TXB2无明显变化（P<0.05），两种血管通路患者间无明显差异（P>0.05），详见表1。
3讨论
血小板是哺乳动物血液中的有形成分之一，只存在于哺乳动物血液中，在正常血液中有较恒定的数量，在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理过程中有重要作用。TXB2、PF4、β-TG都是血小板释放的因子。β-TG和PF4是从血小板α-颗粒释放出来的两种特异蛋白质，是血小板激活的特异性指标，它们的血浆水平测定比血小板聚集性更能敏感、准确地反映体内血小板活性状态[5]。PF4反映血小板的释放功能。PF4增加可减少活性氧造成的血细胞及血管内皮细胞损伤，还能降低内皮细胞表面硫酸乙酰肝素的抗凝作用，使血小板聚集。TXB2是刺激血小板活化的物质。尿毒症时环氧化酶功能失常，内源性花生四烯酸缺乏，血小板聚集反应低下，TXB2低于正常[6]。尿毒症的有害代谢产物可造成血小板内部结构破坏，分泌活性物质减少，血小板致密体和其内容物贮存减少，血小板ADP、5-羟色胺和膜ATP酶均降低[7]，α-颗粒也缺乏，血小板第四因子活性下降，含量减少，β-TG升高，而且与尿素血清浓度升高有关[8]。经花生四烯酸代谢产生PGG2，PGH2和TXA2有明显异常，环氧化酶功能失常，内源性花生四烯酸缺乏，患者血小板对胶原和花生四烯酸诱导聚集反应低下，TXB2低于正常[9]。
血液透析对TXB2、PF4、β-TG影响的报告较少，结果各异。通路流量不足，通路的开放不佳直接导致透析时间延长，最终导致透析不充分增加透析患者的病死率[10]。中心静脉长期置管与前臂动静脉内瘘是慢性肾衰竭透析患者赖以生存的血管通路，血管通路问题是每个透析中心每日都会发生的事件。血小板的功能情况直接影响着患者凝血机制，其中血液高凝状态又直接导致静脉导管内血栓形成、动静脉瘘闭塞，影响透析充分性，甚至危及患者生命[11]。
血液透析对TXB2、PF4、β-TG影响的报告较少，结果各异。我们的研究发现血液透析开始后血小板一过性地减少，但长时间维持性透析患者血小板数明显高于治疗开始时，β-TG、PF4、TXB2释放增加，考虑血液透析对于尿毒症潴留产物有一定的清除作用，血小板重新激活。单次透析后较透析前血小板数减少，考虑血液透析过程中，部分血小板的活化，可能诱导其余的血小板对聚集剂产生某种程度的“脱敏”状态，导致血小板功能降低。已有实验证据支持这个观点[12]。透析前后β-TG、PF4、TXB2明显变化，是否血液透析不能有效清除β-TG、PF4、TXB2，还是有其他因素影响，亦需进一步研究。结果同时显示维持性血液透析两种不同通路对血小板及其产生的细胞因子TXB2、PF4、β-TG影响差异不明显，考虑血液透析两种长期通路正常使用下对于血小板及活化因子沒有影响，就不同通路对血小板活化影响差异有待进一步探究。 參考文献
[1]Yu XQ，Wei JL.Kidney disease in China：recent progress and prospects[J].Chin MedJ，2009，122：2048-2053.
[2]Wang SX，Li H.Salmon calcitonin in preventionof osteoporosis in maintenance dialysis patients[J].Chin Med J，2008，121：1280-1284.
[3]Hou FF.Cardiovascular risk in Chinese patients with chronic kidney diseases：where dowe stand？[J].Chin Med J，2005，118：883-886.
[4]Wyant TL，Smith PC，Brown B，et al.Whole blood microvolume laser scanning cytometry for monitoring resting and activated platelets[J].Platelets，2001，12：309-318.
[5]Von Hundelshausen P，Petersen F，Brandt E.Platelet-derived chemokines in vascular biology[J].Thromb Haemost JT，2007，97（5）：704.
[6]卢国元，谢燕，沈蕾，等.血浆花生四烯酸代谢新指标在糖尿病肾病患者中的变化及意义[J].江苏医药，2005，31（4）：261-2.
[7] Soslau G，Schwartz AB，Putatunda B，et al.Am J Med，1990，300：372.
[8]Kubisz P，Paricek M，Seghier F，et al.Atherosclerosis，1985，55：363.
[9]Bloom A.Br J Haemotol，1986，65：143.
[10]Singh P，Robbin ML，Lockhart ME，et al.Clinically immature arteriovenous hemodialysis fistulas：effect of US on salvage[J].Radiology，2008，246（2）：299-305.
[11] Milburn JA，Cassar K，Ford I，et al.Prothrombotic changes in platelet，ebdothelial and coagulation function following hemodialysis[J].Int J Artif Organs，2011，34（2）：280-7.
[12]Harker LA，Malpass TW，Branson HE.Mechanism of abnormal bleeding in patients undergoing cardiopulmonary bypass：acquirred transient plat elet dysfunction associated with selective α-granule release.Blood，1980，56：824.
【关键词】血液透析；动静脉瘘；长期中央静脉导管；血小板；β-血小板球蛋白；血小板因子4；血栓素B
血液透析为慢性肾衰竭患者的有效治疗方法之一[1]，然而长期血液透析患者常伴有多种并发症（如心血管疾病），是此类患者死亡的主要原因之一[2-3]。近年来研究表明，血小板功能紊乱可以直接导致尿毒症患者出现凝血障碍，也是引起这些并发症的重要原因[4]。血液透析治疗过程中机体可能出现各种理化指标的变化，对血小板及活化也有影响，而目前此类患者常用血管通路为中心静脉长期置管与动静脉内瘘。本研究通过观察应用此两种通路行血液透析患者血小板及其产生的细胞因子血栓素B2（TXB2）、血小板第4因子（PF4）、β-血栓球蛋白（β-TG）的变化，旨在了解血液透析及两种长期血管通路对其影响。
1资料与方法
1.1一般资料本组68例，男36例，女32例；年龄42-76岁，平均48.4岁。中心静脉长期导管34例，动静脉内瘘34例。原发病：慢性肾炎39例，糖尿病肾病16例，高血压13例，本研究自开始至结束后共计随访18个月，期间无重度感染等不良事件发生，导管及动静脉瘘使用能完成有效透析。
1.2治疗方法采用Fresenius透析机，表面积为1.3m2聚砜膜透析器。透析血流量200-230ml/min，透析液流量500ml/min，碳酸盐透析液，低分子肝素抗凝，透析剂量为10.5-12小时/周。
1.3标本采集及检测血液透析采集透析开始时（0月）、透析4个月时单次透析前、后和12个月时单次透析前、后共5个血样本。血小板应用血细胞自动分析仪测定。血浆β-TG、PF4采用酶联免疫吸附试验测定（试剂由R&D公司生产，操作按说明书进行）。血浆TXB2测定采用酶联免疫法（采用Sigma公司提供试剂）。
1.4统计方法用SPSS10.0软件包进行数据处理，测定值用χ±s表示，组间比较用t检验。
2结果
血液透析治疗4个月（透前）、12个月（透前）PLT明显高于治疗开始时（0月），有统计学意义（P<0.001），两种血管通路患者间无明显差异（P>0.05）。β-TG、PF4、TXB2也高于0月（P<0.05）。两种血管通路患者间无明显差异（P>0.05）。4个月透后和12个月透后PLT较透析前明显下降（P<0.05），两种血管通路患者间无明显差异（P>0.05）。透析间期（4个月透前和12个月透前比较）PLT、β-TG、PF4、TXB2无明显变化（P<0.05），两种血管通路患者间无明显差异（P>0.05），详见表1。
3讨论
血小板是哺乳动物血液中的有形成分之一，只存在于哺乳动物血液中，在正常血液中有较恒定的数量，在止血、伤口愈合、炎症反应、血栓形成及器官移植排斥等生理和病理过程中有重要作用。TXB2、PF4、β-TG都是血小板释放的因子。β-TG和PF4是从血小板α-颗粒释放出来的两种特异蛋白质，是血小板激活的特异性指标，它们的血浆水平测定比血小板聚集性更能敏感、准确地反映体内血小板活性状态[5]。PF4反映血小板的释放功能。PF4增加可减少活性氧造成的血细胞及血管内皮细胞损伤，还能降低内皮细胞表面硫酸乙酰肝素的抗凝作用，使血小板聚集。TXB2是刺激血小板活化的物质。尿毒症时环氧化酶功能失常，内源性花生四烯酸缺乏，血小板聚集反应低下，TXB2低于正常[6]。尿毒症的有害代谢产物可造成血小板内部结构破坏，分泌活性物质减少，血小板致密体和其内容物贮存减少，血小板ADP、5-羟色胺和膜ATP酶均降低[7]，α-颗粒也缺乏，血小板第四因子活性下降，含量减少，β-TG升高，而且与尿素血清浓度升高有关[8]。经花生四烯酸代谢产生PGG2，PGH2和TXA2有明显异常，环氧化酶功能失常，内源性花生四烯酸缺乏，患者血小板对胶原和花生四烯酸诱导聚集反应低下，TXB2低于正常[9]。
血液透析对TXB2、PF4、β-TG影响的报告较少，结果各异。通路流量不足，通路的开放不佳直接导致透析时间延长，最终导致透析不充分增加透析患者的病死率[10]。中心静脉长期置管与前臂动静脉内瘘是慢性肾衰竭透析患者赖以生存的血管通路，血管通路问题是每个透析中心每日都会发生的事件。血小板的功能情况直接影响着患者凝血机制，其中血液高凝状态又直接导致静脉导管内血栓形成、动静脉瘘闭塞，影响透析充分性，甚至危及患者生命[11]。
血液透析对TXB2、PF4、β-TG影响的报告较少，结果各异。我们的研究发现血液透析开始后血小板一过性地减少，但长时间维持性透析患者血小板数明显高于治疗开始时，β-TG、PF4、TXB2释放增加，考虑血液透析对于尿毒症潴留产物有一定的清除作用，血小板重新激活。单次透析后较透析前血小板数减少，考虑血液透析过程中，部分血小板的活化，可能诱导其余的血小板对聚集剂产生某种程度的“脱敏”状态，导致血小板功能降低。已有实验证据支持这个观点[12]。透析前后β-TG、PF4、TXB2明显变化，是否血液透析不能有效清除β-TG、PF4、TXB2，还是有其他因素影响，亦需进一步研究。结果同时显示维持性血液透析两种不同通路对血小板及其产生的细胞因子TXB2、PF4、β-TG影响差异不明显，考虑血液透析两种长期通路正常使用下对于血小板及活化因子沒有影响，就不同通路对血小板活化影响差异有待进一步探究。 參考文献
[1]Yu XQ，Wei JL.Kidney disease in China：recent progress and prospects[J].Chin MedJ，2009，122：2048-2053.
[2]Wang SX，Li H.Salmon calcitonin in preventionof osteoporosis in maintenance dialysis patients[J].Chin Med J，2008，121：1280-1284.
[3]Hou FF.Cardiovascular risk in Chinese patients with chronic kidney diseases：where dowe stand？[J].Chin Med J，2005，118：883-886.
[4]Wyant TL，Smith PC，Brown B，et al.Whole blood microvolume laser scanning cytometry for monitoring resting and activated platelets[J].Platelets，2001，12：309-318.
[5]Von Hundelshausen P，Petersen F，Brandt E.Platelet-derived chemokines in vascular biology[J].Thromb Haemost JT，2007，97（5）：704.
[6]卢国元，谢燕，沈蕾，等.血浆花生四烯酸代谢新指标在糖尿病肾病患者中的变化及意义[J].江苏医药，2005，31（4）：261-2.
[7] Soslau G，Schwartz AB，Putatunda B，et al.Am J Med，1990，300：372.
[8]Kubisz P，Paricek M，Seghier F，et al.Atherosclerosis，1985，55：363.
[9]Bloom A.Br J Haemotol，1986，65：143.
[10]Singh P，Robbin ML，Lockhart ME，et al.Clinically immature arteriovenous hemodialysis fistulas：effect of US on salvage[J].Radiology，2008，246（2）：299-305.
[11] Milburn JA，Cassar K，Ford I，et al.Prothrombotic changes in platelet，ebdothelial and coagulation function following hemodialysis[J].Int J Artif Organs，2011，34（2）：280-7.
[12]Harker LA，Malpass TW，Branson HE.Mechanism of abnormal bleeding in patients undergoing cardiopulmonary bypass：acquirred transient plat elet dysfunction associated with selective α-granule release.Blood，1980，56：824.