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摘要：医院病案资料不仅是医疗质量的重要组成部分，还是具有法律效应的重要依据，在多个领域起到十分重要的作用。因此，病案管理越来越受到重视，但就目前来说还存在不少问题，加强病案管理是医院管理的一项重要任务，也是减少医疗纠纷的有效措施。
关键词：病案管理；医院；问题
医院病案管理工作是实施医院管理、评价医院工作质量、效率，进行工作预测和决策的基础，也是卫生部门监督、指导医院工作的重要依据。随着科学技术的飞速发展，病案的类型和数量日益增多，内容越来越丰富，在当前医院改革中的信息咨询和决策指导等方面的作用越来越大。近几年，病案管理工作越来越受到各级医院的重视，但我们也发现在当前医院病案管理中还存在一些问题，需要引起广大医务工作者重视
一、当前病案管理工作存在的问题
1、病案管理人员数量少、素质不高
病案管理工作繁琐枯燥，随着医院病历数量的不断增多，管理人员工作繁忙，病案管理人员数量明显不足，致使病案管理质量降低。病案管理人员的水平，决定一个医院的病案管理水平。目前，医院普遍缺乏病案管理专业化人才，多数医院的病案管理人员并不是病案管理专业人员，知识结构参差不齐，很多是从护士及其他专业因种种原因改行而来。虽然部分病案管理人员具有一定的医学和护理专业知识，但没有专业的病案管理知识和技能，也没有经过专业化培训，加之部分医院缺乏统一、规范的病案管理系统，导致病案管理工作不到位，不能发挥其应有的作用，不利于病案管理工作的发展。部分病案工作人员不求发展，安于现状，得过且过，这也是病案管理工作发展缓慢的原因之一。
2、医务人员病案责任意识不强
病案是具有法律效力的文本，但是病案应用于法律的有关问题一直未引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任； 部分人员对病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果； 还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。上述问题都严重影响了病案的质量。
3、病案书写质量存在不足
主要是病案首页存在问题较多。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页提供的信息[2]。主要问题为： 不了解填写要求、粗心或者笔误、漏填、错填、医学用语不规范、出院记录不及时完成； 出现空白页、没有明确诊断、诊断错误或主次诊断排列顺序不正确； 手术病案缺少术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后记录等或记录不规范。
4、病例管理技术落后
病案管理技术落后，是制约病案信息有效利用和病案管理水平发展的原因之一。不少医院缺乏足够的病案保管空间，病案室缺乏专用设备，把时间较久的病案捆绑堆放甚至遗弃，导致一些有价值的病案得不到及时有效的利用。随着科技的发展，数字化病案管理软件系统、计算机、打印机、扫描仪、光盘刻录机等设备已经开始运用于病案管理工作。但目前大部分医院仍在用传统的手工录入方式进行病案管理，配置的电脑、打印机等也仅仅用于简单的数据库查询、打印统计报表等，计算机网络技术更没有得到很好地应用。
二、改善医院病案管理的对策
1、加强病案管理人员的素质培养
病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者，而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术，不断提高自身的专业水平。因此，病案管理人员不仅要具有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等。此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研，从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。
2、增强法律意识，规范病案书写
医护人员要加强责任心，增强法制意识，重视病案书写，规范病案书写。这是提高病案质量，减少因病案书写质量不佳引发医疗纠纷的基础。新分配来的医师和进修医师等都要进行岗前培训，使其掌握和熟练应用病案书写规范，认真、及时记录医疗过程中的各项资料，内容要真实完整，重点要突出，条理要清晰，医学术语要规范，书写要工整，杜绝涂改伪造； 认真填写病案首页和相关病历资料，如患者的年龄，出生年月等； 注重病历的内涵质量，如主要诊断明确，治疗及时，用药合理，病程记录能反映三级查房制度，疑难病例有分析并及时记录等。目前我院使用计算机管理病案，病历书写通过电脑完成，提高了效率，且省时、省力，但也要特别注意因套用电脑模板未根据实际病情修改而产生的错误。
3、实行动态质量控制
实行动态质量控制是提高病历质量的关键在病案形成的过程中进行质量监控，医务科定期或不定期到科室抽查在架病历的书写情况如入院志、首次病程记录是否在规定时间完成，危重病抢救记录是否及时，是否按规范书写病程记录、手术记录、手术知情同意书，三级医生查房记录、签名，各种检查报告单是否及时贴上等。同时科室应对出院病历进行认真的检查、修改并签字，科室主任、护士长应对每一份出科病历进行终未质量检查、评分，如发现问题及时通知本人进行修改、补充，做到未达到甲级标准不出科，同时其检查评分表应随病历一起归档。
4、完善病案管理技术和设备
由于病案资料的利用范围越来越广，利用数量越来越多，病案室每天要接待大量要求调阅、复印病案的医护人员、患者及司法、保险等部门人员，使病案管理的工作越来越繁忙。而且大多数医院的旧病案存放很不规范，更增加了病案管理人员的工作负担。因此，要引进新设备和新技术，病案管理采用医院信息管理系统、病案统计管理系统，病案储存采用移动式密集架。
总之，只有不断提高归档病案质量、提高病案管理水平与效率，才能高效地提供准确的医疗统计信息，逐步使病案管理工作达到规范化、信息化、法制化。
参考文献：
[1] 李秀珍. 我院病案管理存在的问题与对策[J]. 中国医药导报. 2009（26）
[2] 李咏梅. 医院病案管理存在的问题及对策[J]. 中国煤炭工业医学杂志. 2010（02）
[3] 车莉，都艳梅，柴颖. 终末病案质量存在问题及对策[J]. 黑龙江医药科学. 2011（03）
[4] 香燕，王静，王育合，王建珲，秦玉文.浅谈我院病案质量管理中存在的问题及对策[J].医疗装备. 2009（03）
[5] 李培霞，胡建军. 浅谈新时期的病案管理[J]. 江苏卫生事业管理. 2008（05）
作者简介：赵洁（1981 -），女，汉族，河北武邑人，本科，河北省儿童医院工作，研究方向：会计、病案管理与统计。
关键词：病案管理；医院；问题
医院病案管理工作是实施医院管理、评价医院工作质量、效率，进行工作预测和决策的基础，也是卫生部门监督、指导医院工作的重要依据。随着科学技术的飞速发展，病案的类型和数量日益增多，内容越来越丰富，在当前医院改革中的信息咨询和决策指导等方面的作用越来越大。近几年，病案管理工作越来越受到各级医院的重视，但我们也发现在当前医院病案管理中还存在一些问题，需要引起广大医务工作者重视
一、当前病案管理工作存在的问题
1、病案管理人员数量少、素质不高
病案管理工作繁琐枯燥，随着医院病历数量的不断增多，管理人员工作繁忙，病案管理人员数量明显不足，致使病案管理质量降低。病案管理人员的水平，决定一个医院的病案管理水平。目前，医院普遍缺乏病案管理专业化人才，多数医院的病案管理人员并不是病案管理专业人员，知识结构参差不齐，很多是从护士及其他专业因种种原因改行而来。虽然部分病案管理人员具有一定的医学和护理专业知识，但没有专业的病案管理知识和技能，也没有经过专业化培训，加之部分医院缺乏统一、规范的病案管理系统，导致病案管理工作不到位，不能发挥其应有的作用，不利于病案管理工作的发展。部分病案工作人员不求发展，安于现状，得过且过，这也是病案管理工作发展缓慢的原因之一。
2、医务人员病案责任意识不强
病案是具有法律效力的文本，但是病案应用于法律的有关问题一直未引起人们的重视，相当数量的医务人员不了解自己所肩负的法律责任； 部分人员对病案质量意识淡薄，存在对病案质量不以为然的态度，记录不及时、内容不完整、不全面，严重影响病案在医疗纠纷司法鉴定中的应用效果； 还有些医务人员在病历工作中的行为与病案要求的客观性、真实性、完整性存在差距。上述问题都严重影响了病案的质量。
3、病案书写质量存在不足
主要是病案首页存在问题较多。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页提供的信息[2]。主要问题为： 不了解填写要求、粗心或者笔误、漏填、错填、医学用语不规范、出院记录不及时完成； 出现空白页、没有明确诊断、诊断错误或主次诊断排列顺序不正确； 手术病案缺少术前小结、术前讨论、麻醉记录、手术记录、术后记录等或记录不规范。
4、病例管理技术落后
病案管理技术落后，是制约病案信息有效利用和病案管理水平发展的原因之一。不少医院缺乏足够的病案保管空间，病案室缺乏专用设备，把时间较久的病案捆绑堆放甚至遗弃，导致一些有价值的病案得不到及时有效的利用。随着科技的发展，数字化病案管理软件系统、计算机、打印机、扫描仪、光盘刻录机等设备已经开始运用于病案管理工作。但目前大部分医院仍在用传统的手工录入方式进行病案管理，配置的电脑、打印机等也仅仅用于简单的数据库查询、打印统计报表等，计算机网络技术更没有得到很好地应用。
二、改善医院病案管理的对策
1、加强病案管理人员的素质培养
病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者，而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术，不断提高自身的专业水平。因此，病案管理人员不仅要具有一定的工作能力和文化水平，还要掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等。此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研，从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。
2、增强法律意识，规范病案书写
医护人员要加强责任心，增强法制意识，重视病案书写，规范病案书写。这是提高病案质量，减少因病案书写质量不佳引发医疗纠纷的基础。新分配来的医师和进修医师等都要进行岗前培训，使其掌握和熟练应用病案书写规范，认真、及时记录医疗过程中的各项资料，内容要真实完整，重点要突出，条理要清晰，医学术语要规范，书写要工整，杜绝涂改伪造； 认真填写病案首页和相关病历资料，如患者的年龄，出生年月等； 注重病历的内涵质量，如主要诊断明确，治疗及时，用药合理，病程记录能反映三级查房制度，疑难病例有分析并及时记录等。目前我院使用计算机管理病案，病历书写通过电脑完成，提高了效率，且省时、省力，但也要特别注意因套用电脑模板未根据实际病情修改而产生的错误。
3、实行动态质量控制
实行动态质量控制是提高病历质量的关键在病案形成的过程中进行质量监控，医务科定期或不定期到科室抽查在架病历的书写情况如入院志、首次病程记录是否在规定时间完成，危重病抢救记录是否及时，是否按规范书写病程记录、手术记录、手术知情同意书，三级医生查房记录、签名，各种检查报告单是否及时贴上等。同时科室应对出院病历进行认真的检查、修改并签字，科室主任、护士长应对每一份出科病历进行终未质量检查、评分，如发现问题及时通知本人进行修改、补充，做到未达到甲级标准不出科，同时其检查评分表应随病历一起归档。
4、完善病案管理技术和设备
由于病案资料的利用范围越来越广，利用数量越来越多，病案室每天要接待大量要求调阅、复印病案的医护人员、患者及司法、保险等部门人员，使病案管理的工作越来越繁忙。而且大多数医院的旧病案存放很不规范，更增加了病案管理人员的工作负担。因此，要引进新设备和新技术，病案管理采用医院信息管理系统、病案统计管理系统，病案储存采用移动式密集架。
总之，只有不断提高归档病案质量、提高病案管理水平与效率，才能高效地提供准确的医疗统计信息，逐步使病案管理工作达到规范化、信息化、法制化。
参考文献：
[1] 李秀珍. 我院病案管理存在的问题与对策[J]. 中国医药导报. 2009（26）
[2] 李咏梅. 医院病案管理存在的问题及对策[J]. 中国煤炭工业医学杂志. 2010（02）
[3] 车莉，都艳梅，柴颖. 终末病案质量存在问题及对策[J]. 黑龙江医药科学. 2011（03）
[4] 香燕，王静，王育合，王建珲，秦玉文.浅谈我院病案质量管理中存在的问题及对策[J].医疗装备. 2009（03）
[5] 李培霞，胡建军. 浅谈新时期的病案管理[J]. 江苏卫生事业管理. 2008（05）
作者简介：赵洁（1981 -），女，汉族，河北武邑人，本科，河北省儿童医院工作，研究方向：会计、病案管理与统计。