论文部分内容阅读
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）12
肺部感染是临床上最常见的疾病之一，是外科手术后的严重并发症，其发生率为1.3%～17.15%[1]。因此，做好呼吸道护理工作、预防肺部感染是保证腹部手术患者手术成功的关键。老年患者住院时间长，机体抵抗力下降，组织器官功能退化，带菌机会增多，原发慢性疾病病程迁延漫长，已成为医院感染中的易感因素和高发人群。曾如等[2]调查结果显示，下呼吸道感染率占医院感染的34.19%。为了借鉴已有经验，制定防范措施，笔者将老年患者腹部术后肺部感染的危险因素和护理对策综述如下：
1.肺部感染的原因分析
1.1 生理特点与基础疾病 老年人具有重要器官与细胞功能发生退变，代偿能力和免疫力低下，生理系统储备能力如氧摄入量、心搏出量和肾血流量都减退，自身控制感染能力差等特点，都是腹部手术后并发肺部感染的主要因素。老年人手术风险性随着年龄的增大及并存疾病增多而增大[3]。王焕秀[4]统计资料显示，69.5% 的老年人患有需要手术治疗的腹部疾病中存在并存疾病。且以心血管和呼吸系统疾病为最常见。
1.2 侵入性操作 老年人由于基础疾病较多，病情相对严重，在治疗时常需气管插管、吸氧、吸痰、深静脉插管、导尿、鼻饲等侵袭性操作，有些操作需反复实施，不仅破坏了皮肤及黏膜的屏障结构，同时也破坏了机体的防御机制，为病菌入侵创造了条件；另外，部分器械设备结构复杂，清洁消毒灭菌不彻底，增加了感染的机会。陈鸣等[5]认为，由于患病，患者机体抵抗力低，口咽、鼻部细菌菌株多，这是医源性呼吸道感染细菌的主要来源。侵人性操作如吸痰、吸氧等使用或反复使用均可对皮肤、黏膜造成机械性损伤，破坏机体的自然防御功能，增加感染机会[6]。腹部手术后留置胃管主要是为了胃肠减压防止呕吐，便于观察胃液颜色、性质、量的变化同时给予胃肠内营养。但胃管留置时间长者发生肺部感染的危险性为其他患者的4.8倍[7] 。其原因与胃内容物吸入、胃管对咽喉部刺激使支气管黏膜分泌物增多有关，如不及时排出会导致细菌的繁殖，造成肺部感染。而气管插管或气管切开患者的气管与外环境直接相通，造成呼吸道清除机制不健全，此时细菌易侵人并致下呼吸道感染，使病情恶化甚至死亡。
1.3 呼吸道分泌物坠积 由于手术麻醉时呼吸中枢受抑制，抑制了呼吸道纤毛运动，加上术前阿托品的应用，使呼吸道分泌物排出困难，手术中体液的丢失，术后禁食造成痰液黏稠，增加了分泌物排出的困难；麻醉剂及镇痛剂又抑制咳嗽反射，降低了排痰能力，使分泌物集聚于呼吸道内，阻塞气道，造成通气困难、肺不张而致感染；患者术后早期多处于平卧位，使静息通气期间的气道封闭增加，功能残气量增大，肺部下段完全扩张，造成通气不足及痰液积淤。切口疼痛又使患者长时间处于同一体位，不愿改变，造成肺底部受压，换气功能降低。为减轻疼痛，患者拒绝咳嗽，使分泌物在气道进一步聚积引起感染[8]。
1.4抗生素不合理应用 医院内肺部感染的发生与广谱抗生素的滥用导致机体正常菌群失调有关。目前，抗菌药物在使用上普遍存在着不同程度的不合理现象，这样不仅不利于控制感染，而且可能增加发生医院感染的危险性。有的临床医生凭经验用药，未做致病菌培养及药敏试验，加上长期使用广谱抗生素，使寄生在口咽部、胃内的正常菌群受到抑制，条件致病菌、耐药菌株大量繁殖[9，10]，当该类细菌或真菌被吸入下呼吸道时，造成支气管或肺部感染。
2 护理进展
2.1加强培训，增强防范意识 定期对医护人员进行医德和专业教育，特别是对新上岗的医护人员进行消毒隔离技术、医院感染等知识的培训，强化医护人员对医院感染重要性的认识，提高医护人员对院内感染的防范意识。针对高危因素和存在的问题，制定具体的预防措施，并组织落实。对每月医院感染监控结果进行分析讲评，让医务人员了解本病区医院感染现状，针对存在的问题，提出整改措施，并追踪落实。
2.2个性化排痰 术后应首先评估手术方式、麻醉是否清醒、主动咳痰的能力、效果、痰液的颜色、性质、量，以及患者对疼痛的耐受程度、听诊确定肺部痰液积聚部位。然后根据orem自理模式理论，按全补偿、部分补偿和辅助教育系统，制订护理计划、措施和目标[11]，实现按需排痰。痰液黏稠不易咳出时，可雾化吸入，方法：雾化吸入3-5分钟，间歇5-10分钟，间歇期给予扣背排痰，吸入与间歇交替，直至全部药液吸入完毕为止。腹部术后采用患者自控止痛法疗效更确切。药量合理，避免呼吸中枢、咳嗽反射中枢受到抑制，而降低排痰能力。
2.3氧气面罩雾化 在雾化吸入疗法中氧气面罩雾化吸入治疗已逐渐取代了普通的雾化治疗[12]。氧气驱动雾化操作简单，以氧气作为驱动力，利用高速氧流造成的负压直接将液滴撞击成微小颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒进入气道深部，所需液体量仅5 ml，且雾化颗粒小，水蒸气对吸入氧浓度的影响明显减少，也减少了湿化气对呼吸道的阻力，减轻了患者的呼吸做功，避免了呼吸肌疲劳[13]。
2.4合理使用抗生素 合理选用抗生素，是降低相关感染的关键。护士在合理使用抗生素中也能起重要作用。在患者用药前尽快采集病原学标本，根据药敏试验选择最有效、足量的抗生素[14]。护士应掌握各种抗生素的药理作用、配伍要求、给药时间，正确执行医嘱。执行时护士必须掌握合理的用药知识，按规定时间根据药物的半衰期给药，积极观察疗效，及时向医生提供依据[15]，以缩短用药时间。
2.5减少侵袭性诊治手段 侵人性操作破坏了机体正常防御机能，增加了感染发生途径与机会。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气、吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管[14]，缩短导管保留时间，做好留置管的护理。在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行无菌操作，尽量避免长期留置静脉导管。医务人员对老年病人进行诊疗操作前应认真洗手，严格执行无菌技术操作规范，加强医疗用品的消毒与灭菌，尽可能使用一次性医疗用品，严格掌握侵袭性操作的适应症[16]。 3 展望
要减少和控制老年患者肺部感染的发生，首先要求医护人员从思想上重视医院感染控制，树立以患者安全为中心的理念，加强医院感染知识培训。其次加强健康教育和呼吸道管理、合理使用抗生素、减少侵袭性操作、实行个性化排痰、加强基础护理、开展环境监测、重视手卫生是关键。为了进一步做好老年患者术后肺部感染的预防和控制工作，医院感染管理上可探讨与验证以下新思路和新方法：①将手卫生纳入日常管理工作之中；②加强标准预防的实施，针对高危因素和高危人群开展目标监测；③加强对老年患者术后控制肺部感染的技术性研究等等。
[参考文献]
[1]董玉梅，靳桂明，丁进哑.等.医院内下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J] .中国感染控制杂志，2007。6（ 3） ：197一199.
[2]曾 如，钟海强，黎映静.下呼吸道医院感染调查分析及对策[J].中华医院感染学杂志.19（13）：1652-1653
[3]张吉人，蔡春林，叶圣诞.110例75岁以上老年人腹部手术的临床分析.中华老年医学杂志，1995.14（6）：336—333
[4]王焕秀.老年人腹部手术后并发肺部感染的高危因素及护理对策[J].职业与健康 2008 24（9）：916-917
[5]陈鸣，府伟灵，陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J] .中华医院感染学杂志，1998.8（ 4） ：211.
[6]陈坚 老年护理医院内肺部感染原因分析及预防对策[J]. 实用全科医学，2007.5（2）：161-162
[7]段敏.肝脏移植者术后肺部感染的危险因素分析[J].中华护理杂志，2002，37（8）：574-576
[8]海坪.老年患者腹部手术后肺部感染原因及护理[J].华北煤炭医学院学报，2006， 8（1）：25
[9]韩海英.手术后下呼吸道感染因素及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2002，8（6） ：449—450.
[10] 王丽娟，吴光煜，刘素芳，等.肺切除术后患者对排痰护理感受的调查分析[J].中华护理杂志.2002，37（11）：857—858
[11] 史崇清，李峥.自控镇痛患者术前教育的研究进展[J].中华护理杂志，2005，40（12）：939—941
[12]潮欣畅，王美容，张磊洁，等.温雾化改善心脏直视术后肺通气的临床研究[J].实用护理杂志，2001，17（2）：10
[13]赵秋月 王丽娟 开胸手术患者呼吸道护理进展[J].中国实用护理杂志上旬版，2008，24（7）：74—76.
[14]何伶俐，雷学忠.医院感染控制新进展[J].中华护理杂志，2008，43（3）：283—285
[15]沈梅芳，楼一玲，王芳，等.重症监护病房医院感染原因分析及预防对策[J].中华医院感染学杂志2005，15（5）：507-509.
[16]栾森. 老年住院患者医院感染的危险因素与控制措施[J].国际护理学杂志，2009，28（12）：1616-1617
肺部感染是临床上最常见的疾病之一，是外科手术后的严重并发症，其发生率为1.3%～17.15%[1]。因此，做好呼吸道护理工作、预防肺部感染是保证腹部手术患者手术成功的关键。老年患者住院时间长，机体抵抗力下降，组织器官功能退化，带菌机会增多，原发慢性疾病病程迁延漫长，已成为医院感染中的易感因素和高发人群。曾如等[2]调查结果显示，下呼吸道感染率占医院感染的34.19%。为了借鉴已有经验，制定防范措施，笔者将老年患者腹部术后肺部感染的危险因素和护理对策综述如下：
1.肺部感染的原因分析
1.1 生理特点与基础疾病 老年人具有重要器官与细胞功能发生退变，代偿能力和免疫力低下，生理系统储备能力如氧摄入量、心搏出量和肾血流量都减退，自身控制感染能力差等特点，都是腹部手术后并发肺部感染的主要因素。老年人手术风险性随着年龄的增大及并存疾病增多而增大[3]。王焕秀[4]统计资料显示，69.5% 的老年人患有需要手术治疗的腹部疾病中存在并存疾病。且以心血管和呼吸系统疾病为最常见。
1.2 侵入性操作 老年人由于基础疾病较多，病情相对严重，在治疗时常需气管插管、吸氧、吸痰、深静脉插管、导尿、鼻饲等侵袭性操作，有些操作需反复实施，不仅破坏了皮肤及黏膜的屏障结构，同时也破坏了机体的防御机制，为病菌入侵创造了条件；另外，部分器械设备结构复杂，清洁消毒灭菌不彻底，增加了感染的机会。陈鸣等[5]认为，由于患病，患者机体抵抗力低，口咽、鼻部细菌菌株多，这是医源性呼吸道感染细菌的主要来源。侵人性操作如吸痰、吸氧等使用或反复使用均可对皮肤、黏膜造成机械性损伤，破坏机体的自然防御功能，增加感染机会[6]。腹部手术后留置胃管主要是为了胃肠减压防止呕吐，便于观察胃液颜色、性质、量的变化同时给予胃肠内营养。但胃管留置时间长者发生肺部感染的危险性为其他患者的4.8倍[7] 。其原因与胃内容物吸入、胃管对咽喉部刺激使支气管黏膜分泌物增多有关，如不及时排出会导致细菌的繁殖，造成肺部感染。而气管插管或气管切开患者的气管与外环境直接相通，造成呼吸道清除机制不健全，此时细菌易侵人并致下呼吸道感染，使病情恶化甚至死亡。
1.3 呼吸道分泌物坠积 由于手术麻醉时呼吸中枢受抑制，抑制了呼吸道纤毛运动，加上术前阿托品的应用，使呼吸道分泌物排出困难，手术中体液的丢失，术后禁食造成痰液黏稠，增加了分泌物排出的困难；麻醉剂及镇痛剂又抑制咳嗽反射，降低了排痰能力，使分泌物集聚于呼吸道内，阻塞气道，造成通气困难、肺不张而致感染；患者术后早期多处于平卧位，使静息通气期间的气道封闭增加，功能残气量增大，肺部下段完全扩张，造成通气不足及痰液积淤。切口疼痛又使患者长时间处于同一体位，不愿改变，造成肺底部受压，换气功能降低。为减轻疼痛，患者拒绝咳嗽，使分泌物在气道进一步聚积引起感染[8]。
1.4抗生素不合理应用 医院内肺部感染的发生与广谱抗生素的滥用导致机体正常菌群失调有关。目前，抗菌药物在使用上普遍存在着不同程度的不合理现象，这样不仅不利于控制感染，而且可能增加发生医院感染的危险性。有的临床医生凭经验用药，未做致病菌培养及药敏试验，加上长期使用广谱抗生素，使寄生在口咽部、胃内的正常菌群受到抑制，条件致病菌、耐药菌株大量繁殖[9，10]，当该类细菌或真菌被吸入下呼吸道时，造成支气管或肺部感染。
2 护理进展
2.1加强培训，增强防范意识 定期对医护人员进行医德和专业教育，特别是对新上岗的医护人员进行消毒隔离技术、医院感染等知识的培训，强化医护人员对医院感染重要性的认识，提高医护人员对院内感染的防范意识。针对高危因素和存在的问题，制定具体的预防措施，并组织落实。对每月医院感染监控结果进行分析讲评，让医务人员了解本病区医院感染现状，针对存在的问题，提出整改措施，并追踪落实。
2.2个性化排痰 术后应首先评估手术方式、麻醉是否清醒、主动咳痰的能力、效果、痰液的颜色、性质、量，以及患者对疼痛的耐受程度、听诊确定肺部痰液积聚部位。然后根据orem自理模式理论，按全补偿、部分补偿和辅助教育系统，制订护理计划、措施和目标[11]，实现按需排痰。痰液黏稠不易咳出时，可雾化吸入，方法：雾化吸入3-5分钟，间歇5-10分钟，间歇期给予扣背排痰，吸入与间歇交替，直至全部药液吸入完毕为止。腹部术后采用患者自控止痛法疗效更确切。药量合理，避免呼吸中枢、咳嗽反射中枢受到抑制，而降低排痰能力。
2.3氧气面罩雾化 在雾化吸入疗法中氧气面罩雾化吸入治疗已逐渐取代了普通的雾化治疗[12]。氧气驱动雾化操作简单，以氧气作为驱动力，利用高速氧流造成的负压直接将液滴撞击成微小颗粒，使药液雾化并推动雾化颗粒进入气道深部，所需液体量仅5 ml，且雾化颗粒小，水蒸气对吸入氧浓度的影响明显减少，也减少了湿化气对呼吸道的阻力，减轻了患者的呼吸做功，避免了呼吸肌疲劳[13]。
2.4合理使用抗生素 合理选用抗生素，是降低相关感染的关键。护士在合理使用抗生素中也能起重要作用。在患者用药前尽快采集病原学标本，根据药敏试验选择最有效、足量的抗生素[14]。护士应掌握各种抗生素的药理作用、配伍要求、给药时间，正确执行医嘱。执行时护士必须掌握合理的用药知识，按规定时间根据药物的半衰期给药，积极观察疗效，及时向医生提供依据[15]，以缩短用药时间。
2.5减少侵袭性诊治手段 侵人性操作破坏了机体正常防御机能，增加了感染发生途径与机会。正确掌握侵袭性操作指征，气管插管、机械通气、吸痰等操作动作应轻柔，减少操作损伤，避免重复插管[14]，缩短导管保留时间，做好留置管的护理。在进行各项侵袭性操作时，必须严格执行无菌操作，尽量避免长期留置静脉导管。医务人员对老年病人进行诊疗操作前应认真洗手，严格执行无菌技术操作规范，加强医疗用品的消毒与灭菌，尽可能使用一次性医疗用品，严格掌握侵袭性操作的适应症[16]。 3 展望
要减少和控制老年患者肺部感染的发生，首先要求医护人员从思想上重视医院感染控制，树立以患者安全为中心的理念，加强医院感染知识培训。其次加强健康教育和呼吸道管理、合理使用抗生素、减少侵袭性操作、实行个性化排痰、加强基础护理、开展环境监测、重视手卫生是关键。为了进一步做好老年患者术后肺部感染的预防和控制工作，医院感染管理上可探讨与验证以下新思路和新方法：①将手卫生纳入日常管理工作之中；②加强标准预防的实施，针对高危因素和高危人群开展目标监测；③加强对老年患者术后控制肺部感染的技术性研究等等。
[参考文献]
[1]董玉梅，靳桂明，丁进哑.等.医院内下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J] .中国感染控制杂志，2007。6（ 3） ：197一199.
[2]曾 如，钟海强，黎映静.下呼吸道医院感染调查分析及对策[J].中华医院感染学杂志.19（13）：1652-1653
[3]张吉人，蔡春林，叶圣诞.110例75岁以上老年人腹部手术的临床分析.中华老年医学杂志，1995.14（6）：336—333
[4]王焕秀.老年人腹部手术后并发肺部感染的高危因素及护理对策[J].职业与健康 2008 24（9）：916-917
[5]陈鸣，府伟灵，陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析[J] .中华医院感染学杂志，1998.8（ 4） ：211.
[6]陈坚 老年护理医院内肺部感染原因分析及预防对策[J]. 实用全科医学，2007.5（2）：161-162
[7]段敏.肝脏移植者术后肺部感染的危险因素分析[J].中华护理杂志，2002，37（8）：574-576
[8]海坪.老年患者腹部手术后肺部感染原因及护理[J].华北煤炭医学院学报，2006， 8（1）：25
[9]韩海英.手术后下呼吸道感染因素及护理对策[J].齐鲁护理杂志，2002，8（6） ：449—450.
[10] 王丽娟，吴光煜，刘素芳，等.肺切除术后患者对排痰护理感受的调查分析[J].中华护理杂志.2002，37（11）：857—858
[11] 史崇清，李峥.自控镇痛患者术前教育的研究进展[J].中华护理杂志，2005，40（12）：939—941
[12]潮欣畅，王美容，张磊洁，等.温雾化改善心脏直视术后肺通气的临床研究[J].实用护理杂志，2001，17（2）：10
[13]赵秋月 王丽娟 开胸手术患者呼吸道护理进展[J].中国实用护理杂志上旬版，2008，24（7）：74—76.
[14]何伶俐，雷学忠.医院感染控制新进展[J].中华护理杂志，2008，43（3）：283—285
[15]沈梅芳，楼一玲，王芳，等.重症监护病房医院感染原因分析及预防对策[J].中华医院感染学杂志2005，15（5）：507-509.
[16]栾森. 老年住院患者医院感染的危险因素与控制措施[J].国际护理学杂志，2009，28（12）：1616-1617