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摘要：目的 对比分析显微镜下精索内静脉结扎术与传统开放术式治疗复发的精索静脉曲张的疗效。方法研究对象19例精索静脉曲张术后复发的患者，其中10例接受开放手术（Ａ组），9例接受显微镜下精索静脉结扎术（Ｂ组），对两组手术时间、并发症发生率以及术后再复发率进行对比分析。结果手术时间Ａ组（32±8min）明显短于Ｂ组（62±11min），P<0.05；术后并发症，阴囊水肿：A组3例（30%），B组1例（11.1%），差异有统计学意义（P<0.05）；睾丸萎缩：A组1例（10%），B组无睾丸萎缩，差异有统计学意义（P<0.05）；术后再复发率，A组2例（20%），B组1例（11.1%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 显微镜下精索静脉结扎术治疗复发的精索静脉曲张疗效可靠，并发症较少，优于开放手术。
关键词：精索静脉曲张；显微外科手术；复发；结扎术
Comparison of curative effect of different operation in the treatment of recurrent varicocele
HUANG jun DENG kefei ZENG ke（Department of Urology，the First People’s Hospital of Zigong City in Sichuan Province，Zigong 643000，China）
Abstract：ObjectiveTo compare curative effect of different operation in the treatment of recurrent varicocele.microsurgical varicocelectomy（MV）and traditional open surgery.Methods 19 patients with recurrent varicocele were devided into two groups in random.Group A including 10 cases were treated by MV and Group B including 9 cases were treated by traditional open surgery.The operatin time，complications and the recurrence rate are analyzed.Resultsthe time of group A（32±8min）was shorter than that of group B（62±11min）.As for the incidence of complication，edema of scrotum in group A（3 cases，30%）was higher than that of group B（1cases，11.1％）.Atrophy of testis in group A（1 cases，10%）was higher than that of group B（0 cases）.In term of the recurrence rate after operation group A（2 cases，20%）was higher than that of group B（1 cases，11.1%）.Allthe differences between the above results are significant in statistics（Ｐ＜0.05）.Conclusion Compamred with traditional open surgery in the treatment of recurrent varicocele microsurgical varicocelectomy（MV）has the advantages of confirmed effect and less complications.
Key Words：Varicocele；microsurgery；recurrence；ligation
精索静脉曲张是泌尿外科发病率较高的疾病（10%~15%）[1]，左侧发病比右侧高，约占80%~90%[2]，治疗方法较多，但均有一定的复发率。为比较显微外科手术和开放手术的治疗效果而做本研究，现报告如下：
1资料和方法
1.1 研究对象
2006 年01月至2012 年12月我科收治19例精索静脉曲张术后复发患者。年龄18~29 岁，术后时间6个月至5年。症状描述为阴囊坠胀感、隐痛感不缓解或缓解后再次加术后重，查体均为II-III 度，并且Valsalva动作阳性，彩超下可见静脉增粗（内径>3mm），复查精液质量不恢复或恢复不理想。将19例患者分为A、B两组分别治疗。
1.2 治疗方法
将19例患者分为A、B两组分别治疗。A组（10例）：经腹膜后精索静脉高位结扎术（Palomo术和改良Palomo术）。于腹股沟韧带中点上方3cm处向内做腹横纹切口。切开皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，暴露精索，游离出2~3cm精索静脉，于两侧结扎，中间剪断血管约1~2cm，两断端重叠结扎一起，重度者可把远端的断端直接悬吊固定腹内斜肌肌膜内侧。B组（9例）：显微镜下精索静脉结扎术。在腹股沟外环口下方１cm处作斜行切口。切开皮肤、皮下组织，显露精索，在双人双目放大10倍视野下解剖血管束，保护睾丸动脉、淋巴管和神经，将分辨出静脉分别结扎。
1.3 治疗效果评价
术后1、3、6个月、1年、2年分别复查：阴囊迂曲成团的曲张静脉较术前萎缩；阴囊及精索彩超未见血管反流，Valsalva动作阴性，精液检查质量有所改善。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0统计软件。组间数据比较采用方差分析，组间比较采用t检验，样本率比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1手术效果
两组19例病例均顺利完成手术。两组术后无静脉反流，Vaslva实验（-），精索静脉直径均较术前显著变小。
2.2 手术并发症（表1）
表1两组手术时间、并发症及再复发的比较
组别 手术时间（min） 阴囊水肿 睾丸萎缩 再复发
A组（10例） 32±8 3（30） 1（10） 2（20）
B组（9例） 62±11 1（11.1） 0（0） 1（11.1）
P值 0.001 0.029 0.012 0.008
3讨论
精索静脉曲张术后复发主要表现为术侧阴囊有坠胀感、隐痛，站立过久则症状加重，部分患者精液质量不达标。复发率约1.5%-17%，也有报道达25%［2，3］，多数（70%-80%）发生在术后6月到3年［3］。对于该类患者的治疗方法的选择尚无统一意见。
经腹膜后精索静脉高位结扎术包括Palomo手术和改良Palomo手术。二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%［4］。而改良Palomo术减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。但两者作为术后复发的患者的治疗方式最大的缺点仍是复发率较高（约11.5-25%），本研究中达到了20%，可能的原因有：①前次手术后局部组织粘连，再次手术中精索内静脉漏扎、结扎不完全；②左右精索静脉可存在交通支。③睾丸、附睾及输精管深静脉丛不同组结扎不完全［5］。④存在静脉阻塞性病变。
近来显微手术快速发展，精索静脉曲张显微结扎术（MV）因静脉结扎彻底及有效保护睾丸动脉、精索淋巴管，而明显降低了VC复发率及睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症。国内外相关研究提出过显微手术的有效性及安全性［6］，本实验结果也提示应用显微技术组病例在阴囊水肿、睾丸萎缩、再复发等指标上优于开放手术组。
笔者认为，对于复发的精索静脉曲张，术中最关键的是将精索静脉各个分支分别结扎，从而确保精索内、外静脉完全的结扎。因此，术中对于曲张的静脉的判断尤其重要。显微外科技术使医生能辨认那些曲张不明显或受刺激后痉挛变细的精索内静脉，防止再复发。因此显微外科手术理论上拥有无可争辩的优势。但也有学者认为显微外科器械对医药条件要求较高［5］，若术者视力良好，可用肉眼操作，但需特别小心，贴近曲张静脉近段和远端作小范围的鞘膜分离，切开静脉排除血液后结扎两端。
我们的研究中发现，A组中有一例患者术后出现了睾丸萎缩。该例患者采用的是改良的Palmo术式。我们不认为睾丸萎缩的发生与精索内动脉结扎有关，因为早期的理论已经得到广泛的认可，即：由于睾丸的血液供应同时来自精索外动脉以及输精管动脉的吻合支"即使将睾丸内动脉一并结扎也不致引起睾丸坏死或萎缩［7］。我们认为睾丸萎缩与长期重度的精索静脉曲张所致睾丸功能受损有关。
本研究中显微外科组阴囊水肿发生率明显较开放手术组低，与其他学者的研究结果相似，原因是显微外科技术可以在切开精索筋膜和血管解剖的过程中更好地保护淋巴管、减少出血，而这正是预防术后阴囊水肿、鞘膜积液的关键。
参考文献：
[1]张旭，葛波.腹腔镜手术与开放手术治疗精索静脉曲张的临床对照研究[J].中国现代医药杂志，2011，13（04）：38-40.
[2]李阳波，罗顺文，许亚宏等.腹腔镜与显微外科治疗精索静脉曲张术后复发的疗效比较[J].四川医学，2011，33（10）：1551-1553.
[3]宋涛，王春杨，张磊等.显微外科与腹腔镜两种手术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症的对比观察[J].中华男科学杂志，2012，18（04）：335-338.
[4]胡宗亚，王勤甫，王飞.2种高位结扎术治疗精索静脉曲张疗效比较[J].蚌埠医学院学报，2012，37（09）：1080-1081.
[5]张勇建，吴意光，高雪松等.腹腔镜和开放手术行双侧精索静脉曲张高位结扎术的比较研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（04）：1784-1785.
[6]刘洁，石红林，陈国晓等.腹腔镜2种术式治疗精索静脉曲张疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（01）：69-70.
[7]张玉洪，卢伟，王洪等.腹腔镜与开放手术治疗精索静脉曲张的疗效对比分析[J].川北医学院学报，2010，25（01）：46-47.
关键词：精索静脉曲张；显微外科手术；复发；结扎术
Comparison of curative effect of different operation in the treatment of recurrent varicocele
HUANG jun DENG kefei ZENG ke（Department of Urology，the First People’s Hospital of Zigong City in Sichuan Province，Zigong 643000，China）
Abstract：ObjectiveTo compare curative effect of different operation in the treatment of recurrent varicocele.microsurgical varicocelectomy（MV）and traditional open surgery.Methods 19 patients with recurrent varicocele were devided into two groups in random.Group A including 10 cases were treated by MV and Group B including 9 cases were treated by traditional open surgery.The operatin time，complications and the recurrence rate are analyzed.Resultsthe time of group A（32±8min）was shorter than that of group B（62±11min）.As for the incidence of complication，edema of scrotum in group A（3 cases，30%）was higher than that of group B（1cases，11.1％）.Atrophy of testis in group A（1 cases，10%）was higher than that of group B（0 cases）.In term of the recurrence rate after operation group A（2 cases，20%）was higher than that of group B（1 cases，11.1%）.Allthe differences between the above results are significant in statistics（Ｐ＜0.05）.Conclusion Compamred with traditional open surgery in the treatment of recurrent varicocele microsurgical varicocelectomy（MV）has the advantages of confirmed effect and less complications.
Key Words：Varicocele；microsurgery；recurrence；ligation
精索静脉曲张是泌尿外科发病率较高的疾病（10%~15%）[1]，左侧发病比右侧高，约占80%~90%[2]，治疗方法较多，但均有一定的复发率。为比较显微外科手术和开放手术的治疗效果而做本研究，现报告如下：
1资料和方法
1.1 研究对象
2006 年01月至2012 年12月我科收治19例精索静脉曲张术后复发患者。年龄18~29 岁，术后时间6个月至5年。症状描述为阴囊坠胀感、隐痛感不缓解或缓解后再次加术后重，查体均为II-III 度，并且Valsalva动作阳性，彩超下可见静脉增粗（内径>3mm），复查精液质量不恢复或恢复不理想。将19例患者分为A、B两组分别治疗。
1.2 治疗方法
将19例患者分为A、B两组分别治疗。A组（10例）：经腹膜后精索静脉高位结扎术（Palomo术和改良Palomo术）。于腹股沟韧带中点上方3cm处向内做腹横纹切口。切开皮肤，皮下组织，腹外斜肌腱膜，暴露精索，游离出2~3cm精索静脉，于两侧结扎，中间剪断血管约1~2cm，两断端重叠结扎一起，重度者可把远端的断端直接悬吊固定腹内斜肌肌膜内侧。B组（9例）：显微镜下精索静脉结扎术。在腹股沟外环口下方１cm处作斜行切口。切开皮肤、皮下组织，显露精索，在双人双目放大10倍视野下解剖血管束，保护睾丸动脉、淋巴管和神经，将分辨出静脉分别结扎。
1.3 治疗效果评价
术后1、3、6个月、1年、2年分别复查：阴囊迂曲成团的曲张静脉较术前萎缩；阴囊及精索彩超未见血管反流，Valsalva动作阴性，精液检查质量有所改善。
1.4 统计学处理
应用SPSS 13.0统计软件。组间数据比较采用方差分析，组间比较采用t检验，样本率比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有显著性。
2结果
2.1手术效果
两组19例病例均顺利完成手术。两组术后无静脉反流，Vaslva实验（-），精索静脉直径均较术前显著变小。
2.2 手术并发症（表1）
表1两组手术时间、并发症及再复发的比较
组别 手术时间（min） 阴囊水肿 睾丸萎缩 再复发
A组（10例） 32±8 3（30） 1（10） 2（20）
B组（9例） 62±11 1（11.1） 0（0） 1（11.1）
P值 0.001 0.029 0.012 0.008
3讨论
精索静脉曲张术后复发主要表现为术侧阴囊有坠胀感、隐痛，站立过久则症状加重，部分患者精液质量不达标。复发率约1.5%-17%，也有报道达25%［2，3］，多数（70%-80%）发生在术后6月到3年［3］。对于该类患者的治疗方法的选择尚无统一意见。
经腹膜后精索静脉高位结扎术包括Palomo手术和改良Palomo手术。二者的主要区别在于是否保留精索静脉内淋巴管。Palomo术后易出现鞘膜积液或阴囊水囊肿和无菌性附睾炎，有文献报道其发病率为6.6%［4］。而改良Palomo术减少了鞘膜积液或阴囊积水的发生率。但两者作为术后复发的患者的治疗方式最大的缺点仍是复发率较高（约11.5-25%），本研究中达到了20%，可能的原因有：①前次手术后局部组织粘连，再次手术中精索内静脉漏扎、结扎不完全；②左右精索静脉可存在交通支。③睾丸、附睾及输精管深静脉丛不同组结扎不完全［5］。④存在静脉阻塞性病变。
近来显微手术快速发展，精索静脉曲张显微结扎术（MV）因静脉结扎彻底及有效保护睾丸动脉、精索淋巴管，而明显降低了VC复发率及睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症。国内外相关研究提出过显微手术的有效性及安全性［6］，本实验结果也提示应用显微技术组病例在阴囊水肿、睾丸萎缩、再复发等指标上优于开放手术组。
笔者认为，对于复发的精索静脉曲张，术中最关键的是将精索静脉各个分支分别结扎，从而确保精索内、外静脉完全的结扎。因此，术中对于曲张的静脉的判断尤其重要。显微外科技术使医生能辨认那些曲张不明显或受刺激后痉挛变细的精索内静脉，防止再复发。因此显微外科手术理论上拥有无可争辩的优势。但也有学者认为显微外科器械对医药条件要求较高［5］，若术者视力良好，可用肉眼操作，但需特别小心，贴近曲张静脉近段和远端作小范围的鞘膜分离，切开静脉排除血液后结扎两端。
我们的研究中发现，A组中有一例患者术后出现了睾丸萎缩。该例患者采用的是改良的Palmo术式。我们不认为睾丸萎缩的发生与精索内动脉结扎有关，因为早期的理论已经得到广泛的认可，即：由于睾丸的血液供应同时来自精索外动脉以及输精管动脉的吻合支"即使将睾丸内动脉一并结扎也不致引起睾丸坏死或萎缩［7］。我们认为睾丸萎缩与长期重度的精索静脉曲张所致睾丸功能受损有关。
本研究中显微外科组阴囊水肿发生率明显较开放手术组低，与其他学者的研究结果相似，原因是显微外科技术可以在切开精索筋膜和血管解剖的过程中更好地保护淋巴管、减少出血，而这正是预防术后阴囊水肿、鞘膜积液的关键。
参考文献：
[1]张旭，葛波.腹腔镜手术与开放手术治疗精索静脉曲张的临床对照研究[J].中国现代医药杂志，2011，13（04）：38-40.
[2]李阳波，罗顺文，许亚宏等.腹腔镜与显微外科治疗精索静脉曲张术后复发的疗效比较[J].四川医学，2011，33（10）：1551-1553.
[3]宋涛，王春杨，张磊等.显微外科与腹腔镜两种手术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症的对比观察[J].中华男科学杂志，2012，18（04）：335-338.
[4]胡宗亚，王勤甫，王飞.2种高位结扎术治疗精索静脉曲张疗效比较[J].蚌埠医学院学报，2012，37（09）：1080-1081.
[5]张勇建，吴意光，高雪松等.腹腔镜和开放手术行双侧精索静脉曲张高位结扎术的比较研究[J].中华临床医师杂志（电子版），2013，7（04）：1784-1785.
[6]刘洁，石红林，陈国晓等.腹腔镜2种术式治疗精索静脉曲张疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（01）：69-70.
[7]张玉洪，卢伟，王洪等.腹腔镜与开放手术治疗精索静脉曲张的疗效对比分析[J].川北医学院学报，2010，25（01）：46-47.