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摘要：目的 探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）在治疗老年胆囊结石中的临床价值和安全性。方法 回顾分析老年组178例围手术期的处理.包括对伴随疾病的诊治、术中风险、术后并发症和治愈率等，与同期非老年组356例临床资料作统计学分析。结果 老年组170例（95.5%）LC成功，8例中转开腹手术，18例术中心率失常，4O例术中出现血压升高或大幅度波动，3例术后引流管短暂胆汁漏，6例术后出现肺部感染。非老年组356例患者中346例（97.2%）LC成功，1O例中转开腹手术，15例术中心率失常，11例术中出现血压升高或大幅度波动，2例术后引流管短暂胆汁漏。两组病例均恢复好，无死亡。结论 虽然老年组LC术中风险和术后并发症相对较非老年组大，但做好围手术期处理，LC对老年人和中青年患者一样安全可行并能获得满意的疗效。
关键词：胆囊结石;腹腔镜胆囊切除术;老年人
随着胆囊疾病应用腹腔镜胆囊切除术（Laparo—scopiccholecystectomy，LC）治疗方法的日趋成熟，LC的微创优势已得到充分肯定并成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的“金方案”，风险小，疗效满意。但多数老年患者由于机体机能下降，同时又往往伴有各种基础疾病，因此增加了手术风险和难度。为评估老年胆囊结石患者LC治疗的风险和疗效，以进一步指导临床治疗方案的选择和预后的评估，本文将我院2007年1月至2008年12月施行LC的老年患者与非老年患者的临床资料对比分析，探讨LC在治疗老年胆囊结石中的临床价值和安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料
老年组患者178例，男性52例，女性126例，男女之比1：2.4。年龄60～83岁，其中70岁以上55例（30.9%），平均70.2岁。病程2～32年，平均7年。139例有反复右上腹胆绞痛史，33例夜间发生胆绞痛急诊人院，6例以胆源性胰腺炎急诊入院。非老年组患者356例，男性152例，女性204例，男女之比1：1.34。年龄27～60岁。病程1～19年，平均6年。273例有反复右上腹胆绞痛史，67例夜间发生胆绞痛急诊人院，16例以胆源性胰腺炎急诊入院。两组所有病例均经2次以上B超证实胆囊结石伴胆囊炎。
1.2术前的伴随疾病
老年组术前发现130例（73.0%）随1种或一种以上的基础疾病。其中高血压48人（27%），冠心病31人（17.4%），心电监护异常30人（16.%），慢性阻塞性肺病39人（21.7%），糖尿病35人（19.7%），胆源性胰腺炎9人（5.1%），肝硬化6人（3.4%），肝功能损害14人（7.9%），胆总管继发结石3人（1.7%）。非老年组术前发现110例（30.9%）伴随1种或一种以上基础疾病。其中高血压16人（4.5%），消化性溃疡22人（6.2%），泌尿系结石19人（5.3%）胆源性胰腺炎16人（4.5%），冠心病12人（3.4%），心电监护异常8人（2.2%），慢性阻塞性肺病2人（0.6%），肝硬化6人（1.7%），肝功能损害6人（1.7%），胆总管继发结石3人（0.8%）。
1.3方法
治疗：术前常规进行全面的实验室及其它特殊检查，对患者心、肺、肝、肾等重要脏器的功能进行评估。对伴随的心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等患者请相关专科医师会诊并行针对性治疗。待伴随疾病控制良好后再择期手术，手术方法为在气管插管全身麻醉、心电脉氧监护下，按常规三孔或四孔法建立操作通道，其中建立气腹时CO2的充气速度为1～2L/min，气腹压力设定为14mmHg。根据Calot三角处炎症及粘连轻重情况行顺行或逆行胆囊切除术，胆囊管残端予钛夹2只夹闭或圈套器结扎。术毕根据炎症轻重决定是否放置引流管，引流管放置部位为肝肾间隙，并在术后24～48小时拔除。
观察：主要观察两组患者的手术中转、术中心率失常（心电监护异常）、术中血压大幅度波动（>20mmHg）、胆道损伤、术后并发症例数及治愈例数。
分析：结果经统计学分析（检验）。
2 结果
老年组178例患者行LC成功治愈170例（95.5%），8例中转开腹手术。其中因分离胆囊三角区时导致难以控制胆囊动脉出血1例;胆囊三角区粘连严重、解剖结构不清7例;多数患者于术后第2天可下床活动，进流质或半流质饮食，使用抗生素3～4d，术后住院时间4～5d，平均4.6d。非老年组治愈346例（97.2%），10例中转开腹手术，其中胆囊三角区粘连严重、解剖结构不清9例;术后1d出现胆漏致胆汁性腹膜炎1例，剖腹探查，证实为胆囊管残端漏，重新结扎胆囊管、腹腔引流后治愈。多数患者于术后第2天可下床活动，流质或半流质饮食，使用抗生素3～5d，术后住院时间4～6d，平均5.1d。老年组与非老年组相关临床数据资料比较结果如下：
表1 老年和非老组年胆囊疾病患者临床资料比较（检验）
3 讨论
随着我国社会逐步进入老年化，老年人中胆囊疾病的发病率逐年增加。老年人胆囊对胆囊收缩素的敏感性降低，胆囊收缩功能减弱，胆总管末端及Oddi氏括约肌弹性减弱，易致胆道逆行感染，胆囊排空延迟，胆汁淤滞，容易形成结石。老年胆囊疾病患者的临床特点是病程长、机体防御能力差，常伴随其他脏器疾病，这就使老年患者较难耐受开腹手术的创伤打击。而LC具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、抗生素用量少等优点，故LC在老年患者中的应用不失为一种良好的选择。
各重要脏器功能评定及伴随疾病处理。因老年患者各脏器退行性变，生理贮备下降，手术对老年患者可能是致命的创伤。术前对各重要脏器功能评定及对伴随疾病处置是取得LC成功的前提。有高血压应采取降压治疗，血压控制在160/100mmHg以下;有心律失常者，应根据不同原因区别对待，如偶发室早，不需特别处理，房颤伴心律增快者可用西地兰0.4mg缓慢静推;糖尿病患者经降糖治疗，使血糖稳定于5.6～11.2mmol/1，尿糖（+）;慢性肺病患者术前应禁烟，控制感染，祛痰平喘，使其无全麻禁忌。麻醉诱导、气管插管或CO2气腹腹内压长时间升高对老年患者心血管系统生理功能干扰较大，易使原本潜在的功能障碍或器质性疾病被诱发，从而增加了老年患者LC手术风险。从表1分析老年组患者术中心血管系统功能稳定性明显较非老年组差。本组18例出现心率逐渐减慢、频发室早、房颤、QT间期延长及ST段改变等;40例出现血压下降或血压大幅升高，经术中及时处理后顺利完成手术。上述病例中有20例术前未发现明显的心血管情况，其中ll例年龄在70岁以上、病程长、体质弱。因此，充分的术前准备是患者安全度过手术期、康复出院的前提。
综上所述，尽管老年人LC风险相对增高，只要我们正确把握手术适应证和手术时机、术前准备充分、对伴随疾病进行积极有效的治疗、术中严密监测、操作轻柔熟练、尽量缩短手术时间、术后继续积极治疗伴随疾病、加强并发症的预防，老年人就可以耐受LC，且安全可靠、微创、痛苦小、恢复快，应为老年胆囊良性疾病胆囊切除首先术式。
参考文献：
[1]刘志.腹部外科诊疗参考[M].北京：中国医药科技出版社。1994.76.
[2]BruntLM，QuasebarthMA.DunneganDL.eta1.Outcomes analysisoflaparoscopiccholecystectomyintheextremelyeld·erly[J].SurgEndosc，2001，15（7）：700.
关键词：胆囊结石;腹腔镜胆囊切除术;老年人
随着胆囊疾病应用腹腔镜胆囊切除术（Laparo—scopiccholecystectomy，LC）治疗方法的日趋成熟，LC的微创优势已得到充分肯定并成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的“金方案”，风险小，疗效满意。但多数老年患者由于机体机能下降，同时又往往伴有各种基础疾病，因此增加了手术风险和难度。为评估老年胆囊结石患者LC治疗的风险和疗效，以进一步指导临床治疗方案的选择和预后的评估，本文将我院2007年1月至2008年12月施行LC的老年患者与非老年患者的临床资料对比分析，探讨LC在治疗老年胆囊结石中的临床价值和安全性。
1 资料与方法
1.1一般资料
老年组患者178例，男性52例，女性126例，男女之比1：2.4。年龄60～83岁，其中70岁以上55例（30.9%），平均70.2岁。病程2～32年，平均7年。139例有反复右上腹胆绞痛史，33例夜间发生胆绞痛急诊人院，6例以胆源性胰腺炎急诊入院。非老年组患者356例，男性152例，女性204例，男女之比1：1.34。年龄27～60岁。病程1～19年，平均6年。273例有反复右上腹胆绞痛史，67例夜间发生胆绞痛急诊人院，16例以胆源性胰腺炎急诊入院。两组所有病例均经2次以上B超证实胆囊结石伴胆囊炎。
1.2术前的伴随疾病
老年组术前发现130例（73.0%）随1种或一种以上的基础疾病。其中高血压48人（27%），冠心病31人（17.4%），心电监护异常30人（16.%），慢性阻塞性肺病39人（21.7%），糖尿病35人（19.7%），胆源性胰腺炎9人（5.1%），肝硬化6人（3.4%），肝功能损害14人（7.9%），胆总管继发结石3人（1.7%）。非老年组术前发现110例（30.9%）伴随1种或一种以上基础疾病。其中高血压16人（4.5%），消化性溃疡22人（6.2%），泌尿系结石19人（5.3%）胆源性胰腺炎16人（4.5%），冠心病12人（3.4%），心电监护异常8人（2.2%），慢性阻塞性肺病2人（0.6%），肝硬化6人（1.7%），肝功能损害6人（1.7%），胆总管继发结石3人（0.8%）。
1.3方法
治疗：术前常规进行全面的实验室及其它特殊检查，对患者心、肺、肝、肾等重要脏器的功能进行评估。对伴随的心血管疾病、肺部疾病、糖尿病等患者请相关专科医师会诊并行针对性治疗。待伴随疾病控制良好后再择期手术，手术方法为在气管插管全身麻醉、心电脉氧监护下，按常规三孔或四孔法建立操作通道，其中建立气腹时CO2的充气速度为1～2L/min，气腹压力设定为14mmHg。根据Calot三角处炎症及粘连轻重情况行顺行或逆行胆囊切除术，胆囊管残端予钛夹2只夹闭或圈套器结扎。术毕根据炎症轻重决定是否放置引流管，引流管放置部位为肝肾间隙，并在术后24～48小时拔除。
观察：主要观察两组患者的手术中转、术中心率失常（心电监护异常）、术中血压大幅度波动（>20mmHg）、胆道损伤、术后并发症例数及治愈例数。
分析：结果经统计学分析（检验）。
2 结果
老年组178例患者行LC成功治愈170例（95.5%），8例中转开腹手术。其中因分离胆囊三角区时导致难以控制胆囊动脉出血1例;胆囊三角区粘连严重、解剖结构不清7例;多数患者于术后第2天可下床活动，进流质或半流质饮食，使用抗生素3～4d，术后住院时间4～5d，平均4.6d。非老年组治愈346例（97.2%），10例中转开腹手术，其中胆囊三角区粘连严重、解剖结构不清9例;术后1d出现胆漏致胆汁性腹膜炎1例，剖腹探查，证实为胆囊管残端漏，重新结扎胆囊管、腹腔引流后治愈。多数患者于术后第2天可下床活动，流质或半流质饮食，使用抗生素3～5d，术后住院时间4～6d，平均5.1d。老年组与非老年组相关临床数据资料比较结果如下：
表1 老年和非老组年胆囊疾病患者临床资料比较（检验）
3 讨论
随着我国社会逐步进入老年化，老年人中胆囊疾病的发病率逐年增加。老年人胆囊对胆囊收缩素的敏感性降低，胆囊收缩功能减弱，胆总管末端及Oddi氏括约肌弹性减弱，易致胆道逆行感染，胆囊排空延迟，胆汁淤滞，容易形成结石。老年胆囊疾病患者的临床特点是病程长、机体防御能力差，常伴随其他脏器疾病，这就使老年患者较难耐受开腹手术的创伤打击。而LC具有创伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快、抗生素用量少等优点，故LC在老年患者中的应用不失为一种良好的选择。
各重要脏器功能评定及伴随疾病处理。因老年患者各脏器退行性变，生理贮备下降，手术对老年患者可能是致命的创伤。术前对各重要脏器功能评定及对伴随疾病处置是取得LC成功的前提。有高血压应采取降压治疗，血压控制在160/100mmHg以下;有心律失常者，应根据不同原因区别对待，如偶发室早，不需特别处理，房颤伴心律增快者可用西地兰0.4mg缓慢静推;糖尿病患者经降糖治疗，使血糖稳定于5.6～11.2mmol/1，尿糖（+）;慢性肺病患者术前应禁烟，控制感染，祛痰平喘，使其无全麻禁忌。麻醉诱导、气管插管或CO2气腹腹内压长时间升高对老年患者心血管系统生理功能干扰较大，易使原本潜在的功能障碍或器质性疾病被诱发，从而增加了老年患者LC手术风险。从表1分析老年组患者术中心血管系统功能稳定性明显较非老年组差。本组18例出现心率逐渐减慢、频发室早、房颤、QT间期延长及ST段改变等;40例出现血压下降或血压大幅升高，经术中及时处理后顺利完成手术。上述病例中有20例术前未发现明显的心血管情况，其中ll例年龄在70岁以上、病程长、体质弱。因此，充分的术前准备是患者安全度过手术期、康复出院的前提。
综上所述，尽管老年人LC风险相对增高，只要我们正确把握手术适应证和手术时机、术前准备充分、对伴随疾病进行积极有效的治疗、术中严密监测、操作轻柔熟练、尽量缩短手术时间、术后继续积极治疗伴随疾病、加强并发症的预防，老年人就可以耐受LC，且安全可靠、微创、痛苦小、恢复快，应为老年胆囊良性疾病胆囊切除首先术式。
参考文献：
[1]刘志.腹部外科诊疗参考[M].北京：中国医药科技出版社。1994.76.
[2]BruntLM，QuasebarthMA.DunneganDL.eta1.Outcomes analysisoflaparoscopiccholecystectomyintheextremelyeld·erly[J].SurgEndosc，2001，15（7）：700.