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【摘要】 目的：探讨以神经系统为主要症状的重症手足口病的颅脑MRI表现及其临床意义。方法：回顾性分析我院自2006年9月至2011年8月之间收治的以神经系统为主要症状的重症手足口病患儿164例，对所有患儿行头颅MRI检查，其中66例至少复查一次，分析其MRI上病灶的部位、形态、数目、信号强度特征以及治疗后MRI表现。结果：头颅MRI诊断为脑炎（包括大脑半球、脑干及小脑）的98例，占59.76%，脑桥、延髓异常信号69例，其中2例合并小脑半球异常信号，两侧大脑半球异常信号29例。异常信号强度有两种，一种为长T2稍长T1，弥散等或稍高信号，第二种仅在弥散高信号，ADC图像显示为低信号，而T1、T2及FLAIR像上未显示明确的异常信号。复查病例中有55例异常信号范围缩小或消失，11例遗留趋于软化的病灶。结论：对以神经系统为主要症状的重症手足口病患儿，头颅MRI可以清楚显示病灶的部位、范围，能很大程度上提示病情危重程度。复查MRI能从影像角度提示病情的转归。
【关键词】 重症手足口病；脑炎；MRI
手足口病（hand foot mouth disease，HFMD）是一种儿童常见急性传染病，主要由不同血清型肠道病毒引起，最常见的引发手足口病病毒有肠道病毒71(EV71)、柯萨奇病毒A16型、埃可病毒等，能够引起手足口病的病毒目前一共发现了20多种。大部分患儿的症状都比较轻微，如发热、咽痛，可伴咳嗽、流涕、食欲下降，口腔粘膜出现疱疹，手、足、臀部等部位出现斑丘疹、疱疹等。有部分患儿会出现惊跳、肢体抖动等神经系统症状，少数病例在发病一至五天甚至一天内出现头痛、呕吐、肌阵挛、惊厥、嗜睡、瞻妄、昏迷等表现，病情进展迅速，死亡率高，临床上属于以神经系统为主要表现的重症手足口病[1]。本文重点探讨以神经系统为主要表现的重症手足口病患者的头颅MRI表现特征，总结其临床意义，为重症手足口病患者的早期诊断提供帮助，以便得到及时有效的治疗，降低重症手足口病患儿的死亡率和致残率。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性统计分析我院自2006年9月至2011年8月收治的以神经系统为主要症状的重症手足口病患儿164例，其中男性89例，女性75例，最小年龄为10个月，最大年龄为7岁，平均年龄为2.83岁。多数患儿有发热、咽痛、咳嗽、流涕、食欲下降，早期出现惊跳及肢体抖动，部分随后出现头痛、呕吐、肌阵挛、惊厥、嗜睡、瞻妄、昏迷，按照相关标准诊断（手足口病诊疗指南2010年版）符合为以神经系统为主要表现的重症手足口病。
1.2 设备 使用西门子Magneton Avanto 1.5T及Verio 3.0T超导型 MR 机。按颅脑常规方法扫描，包括橫轴位T1WI、T2WI、FLAIR及DWI序列。具体参数及方法: T2WI:快速自旋回波序列，R4000ms、TE101ms；T1WI：自旋回波序列，TR400ms、TE11ms；FLAIR：TI2500ms、TR8000 ms、TE111ms；DWI：TR3300ms、TE102ms，4次采集。必要是增加矢状位T2或弥散加权扫描。
1.3 方法 分析病变的位置、形态、范围、数目及各种序列图像上的信号强度，以及部分治疗后复查相对应的MRI图片信息。
2 结果
2.1 病变部位 在164例以神经系统为主要症状的重症手足口病患儿的头颅MRI检查中，98例显示脑内异常信号，占59.76%。其中有67例表现为脑桥及延髓的异常信号，占68.37%，2例为脑桥及小脑半球异常信号，占2.04%，25例为两侧大脑半球皮层及皮层下异常信号，占25.51%，2例在胼胝体有异常信号，2例在豆状核有异常信号，各占4.08%。
2.2 病变的形态、范围及数目 脑桥及延髓病变中，56例为小点片状异常信号，11例出现大范围异常信号，境界不清楚（见图1）。两侧大脑半球病灶主要分布在额、顶、颞、枕叶皮层及皮层下，23例为多脑叶病灶（见图2）。2例为单脑叶病灶。2例在胼胝体异常信号均局限在压部，豆状核病灶分布在壳部，边缘模糊。
图1：a、b、d、e分别为横轴为T2、T1、DWI及ADC图，c、f为矢状位T2及弥散加权像。脑桥腹侧大范围长T2稍长T1信号，DWI上为高信号，ADC图为低信号。
图2：a、b、c、d分别为横轴为T2、T1、DWI及ADC图。两侧顶叶及左侧额叶皮层及皮层下见大片状弥散高信号，相应部位ADC图为低信号。T2及T1加权像上未见明确异常信号。
2.3 病变的信号特征 本组病例的MRI异常信号分三种情况，一种为长T2稍长T1，弥散等或稍高信号，有65例；第二种仅在弥散高信号，ADC图像显示为低信号，而T1、T2及FLAIR像上未显示异常信号（见图3），有34例。
2.4 治疗后复查情况 一次或多次复查的66例中有55例异常信号范围缩小、逐渐缩小或消失，弥散信号逐渐减低，11例遗留显著长T2长T1趋于软化的病灶。
3 讨论
引起手足口病危重症病理和大流行的主要病毒均证实为EV71，其病程短、临床变化多、进展快，极易导致严重并发症，如果病情加重，一般都不能取得很好的预后。手足口病的诊断主要依靠口腔粘膜、手、足等部位的典型皮疹，如果患儿缺乏相关方面的体征，其诊断相对困难，很容易漏诊。如果出现惊跳、肢体抖动、头痛、呕吐、肌阵挛、惊厥、嗜睡、瞻妄、昏迷等神经系统症状，应该考虑到脑炎的可能，尽早安排MRI检。
3.1 MRI无辐射，检查安全，复查病变的信号特征 X线对人体的辐射作用是肯定的，而且具有积累效应，婴幼儿及儿童对X线更加敏感。MRI具有无X线辐射的优点，与CT相比更适宜用于重症儿童手足口病患儿诊断及治疗后复查。
3.2 MRI软组织分辨率高，容易发现病灶，弥散加权像能提高检查的阳性率。MRI软组织分辨率高，脑灰白质对比明显，脑炎早期在病理上表现为局部脑组织的水肿，在CT上显示为等密度，而在MRI上显示为长T2稍长T1信号，FLAIR图像对比更清楚[2]。重症手足口病患者的病情进展迅速，早期的细胞毒性水肿甚至在MRI的T2、T1及FLAIR上尚不能清楚显示，此时磁共振弥散加权成像更能显示其优势[3]。另外对部分T2、T1及FLAIR上显示不清、诊断可疑的病例，如果在弥散加权像上显示为高信号，其诊断将更加肯定。
3.3 MRI无骨伪影，对后颅窝及颞叶病变更好显示。以神经系统为主要症状的重症手足口病患儿其病灶多数位脑桥及延髓[4]，MRI能发挥其无骨伪影的优点，能更好的显示脑桥及延髓的病变，对两侧颞叶的病变显示也更有优势（见图4）。
对于手足口病临床诊断病例或尚未出现口腔粘膜疱疹、手足等部位皮疹的发热患儿，一旦出现惊跳、肢体抖动、呕吐、肌阵挛、惊厥、嗜睡、瞻妄、昏迷等神经系统表现时，都应该想到重症手足口病的可能，及时安排MRI检查，从影像层面排除是否有病毒性脑炎的改变，MRI检查时弥散加权像应列为常规检查序列，早期的诊断可能帮助患儿得到及时有效的治疗，降低重症手足口病患儿的死亡率和致残率。
参考文献
[1] 手足口病诊疗指南2010年，中华人民共和国卫生部卫生部
[2] 蒋海清,钟俊远.小儿病毒性脑炎的MRI诊断.中国临床医生杂志,2007(11):73-74
[3] 刘晓玉,徐玉球,彭吉东,等.联合常规MRI与扩散成像判断小儿病毒性脑炎的病理基础. 赣南医学院学报，2010(6)：845－846
[4] Kao SJ，Yang FL，llsu YH，et a1．Mechanism offulmlnant pulmonary edema caused by enterovirus 71．Clin Infect Dis，2004，38(12)：1784—1788
图3：a、b、c、d分别为横轴为T2、T1、DWI及ADC图。DWI上延髓背侧小点状境界清楚的显著高信号，相应部位ADC图为低信号；在T2加权像上可疑小点状高信号，T1加权像上未见异常。
图4：a、b、c分别为横轴为T2、T1、DWI，d为冠状位DWI。两侧颞叶稍长T2稍长T1信号，相应部位弥散上呈高信号，冠状位图像显示更清楚。
【关键词】 重症手足口病；脑炎；MRI
手足口病（hand foot mouth disease，HFMD）是一种儿童常见急性传染病，主要由不同血清型肠道病毒引起，最常见的引发手足口病病毒有肠道病毒71(EV71)、柯萨奇病毒A16型、埃可病毒等，能够引起手足口病的病毒目前一共发现了20多种。大部分患儿的症状都比较轻微，如发热、咽痛，可伴咳嗽、流涕、食欲下降，口腔粘膜出现疱疹，手、足、臀部等部位出现斑丘疹、疱疹等。有部分患儿会出现惊跳、肢体抖动等神经系统症状，少数病例在发病一至五天甚至一天内出现头痛、呕吐、肌阵挛、惊厥、嗜睡、瞻妄、昏迷等表现，病情进展迅速，死亡率高，临床上属于以神经系统为主要表现的重症手足口病[1]。本文重点探讨以神经系统为主要表现的重症手足口病患者的头颅MRI表现特征，总结其临床意义，为重症手足口病患者的早期诊断提供帮助，以便得到及时有效的治疗，降低重症手足口病患儿的死亡率和致残率。
1 资料与方法
1.1 临床资料 回顾性统计分析我院自2006年9月至2011年8月收治的以神经系统为主要症状的重症手足口病患儿164例，其中男性89例，女性75例，最小年龄为10个月，最大年龄为7岁，平均年龄为2.83岁。多数患儿有发热、咽痛、咳嗽、流涕、食欲下降，早期出现惊跳及肢体抖动，部分随后出现头痛、呕吐、肌阵挛、惊厥、嗜睡、瞻妄、昏迷，按照相关标准诊断（手足口病诊疗指南2010年版）符合为以神经系统为主要表现的重症手足口病。
1.2 设备 使用西门子Magneton Avanto 1.5T及Verio 3.0T超导型 MR 机。按颅脑常规方法扫描，包括橫轴位T1WI、T2WI、FLAIR及DWI序列。具体参数及方法: T2WI:快速自旋回波序列，R4000ms、TE101ms；T1WI：自旋回波序列，TR400ms、TE11ms；FLAIR：TI2500ms、TR8000 ms、TE111ms；DWI：TR3300ms、TE102ms，4次采集。必要是增加矢状位T2或弥散加权扫描。
1.3 方法 分析病变的位置、形态、范围、数目及各种序列图像上的信号强度，以及部分治疗后复查相对应的MRI图片信息。
2 结果
2.1 病变部位 在164例以神经系统为主要症状的重症手足口病患儿的头颅MRI检查中，98例显示脑内异常信号，占59.76%。其中有67例表现为脑桥及延髓的异常信号，占68.37%，2例为脑桥及小脑半球异常信号，占2.04%，25例为两侧大脑半球皮层及皮层下异常信号，占25.51%，2例在胼胝体有异常信号，2例在豆状核有异常信号，各占4.08%。
2.2 病变的形态、范围及数目 脑桥及延髓病变中，56例为小点片状异常信号，11例出现大范围异常信号，境界不清楚（见图1）。两侧大脑半球病灶主要分布在额、顶、颞、枕叶皮层及皮层下，23例为多脑叶病灶（见图2）。2例为单脑叶病灶。2例在胼胝体异常信号均局限在压部，豆状核病灶分布在壳部，边缘模糊。
图1：a、b、d、e分别为横轴为T2、T1、DWI及ADC图，c、f为矢状位T2及弥散加权像。脑桥腹侧大范围长T2稍长T1信号，DWI上为高信号，ADC图为低信号。
图2：a、b、c、d分别为横轴为T2、T1、DWI及ADC图。两侧顶叶及左侧额叶皮层及皮层下见大片状弥散高信号，相应部位ADC图为低信号。T2及T1加权像上未见明确异常信号。
2.3 病变的信号特征 本组病例的MRI异常信号分三种情况，一种为长T2稍长T1，弥散等或稍高信号，有65例；第二种仅在弥散高信号，ADC图像显示为低信号，而T1、T2及FLAIR像上未显示异常信号（见图3），有34例。
2.4 治疗后复查情况 一次或多次复查的66例中有55例异常信号范围缩小、逐渐缩小或消失，弥散信号逐渐减低，11例遗留显著长T2长T1趋于软化的病灶。
3 讨论
引起手足口病危重症病理和大流行的主要病毒均证实为EV71，其病程短、临床变化多、进展快，极易导致严重并发症，如果病情加重，一般都不能取得很好的预后。手足口病的诊断主要依靠口腔粘膜、手、足等部位的典型皮疹，如果患儿缺乏相关方面的体征，其诊断相对困难，很容易漏诊。如果出现惊跳、肢体抖动、头痛、呕吐、肌阵挛、惊厥、嗜睡、瞻妄、昏迷等神经系统症状，应该考虑到脑炎的可能，尽早安排MRI检。
3.1 MRI无辐射，检查安全，复查病变的信号特征 X线对人体的辐射作用是肯定的，而且具有积累效应，婴幼儿及儿童对X线更加敏感。MRI具有无X线辐射的优点，与CT相比更适宜用于重症儿童手足口病患儿诊断及治疗后复查。
3.2 MRI软组织分辨率高，容易发现病灶，弥散加权像能提高检查的阳性率。MRI软组织分辨率高，脑灰白质对比明显，脑炎早期在病理上表现为局部脑组织的水肿，在CT上显示为等密度，而在MRI上显示为长T2稍长T1信号，FLAIR图像对比更清楚[2]。重症手足口病患者的病情进展迅速，早期的细胞毒性水肿甚至在MRI的T2、T1及FLAIR上尚不能清楚显示，此时磁共振弥散加权成像更能显示其优势[3]。另外对部分T2、T1及FLAIR上显示不清、诊断可疑的病例，如果在弥散加权像上显示为高信号，其诊断将更加肯定。
3.3 MRI无骨伪影，对后颅窝及颞叶病变更好显示。以神经系统为主要症状的重症手足口病患儿其病灶多数位脑桥及延髓[4]，MRI能发挥其无骨伪影的优点，能更好的显示脑桥及延髓的病变，对两侧颞叶的病变显示也更有优势（见图4）。
对于手足口病临床诊断病例或尚未出现口腔粘膜疱疹、手足等部位皮疹的发热患儿，一旦出现惊跳、肢体抖动、呕吐、肌阵挛、惊厥、嗜睡、瞻妄、昏迷等神经系统表现时，都应该想到重症手足口病的可能，及时安排MRI检查，从影像层面排除是否有病毒性脑炎的改变，MRI检查时弥散加权像应列为常规检查序列，早期的诊断可能帮助患儿得到及时有效的治疗，降低重症手足口病患儿的死亡率和致残率。
参考文献
[1] 手足口病诊疗指南2010年，中华人民共和国卫生部卫生部
[2] 蒋海清,钟俊远.小儿病毒性脑炎的MRI诊断.中国临床医生杂志,2007(11):73-74
[3] 刘晓玉,徐玉球,彭吉东,等.联合常规MRI与扩散成像判断小儿病毒性脑炎的病理基础. 赣南医学院学报，2010(6)：845－846
[4] Kao SJ，Yang FL，llsu YH，et a1．Mechanism offulmlnant pulmonary edema caused by enterovirus 71．Clin Infect Dis，2004，38(12)：1784—1788
图3：a、b、c、d分别为横轴为T2、T1、DWI及ADC图。DWI上延髓背侧小点状境界清楚的显著高信号，相应部位ADC图为低信号；在T2加权像上可疑小点状高信号，T1加权像上未见异常。
图4：a、b、c分别为横轴为T2、T1、DWI，d为冠状位DWI。两侧颞叶稍长T2稍长T1信号，相应部位弥散上呈高信号，冠状位图像显示更清楚。