论文部分内容阅读
【摘要】 目的：观察输注冷沉淀对40例产后出血（PPH）并发弥散性血管内凝血患者的临床效果。
【关键词】 冷沉淀 产后出血（PPH） 弥散性血管内凝血（DIC）
【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of cryoprecipitation on the patients with postpartum hemorrhage (PPH) combined with disseminated intravascular coagulation (DIC).
产后出血(postpartum haemorrhage，PPH)是产科常见并且严重的并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。[2] ICU收治的产后出血病人往往因严重出血而合并弥散性血管内凝血。临床治疗上大多数需要及时输血和手术处理。产后出血患者大量的出血和组织损伤，凝血因子过多消耗。同时,临床上输入较多的红细胞悬液或库存血,使血液中凝血因子浓度更低,血小板减少,并激活了纤维蛋白溶解(纤溶) 系统,影响凝血功能。临床上多有广泛性出血、多脏器功能障碍和微血管病性溶血性贫血。弥散性血管内凝血(DIC) 是一种临床常见的综合征。若不及时诊断和治疗,病死率极高。我院重症监护室自2008年02 月～2010 年2 月共用冷沉淀治疗40例产后出血并发DIC 患者,取得了良好的效果,现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本文40例产后出血合并DIC患者中,年龄22～32 岁,平均年龄25 岁，其中单胎39例，双胎1例；初次妊娠22例，二次妊娠14例，多次妊娠4例；合并妊高症14例；自然分娩25例，剖腹产患者25例。DIC 诊断均符合内科学的“DIC 诊断标准”[1]:①血小板<100×109/L 或进行性下降;②血浆纤维蛋白原(Fbg)<1.5g/L或进行性下降，或>4.0g/L；③血浆D-二聚体水平增高（阳性），④PT 延长或缩短3 秒以上。
1.2 血液成分的制备 每200 ml 新鲜冰冻血浆(FFP) 制备的冷沉淀为1 单位(由商丘市中心血站按《输血技术操作规程》制备和供应,均符合部颁质量标准),-30℃贮存备用。
1.3 输注情况 40例患者共输用冷沉淀1440U 单位,最少20单位,最多70 单位,平均36 单位,同时配合输注新鲜冰冻血浆(FFP),直至凝血异常得到改善。
1.4 检测指标 对40例产后出血并发弥散性血管内凝血患者行输冷沉淀前、输后第一天、输后第三天凝血四项结果及D-二聚体及血小板检查。采用法国STA GO 公司STA - Compact 血凝仪及原装配套试剂。
1.5 统计学处理 数据以平均值±标准差(x ±s ) 的形式表示,进行p值检验。
2 结果
2.1 观察40例患者在输注冷沉淀后输后第一天与输注冷沉淀前相比,患者血浆PT 明显缩短（18.3±2.5vs23.6±4.0 p <0.01）,纤维蛋白原(Fbg) 含量显著增加(2.80±0.25vs1.13±0.32 P<0.01),D - 二聚体水平明显下降(0.885±0.32 vs1.32±0.57)。输冷沉淀后输后第三天与输前相比,PT 也明显缩短,纤维蛋白原( Fbg) 显著升高(P< 0.01) (见表1) 。
表1 20 例患者输注冷沉淀前、输后12～24 小时、输后3～5 天结果比较(x ±s )
注:输冷沉淀后第一天与输前比较；*P<0.01
输冷沉淀后第三天与输前比较。△P<0.01
2.2 40例患者通过综合性治疗措施,包括手术止血、输冷沉淀、滤白红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、单采血小板、凝血酶原复合物、血管活性药物、抗感染、对症支持疗法等治疗后,36例患者完全康复,4例因失血过多发展为多器官功能衰竭而死亡。
3 讨论
弥散性血管内凝血(DIC) 是一种在严重原发病基础上以机体广泛的微血栓形成，伴随继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合症。病例产科易并发DIC，是导致产妇死亡的主要原因之一。日本一项调查显示妇产科DIC的发生率为0.29%，病死率为38.9%。在我国统计的2471例DIC患者中，病例产科占24.81%左右，仅次于感染性DIC，居第二位。产后出血合并DIC的发病机制为:妊娠时母体血液呈高凝状态（多种凝血因子及纤维蛋白原明显增加，血小板活性增强，纤溶活性减低、血流动力学异常），产后出血致患者机体处于缺血、缺氧甚至休克状态，患者血流动力学紊乱，血流缓慢；多种生物截止活化血小板，激活凝血过程；组织细胞缺氧坏死，引起TF释放；合并代谢性酸中毒；血管通透性增加，血浆外渗，引起血液浓缩机粘滞度增高。弥散性血管内凝血发生时，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，而纤维蛋白原下降同时可激活纤溶系统。由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，加重产后出血及休克。由于微循环广泛形成微血栓,导致凝血因子被大量消耗,同时,由于大量输血或输液,又容易引起凝血因子、血小板稀释性减少,而库存血中不稳定的Ⅷ、Ⅴ及Ⅺ因子等随着保存时间的延长逐渐减少或失活,若单纯输入库存血不仅起不到止血作用,过多输入还可造成人为的凝血障碍[3]。此时如果补充适量的凝血因子,可使病人重建凝血机制,达到止血目的,为其他的治疗措施争取时间和创造条件,挽救病人的生命。冷沉淀中含有大量的凝血因子Ⅰ、Ⅷ、ⅩⅢ和纤维结合蛋白(Fn) ,这些成分的输入使体内凝血因子和Fn 短期内上升。Ⅰ、Ⅷ均为凝血酶敏感因子, Ⅷ因子是内源凝血途径的加速因子,其含量增加可促进内源凝血系统激活加强[4]。Ⅰ因子是公共途径上的效应分子,Ⅰ因子含量增高可使内源和外源凝血途径同时加快。冷沉淀还具有促进血小板的粘附作用。Ⅰ因子还是血小板和血小板之间的桥梁,其含量增高可使血小板凝集功能增强。Fn 有助于损伤愈合、抗感染,防止其他内脏出血和改善微血管功能及有助于DIC 出血的挽救成功。
产后出血（PPH）并发弥散性血管内凝血患者病情恶化较快,因此此类患者在ICU治疗期间需要密切监测血小板计数及凝血功能,一旦并发DIC ,在积极去除原发病、止血等综合治疗的同時如果配合输注冷沉淀可有效阻止DIC 的进一步发展,重建凝血机制,显著提高了患者生存率,具有重要的临床意义。
参考文献
[1]陈灏珠. 使用内科学内科学. 第12 版. 北京:人民卫生出版社,2008 12 :2460-2466
[2]乐杰.妇产科学 . 第 6 版.2005 ,06 :224 - 227
[3]杨孝顺,安梅,阮光萍,等. 冷沉淀在临床外科手术中的应用[J ] .2005 ,18 (3) :255
[4]PelegD. Lymphoma and leukemia complicated pregnancy. Obestet Gynecol Clin North Am,1998,25(2):365
【关键词】 冷沉淀 产后出血（PPH） 弥散性血管内凝血（DIC）
【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects of cryoprecipitation on the patients with postpartum hemorrhage (PPH) combined with disseminated intravascular coagulation (DIC).
产后出血(postpartum haemorrhage，PPH)是产科常见并且严重的并发症，是导致孕产妇死亡的主要原因之一。[2] ICU收治的产后出血病人往往因严重出血而合并弥散性血管内凝血。临床治疗上大多数需要及时输血和手术处理。产后出血患者大量的出血和组织损伤，凝血因子过多消耗。同时,临床上输入较多的红细胞悬液或库存血,使血液中凝血因子浓度更低,血小板减少,并激活了纤维蛋白溶解(纤溶) 系统,影响凝血功能。临床上多有广泛性出血、多脏器功能障碍和微血管病性溶血性贫血。弥散性血管内凝血(DIC) 是一种临床常见的综合征。若不及时诊断和治疗,病死率极高。我院重症监护室自2008年02 月～2010 年2 月共用冷沉淀治疗40例产后出血并发DIC 患者,取得了良好的效果,现报道如下。
1 材料与方法
1.1 临床资料 本文40例产后出血合并DIC患者中,年龄22～32 岁,平均年龄25 岁，其中单胎39例，双胎1例；初次妊娠22例，二次妊娠14例，多次妊娠4例；合并妊高症14例；自然分娩25例，剖腹产患者25例。DIC 诊断均符合内科学的“DIC 诊断标准”[1]:①血小板<100×109/L 或进行性下降;②血浆纤维蛋白原(Fbg)<1.5g/L或进行性下降，或>4.0g/L；③血浆D-二聚体水平增高（阳性），④PT 延长或缩短3 秒以上。
1.2 血液成分的制备 每200 ml 新鲜冰冻血浆(FFP) 制备的冷沉淀为1 单位(由商丘市中心血站按《输血技术操作规程》制备和供应,均符合部颁质量标准),-30℃贮存备用。
1.3 输注情况 40例患者共输用冷沉淀1440U 单位,最少20单位,最多70 单位,平均36 单位,同时配合输注新鲜冰冻血浆(FFP),直至凝血异常得到改善。
1.4 检测指标 对40例产后出血并发弥散性血管内凝血患者行输冷沉淀前、输后第一天、输后第三天凝血四项结果及D-二聚体及血小板检查。采用法国STA GO 公司STA - Compact 血凝仪及原装配套试剂。
1.5 统计学处理 数据以平均值±标准差(x ±s ) 的形式表示,进行p值检验。
2 结果
2.1 观察40例患者在输注冷沉淀后输后第一天与输注冷沉淀前相比,患者血浆PT 明显缩短（18.3±2.5vs23.6±4.0 p <0.01）,纤维蛋白原(Fbg) 含量显著增加(2.80±0.25vs1.13±0.32 P<0.01),D - 二聚体水平明显下降(0.885±0.32 vs1.32±0.57)。输冷沉淀后输后第三天与输前相比,PT 也明显缩短,纤维蛋白原( Fbg) 显著升高(P< 0.01) (见表1) 。
表1 20 例患者输注冷沉淀前、输后12～24 小时、输后3～5 天结果比较(x ±s )
注:输冷沉淀后第一天与输前比较；*P<0.01
输冷沉淀后第三天与输前比较。△P<0.01
2.2 40例患者通过综合性治疗措施,包括手术止血、输冷沉淀、滤白红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、单采血小板、凝血酶原复合物、血管活性药物、抗感染、对症支持疗法等治疗后,36例患者完全康复,4例因失血过多发展为多器官功能衰竭而死亡。
3 讨论
弥散性血管内凝血(DIC) 是一种在严重原发病基础上以机体广泛的微血栓形成，伴随继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合症。病例产科易并发DIC，是导致产妇死亡的主要原因之一。日本一项调查显示妇产科DIC的发生率为0.29%，病死率为38.9%。在我国统计的2471例DIC患者中，病例产科占24.81%左右，仅次于感染性DIC，居第二位。产后出血合并DIC的发病机制为:妊娠时母体血液呈高凝状态（多种凝血因子及纤维蛋白原明显增加，血小板活性增强，纤溶活性减低、血流动力学异常），产后出血致患者机体处于缺血、缺氧甚至休克状态，患者血流动力学紊乱，血流缓慢；多种生物截止活化血小板，激活凝血过程；组织细胞缺氧坏死，引起TF释放；合并代谢性酸中毒；血管通透性增加，血浆外渗，引起血液浓缩机粘滞度增高。弥散性血管内凝血发生时，在血管内产生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原，而纤维蛋白原下降同时可激活纤溶系统。由于大量凝血物质的消耗和纤溶系统的激活，产妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶亢进，血液不凝固，加重产后出血及休克。由于微循环广泛形成微血栓,导致凝血因子被大量消耗,同时,由于大量输血或输液,又容易引起凝血因子、血小板稀释性减少,而库存血中不稳定的Ⅷ、Ⅴ及Ⅺ因子等随着保存时间的延长逐渐减少或失活,若单纯输入库存血不仅起不到止血作用,过多输入还可造成人为的凝血障碍[3]。此时如果补充适量的凝血因子,可使病人重建凝血机制,达到止血目的,为其他的治疗措施争取时间和创造条件,挽救病人的生命。冷沉淀中含有大量的凝血因子Ⅰ、Ⅷ、ⅩⅢ和纤维结合蛋白(Fn) ,这些成分的输入使体内凝血因子和Fn 短期内上升。Ⅰ、Ⅷ均为凝血酶敏感因子, Ⅷ因子是内源凝血途径的加速因子,其含量增加可促进内源凝血系统激活加强[4]。Ⅰ因子是公共途径上的效应分子,Ⅰ因子含量增高可使内源和外源凝血途径同时加快。冷沉淀还具有促进血小板的粘附作用。Ⅰ因子还是血小板和血小板之间的桥梁,其含量增高可使血小板凝集功能增强。Fn 有助于损伤愈合、抗感染,防止其他内脏出血和改善微血管功能及有助于DIC 出血的挽救成功。
产后出血（PPH）并发弥散性血管内凝血患者病情恶化较快,因此此类患者在ICU治疗期间需要密切监测血小板计数及凝血功能,一旦并发DIC ,在积极去除原发病、止血等综合治疗的同時如果配合输注冷沉淀可有效阻止DIC 的进一步发展,重建凝血机制,显著提高了患者生存率,具有重要的临床意义。
参考文献
[1]陈灏珠. 使用内科学内科学. 第12 版. 北京:人民卫生出版社,2008 12 :2460-2466
[2]乐杰.妇产科学 . 第 6 版.2005 ,06 :224 - 227
[3]杨孝顺,安梅,阮光萍,等. 冷沉淀在临床外科手术中的应用[J ] .2005 ,18 (3) :255
[4]PelegD. Lymphoma and leukemia complicated pregnancy. Obestet Gynecol Clin North Am,1998,25(2):365