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【摘要】：目的研究胆囊壁间结石对保胆手术疗效的影响，初步探讨胆囊壁间结石分级处理理念。方法通过我院2010年1月至2013年5月间肝胆外科200例保胆手术患者作为研究对象，根据胆囊壁间结石的多少，研究组初步分为5个级别：I级：胆囊壁间单发结石；Ⅱa级：胆囊壁间多发结石，总数≤5处；Ⅱb级：胆囊壁间多发结石，5处<总数≤10处；Ⅱc级：胆囊壁间多发结石，10处<总数≤15处；Ⅲ级：胆囊壁间多发结石，总数>15处；对照组为单纯胆囊内结石患者。通过术后随访，评估患者术后胆囊收缩功能及胆囊内结石复发情况，了解不同级别胆囊壁间结石的保胆手术疗效.结果术后三个月胆囊收缩功能情况：研究组各级分别为45±9%、38±8%、38±6%、33±9%、33±10%，研究组整体为37±8%；对照组为40±7%。术后六个月胆囊收缩功能情况：研究组各级分别为42±9%、36±1（1%、35±g%、32±goA、28±70//，研究组整体为36±9%；对照组为38±7%。术后一年Ⅱc级1例，Ⅲ级2例复查胆囊B超提示胆囊内结石复发；研究组余组别级对照组未发现胆囊内结石复发。结论多发的胆囊壁间结石影响术后胆囊收缩功能的下降，可能最终导致胆囊壁内结石的复发。
【关键词】：胆囊壁间结石 保胆取石术 分级理念
胆囊壁间结石因为结石所处的位置的特殊性，近年来才被临床工作者逐渐重视。处于胆囊壁内的结石，临床上属于胆囊结石中的一种特殊类型，它的发现，伴随着内镜技术及病理技术的不断发展，尤其是近年来微创保胆取石术的不断兴起，提高了胆囊壁间结石的发现率，推进了胆囊壁间结石的研究进程。
临床上胆囊壁间结石根据其程度可分为弥漫性和非弥漫性，对于非弥漫性的胆囊壁间单发结石，保胆术中通过特殊抓钳可以完整取出；但是对弥漫性胆囊壁内结石，目前没有统一的治疗意见，手术人员在术中面对胆囊壁间结石时往往凭借临床经验决定保胆手术是否继续进行。本研究依托本院肝胆外科成熟的保胆治疗体系，对胆囊结石合并胆囊壁间结石患者行保胆手术的价值进行相关研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月至2013年5月间我院200例保胆手术患者作为研究对象，所有人组病例均接受微创保胆取石手术，其中研究组：合并胆囊壁间结石患者50例；对照组：单纯胆囊腔内结石患者150例。
1.2胆囊壁间结石的初步分级
按术中直视视频系统发现壁间结石的数量多少分为5个级别：I级：胆囊壁间单发结石；Ⅱa级：胆囊壁间多发结石，总数≤5处；Ⅱh级：胆囊壁间多发结石，5处<总数≤10处；Ⅱc级：胆囊壁间多发结石，10处<总数≤15处；Ⅲ级：胆囊壁间多发结石，总数> 15处。
1.3手术器械
STORZ公司30°。腹腔镜，奥林巴斯纤维胆道镜，专用可通电活检钳，结石网篮。
1.4手术方式
手术分右上腹小切口开腹方式及腹腔镜辅助两种，均采用胆囊底部提线牵拉切开，纤维胆道镜直视下，先予取石网篮取尽胆囊内结石，然后仔细探查整个胆囊内壁，若有胆囊壁间结石，与专用胆道镜套头固定位置，可通电活检钳钳夹壁间结石表面胆囊内壁粘膜，通电烧灼暴露壁间结石，采取直接钳取壁间结石或吸出方式取尽壁间结石。
1.5疗效指标
术后三个月、六个月脂餐试验后胆囊收缩功能，术后一年胆囊结石复发率。
1.6统计学方法
所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件分析，所有计数资料均采用卡方检验，以P≤0.05表示差异有统计学意义。
2结果
研究组男性19人，女性31年，年龄26岁-58岁，平均45岁；对照组男性62人，女性88人，年龄20年- 60岁，平均42岁。两组间性别、年龄均无统计学差异。 研究组胆囊壁间结石分级统计：I级：18例；Ⅱa级：7例；Ⅱh级：7例；Ⅱc级：7例；Ⅲ级：11例。
术后三个月胆囊收缩功能情况：研究组各级分别为45±9%、40±8%、38±6%、33±9%、33±lO%，研究组整体为37±8%；对照组为40±7%。
术后六个月胆囊收缩功能情况：研究组各级分别为40±9%、39±10%、38±9%、32±9%、28±7%，研究组整体为35±9%；对照组为41±7%。
术后一年Ⅱc级l例，Ⅲ级2例复查胆囊B超提示胆囊内结石复发；研究组余组别级对照组未发现胆囊内结石复发。 3讨论 胆囊壁间结石是牛长于胆囊壁内的结石，胆囊壁一般可分为三层：粘膜层、肌层以及浆膜层，壁间结石可分布于其中任意位置。临床上，大多数的壁间结石为肌层及浆膜层结石，占900%以上。
在保胆取石手术中，我们寻找胆囊壁间结石的主要方法有两种，首先是肉眼下的胆囊壁“深着色区”，通过这些胆囊壁上的颜色加深处，我们往往可以发现浅层的壁间结石，如粘膜层的壁间结石，以及一些范围较广的壁间结石。其次是胆道镜下的“黄色飘带征”，这与壁间结石的形成有关，我们在内镜下往往可以看到胆囊壁内有小窦口向胆囊腔内分泌黄色胆汁。而这些带有窦口的小腔隙，实际上是扩张的“罗一阿氏窦”。由于胆囊壁缺乏粘膜下层以及粘膜肌层，固有肌层结构单一菲薄，使得胆囊腔内的压力增高容易使胆囊粘膜下陷，这一点也由既往胆囊切除标本壁间结石基本由完整的胆囊粘膜上皮细胞包绕可以证实。我们可以推算，壁内结石的来源大致可分为两种：一种是胆汁在扩张的罗一阿氏窦内的长久沉积，形成的大部分为胆固醇性结石，另一种则是腔内小结石的直接内陷，形成的大部分是胆色素结石或混合性结石。
本研究通过短期的术后随访可知，单发或少量的（总数≤10处）的胆囊壁间结石的手术效果良好，术后胆囊功能良好，术后1年随访未见腔内结石复发，而多发性的壁间结石（总数> 10处），术后1年随访发现有胆囊内结石复发情况，胆囊收缩功能较前者也有着不同程度的降低。通过本次的研究，结合我们既往的研究，我们将这种结果门结于多发的胆囊壁间结石带来的更为显著的胆囊壁慢性炎症。而这种慢性炎症与壁间结石相互作用，相互加重的关系，最终将导致胆囊收缩功能的下降，我们有理南相信，这可能是导致最终胆囊内结石术后复发的主要原因，
因此，通过本研究的初步结果，我们建议单发或少量的（总数≤10处）的胆囊壁间结石基本不影响微创保胆取石手术的疗效，而多发的胆囊壁间结石（总数> 10处）因更加显著胆囊壁慢性炎症以及术后胆囊收缩功能的相对下降，可能引起术后胆囊结石的高复发，对于这类患者，我们建议行微创胆囊切除手术。
【关键词】：胆囊壁间结石 保胆取石术 分级理念
胆囊壁间结石因为结石所处的位置的特殊性，近年来才被临床工作者逐渐重视。处于胆囊壁内的结石，临床上属于胆囊结石中的一种特殊类型，它的发现，伴随着内镜技术及病理技术的不断发展，尤其是近年来微创保胆取石术的不断兴起，提高了胆囊壁间结石的发现率，推进了胆囊壁间结石的研究进程。
临床上胆囊壁间结石根据其程度可分为弥漫性和非弥漫性，对于非弥漫性的胆囊壁间单发结石，保胆术中通过特殊抓钳可以完整取出；但是对弥漫性胆囊壁内结石，目前没有统一的治疗意见，手术人员在术中面对胆囊壁间结石时往往凭借临床经验决定保胆手术是否继续进行。本研究依托本院肝胆外科成熟的保胆治疗体系，对胆囊结石合并胆囊壁间结石患者行保胆手术的价值进行相关研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2010年1月至2013年5月间我院200例保胆手术患者作为研究对象，所有人组病例均接受微创保胆取石手术，其中研究组：合并胆囊壁间结石患者50例；对照组：单纯胆囊腔内结石患者150例。
1.2胆囊壁间结石的初步分级
按术中直视视频系统发现壁间结石的数量多少分为5个级别：I级：胆囊壁间单发结石；Ⅱa级：胆囊壁间多发结石，总数≤5处；Ⅱh级：胆囊壁间多发结石，5处<总数≤10处；Ⅱc级：胆囊壁间多发结石，10处<总数≤15处；Ⅲ级：胆囊壁间多发结石，总数> 15处。
1.3手术器械
STORZ公司30°。腹腔镜，奥林巴斯纤维胆道镜，专用可通电活检钳，结石网篮。
1.4手术方式
手术分右上腹小切口开腹方式及腹腔镜辅助两种，均采用胆囊底部提线牵拉切开，纤维胆道镜直视下，先予取石网篮取尽胆囊内结石，然后仔细探查整个胆囊内壁，若有胆囊壁间结石，与专用胆道镜套头固定位置，可通电活检钳钳夹壁间结石表面胆囊内壁粘膜，通电烧灼暴露壁间结石，采取直接钳取壁间结石或吸出方式取尽壁间结石。
1.5疗效指标
术后三个月、六个月脂餐试验后胆囊收缩功能，术后一年胆囊结石复发率。
1.6统计学方法
所有数据均采用SPSS 17.0统计学软件分析，所有计数资料均采用卡方检验，以P≤0.05表示差异有统计学意义。
2结果
研究组男性19人，女性31年，年龄26岁-58岁，平均45岁；对照组男性62人，女性88人，年龄20年- 60岁，平均42岁。两组间性别、年龄均无统计学差异。 研究组胆囊壁间结石分级统计：I级：18例；Ⅱa级：7例；Ⅱh级：7例；Ⅱc级：7例；Ⅲ级：11例。
术后三个月胆囊收缩功能情况：研究组各级分别为45±9%、40±8%、38±6%、33±9%、33±lO%，研究组整体为37±8%；对照组为40±7%。
术后六个月胆囊收缩功能情况：研究组各级分别为40±9%、39±10%、38±9%、32±9%、28±7%，研究组整体为35±9%；对照组为41±7%。
术后一年Ⅱc级l例，Ⅲ级2例复查胆囊B超提示胆囊内结石复发；研究组余组别级对照组未发现胆囊内结石复发。 3讨论 胆囊壁间结石是牛长于胆囊壁内的结石，胆囊壁一般可分为三层：粘膜层、肌层以及浆膜层，壁间结石可分布于其中任意位置。临床上，大多数的壁间结石为肌层及浆膜层结石，占900%以上。
在保胆取石手术中，我们寻找胆囊壁间结石的主要方法有两种，首先是肉眼下的胆囊壁“深着色区”，通过这些胆囊壁上的颜色加深处，我们往往可以发现浅层的壁间结石，如粘膜层的壁间结石，以及一些范围较广的壁间结石。其次是胆道镜下的“黄色飘带征”，这与壁间结石的形成有关，我们在内镜下往往可以看到胆囊壁内有小窦口向胆囊腔内分泌黄色胆汁。而这些带有窦口的小腔隙，实际上是扩张的“罗一阿氏窦”。由于胆囊壁缺乏粘膜下层以及粘膜肌层，固有肌层结构单一菲薄，使得胆囊腔内的压力增高容易使胆囊粘膜下陷，这一点也由既往胆囊切除标本壁间结石基本由完整的胆囊粘膜上皮细胞包绕可以证实。我们可以推算，壁内结石的来源大致可分为两种：一种是胆汁在扩张的罗一阿氏窦内的长久沉积，形成的大部分为胆固醇性结石，另一种则是腔内小结石的直接内陷，形成的大部分是胆色素结石或混合性结石。
本研究通过短期的术后随访可知，单发或少量的（总数≤10处）的胆囊壁间结石的手术效果良好，术后胆囊功能良好，术后1年随访未见腔内结石复发，而多发性的壁间结石（总数> 10处），术后1年随访发现有胆囊内结石复发情况，胆囊收缩功能较前者也有着不同程度的降低。通过本次的研究，结合我们既往的研究，我们将这种结果门结于多发的胆囊壁间结石带来的更为显著的胆囊壁慢性炎症。而这种慢性炎症与壁间结石相互作用，相互加重的关系，最终将导致胆囊收缩功能的下降，我们有理南相信，这可能是导致最终胆囊内结石术后复发的主要原因，
因此，通过本研究的初步结果，我们建议单发或少量的（总数≤10处）的胆囊壁间结石基本不影响微创保胆取石手术的疗效，而多发的胆囊壁间结石（总数> 10处）因更加显著胆囊壁慢性炎症以及术后胆囊收缩功能的相对下降，可能引起术后胆囊结石的高复发，对于这类患者，我们建议行微创胆囊切除手术。