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摘要：PICC（peripherally inserted central catheters，经外周静脉置入中心静脉导管）是将外周中心静脉导管由肘窝静脉沿血管送入上腔静脉（SVC）的一种有效、安全的置管技术，它可以留置6-12月，保护外周静脉，同时减少药物刺激及反复穿刺等带来损害，为长期输液、肿瘤化疗等患者带来福音。经过22年的发展，它已成为一种方便、有效、安全的置管技术，但是在留管期间面临导管感染、阻塞等风险。如何防治、减少并发症的发生对临床护理工作仍是一个挑战。
关键词： PICC；临床护理；置管
PICC是目前临床上常用的一种静脉置管技术，它不但延长了导管的留置时间，减少了因反复穿刺给患者带来的痛苦，同时提高了患者对治疗的耐受性。而且药液通过PICC导管输注到中心静脉中，因其管径较大，流速较快，从而极大地减轻患者管壁因高渗性、有刺激性药物的损害，最大限度地保护了外周静脉。PICC适用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年病人输液及反复采血、输入血制品者[1]，但是因其需要长期留置，并且需要间断带出医院外面，所以面临感染、堵塞、血栓等风险及并发症，对护理工作要求极高。而护理工作不到位势必给患者带来不必要的痛苦及经济损失，所以有效到位的穿刺、规范严格的护理和维护对PICC来说至关重要。
1 置管前准备工作
1.1术前评估
术前应该充分评估患者的经济状况、心理状况、配合程度、肢体活动有无障碍、置管处皮肤、血管弹性与走向、有无血栓史、既往置管史及置管后的使用与维护等问题，同时确认患者胸部有无手术创伤史，淋巴结转移、压迫等方面，确认患者签署知情同意书后方可进行PICC置管术。
1.2选择血管
PICC置管的血管选择有肘窝部的贵要静脉、肘正中静脉及头静脉。目前临床一般以右侧贵要静脉为首选，次之肘正中静脉、头静脉，原因在于贵要静脉内部结构粗且直，血管分支较少，该选择可增加置管成功率，而正中静脉及头静脉由于血管分支较多，容易造成置管失败，一般作为临床的备选方案。
1.3操作方法
先让患者取仰卧位，手臂外展呈90度，然后用专用消毒包内配置的纸尺测量患者的臂围和置管长度（臂围为肘横纹上10cm，置管长度是从穿刺部位到上腔静脉的长度，再追加3cm，一般为45～50cm）。选择好穿刺部位后，再用75%酒精进行局部皮肤脱脂，待酒精挥发后严格按步骤进行常规消毒。当以上步骤准确无误地完成后就可以进行PICC导管静脉穿刺，操作中应根据事先测量好的长度准确置入导管。穿刺操作完成后进行X线定位，待确定PICC管端处于上腔静脉或锁骨下静脉（胸片位置显示：第四至第六胸椎间），确认操作成功，置管可以开始使用。
2 日常维护要点
2.1评估穿刺点
置管24小时内评估穿刺点情况，置管24小时至48小时内评估穿刺部位是否渗血、或出现红、肿、热、痛，并且进行第1次换药。更换敷料时需要测量体外导管外露长度并观察确认导管是否移动，同时测量双侧臂围的大小并进行对比，做好书写记录。
2.2敷料更换
当PICC置管穿刺点在术后48小时无渗血的情况下，应该每7天给穿刺点更换一次敷料及肝素帽。确保每次换药都适当移动管道外端，以防持续压迫局部皮肤造成皮疹或破溃等并发症。若发现穿刺部位有渗血或陈旧血迹，或者发现敷料发生潮湿、破损、卷边时，需要随时更换敷料。如果肝素帽经过多次穿刺后发生渗漏或者血痂形成时，也应该立即更换肝素帽。在每次更换完敷料后，准确记录双侧臂围及管道外露长度。
2.3 正確冲管及封管：
2.3.1普通输液冲管及封管
每次输液前需静脉推注lOml至20ml生理盐水冲洗导管并确认导管通畅，输液结束时用lOml至20ml生理盐水进行脉冲式冲管并正压封管，禁止静脉滴注或非脉冲式冲管和封管，每次使用注射器必须大于lOml[2] 。
2.3.2输注血制品的冲管及封管
PICC置管在每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物或抽血后，必须立即用20 ml生理盐水进行脉冲式冲管，以便将管道内残余药液全部冲洗干净，待确定管道通畅后方可进行普通输液。如果PICC管在使用过程中遇到冲管不顺畅，那么必须禁止暴力冲管。PICC管承受最大输液压力是25 psi，它可以进行导管常规输液泵给药，但是为了防止管道爆裂，发生其它意外，严禁将它用于高压注射泵推注造影剂等。
3常见并发症的护理
3.1出血
当穿刺部位渗血较多时，就需要立即更换敷料。更换敷料时先用无菌纱布对穿刺点进行覆盖约3cm×3cm大小的压迫，在使用透明敷料妥善固定后进行5～l0分钟局部指压或局部给予纱袋压迫止血，或用弹力绷带加压包扎。当穿刺部位渗血较少时，可以先观察24小时，同时视情况更换敷料。更换敷料时先用无菌纱布在穿刺点覆盖约2cm×2cm大小，再用透明敷料固定即可。以上两种情况均需要限制患肢的活动。如果患肢重度出血，就需及时拔管，穿刺点加压包扎[3] 。
3.2 导管堵塞
发生导管堵塞时，不可暴力冲管，否则容易导致导管破裂或栓塞，应先寻找堵管的原因。发生堵塞时先检查外源性因素：若患者前臂屈曲、PICC敷贴松脱等因素造成的堵塞，则解除扭曲打折后即可解除阻塞。若为内源性因素：可进行静脉回抽、尿激酶通管法，采用尿激酶时需注意无菌操作，将稀释好尿激酶（10ml生理盐水溶入尿激酶10万单位）备用。取下肝素帽，在导管端接一三通接头（直端连接尿激酶稀释液l～2ml，侧边接空注射器，均用l0 ml或20 ml注射器），打开空注射器一侧的三通，轻轻回抽注射器约5 ml，使导管内呈负压状态，立即打开尿激酶侧的三通，利用导管内负压将尿激酶溶液吸入导管内，最后关闭三通与导管的通道，待尿激酶溶液与血栓充分混合，一般每隔30分钟到1小时回抽一次，直至导管再通，使用过程中监测各项凝血指标[4]。 3.3 静脉炎
PICC置管应根据患者血管情况选择合适的血管及导管型号，穿刺操作前将手套用生理盐水冲洗干净。静脉瓣丰富的血管易与导管发生摩擦、损伤，从而形成血栓性静脉炎[5]。发生静脉炎后，应暂停使用PICC管，予抬高患肢并制动，（1）采用局部湿敷：95%酒精、50%的硫酸镁进行交替湿敷，一天三次。（2）西医疗法：对于红肿热痛较明显者，选用喜疗妥加百对邦交替涂抹。（3）中医疗法：芒硝200g加冰片10g拌匀入袋，沿穿刺点上方顺PICC导管走向放置局部外敷，每日换药1次，范围超过患处5cm以上，换药前用生理盐水棉球局部清洁皮肤[6]。亦可用四黄水蜜外敷、丹参注射液湿敷、外涂四黄膏等中医疗法进行处理。经处理5天后症状未能缓解，应考虑拔管。
3.4 感染
如果穿刺点周围出现红、肿、热、痛，并伴有脓性分泌物时，就应留取分泌物作细菌培养加药敏，同时抽取患侧及对侧静脉血各10ml进行血培养加药敏检验。在更换敷料时先用生理盐水局部清洗皮肤，再用消毒液常规消毒皮肤，待干后用远红外线照射局部（每日2次，每次2Omin），接着用百多邦软膏或金霉素软膏等消炎软膏进行涂抹，稍干后用一块同3M敷料大小的无菌纱布覆盖局部，并使用3M纸胶布进行外固定，同时视具体情况每日或隔日更换敷料1次，如局部感染严重，应考虑拔管。
3.5血栓形成
血栓的主要临床表现为局部红、肿、胀、痛，部分患者局部皮肤触之有硬结，此时需进行血管彩超检查，确诊是否有血栓形成。
3.5.1如果彩超结果提示局部血栓形成，同时血流情况较好者，应给予抗凝低分子肝素钠0.4ml，皮下注射q12h，同时抬高患肢制动，并使用硫酸镁湿敷，禁热敷。此外还应每日测量臂围并彩超检查qod，如果观察3至5天无好转应考虑拔管。
3.5.2如果彩超结果提示大面积血栓形成或血流受阻明显者，应请血管外科会诊，并根据会诊意见做相关处理。
3.6导管漂移或脱出
3.6.1导管脱出
导管脱出主要是由患者肢体频繁活动、导管固定不牢、更换贴膜时手法不正确、敷料松脱等原因造成。处理方法如下：（1）应正确指导患者置管侧肢体减少活动，并合理固定导管。（2）定期检查导管，每次记录好导管外露长度并进行对比。（3）更换敷料时手法轻稳、正确：顺着导管方向从下往上揭去贴膜，避免将导管拔出。（4）导管外脱时，记录外脱长度，进行X线检查确定导管是否还处于上腔静脉中，以决定是否可以继续使用或需要拔管。
3.6.2导管漂移
发生导管漂移时，应先进行X线检查确定管端漂移的位置，再使用补液持续静滴、散步、爬楼梯等方法使导管移至正常位置，若患者无不适感可继续使用。
4 拔管的护理
在操作前详细向患者讲述拔管过程，以消除患者的紧张不适情绪。拔管时患者取仰卧位，穿刺侧上肢外展呈90度，叮嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管。拔管后先局部按压穿刺点10min，确定无渗血后再进行局部消毒皮肤，最后使用无菌敷料覆盖局部。此外还需要叮嘱患者：三天内勿湿水，勿打开敷料。拔管后检查导管是否完好再进行处理。
5日常维护小技巧
5.1 巧用丝袜防脱管
随着PICC管的广泛应用，临床中各种护理技巧应验而生。可采用肤色丝袜固定PICC管[7]，将丝袜闭合端缝线拆开或使用伸缩型网套，套于患者置管侧上肢，使导管完全套住。此方法可有效防止脫管，并且起到美观、舒适的保护作用。
5.2 3M免缝胶带防过敏
3M免缝胶带是一种无纺布背衬、抗张力纤维束、低敏胶胶带，有防过敏和预防瘢痕形成的作用[8]。使用3M免缝胶带还能有效固定PICC管，减少管道脱落几率。
5.3巧用保鲜膜防渗水
如何在洗浴中避免PICC管渗水。根据临床经验，最简单有效的方法是：使用保鲜膜均匀包扎置管侧手臂，再用3M纸胶布粘贴固定保鲜膜上下端开口处，这样既有效预防管道渗水又简单有效。
6小结
PICC置管技术的开展及应用对广大患者，尤其是肿瘤患者及老年患者来说是一大福音。它不仅减少了因反复穿刺带来的痛苦，而且很好地保护了患者的血管，特别是对患血液肿瘤的患者来说，无异于一条“生命通道”。如何维护这条“生命通道”，减少并发症，并延长PICC管的使用时间，同时减少患者的痛苦与及减轻患者的经济负担是临床护理工作中不断面临的挑战。
参考文献：
[1]骆小京.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在NICU的应用[J].中华护理杂志，1999，34（4）：232—233.
[2]孙晓萍.11例癌症病人PICC管护理[J].临床与护理，2007，11（11）：53.
[3]潘怡美.留置PICC管穿刺点出血的因素及预防[J].实用全科医学，2007，11（11）：53.
[4]孔红武，冯莺，俞琦.间歇溶栓通管法用于外周静脉置人中心静脉导管堵塞的再通效果观察[J].护理与康复，2008，7（3）：211—212.
[5]王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响[J].护理研究，2004，18（68）：1099-1101.
[6]卢斌，刘芬芬.芒硝加冰片外敷治疗机械性静脉炎的效果[J].上海护理，2014，14（1）：34.
[7]田育英，于忆波，王红.丝袜在PICC管固定中的应用[J].中国临床护理，2009，1（5）：370.
[8]杨怡，倪伟慧，杜新香.3M免缝胶带在PICC导管维护中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（1）：125.
关键词： PICC；临床护理；置管
PICC是目前临床上常用的一种静脉置管技术，它不但延长了导管的留置时间，减少了因反复穿刺给患者带来的痛苦，同时提高了患者对治疗的耐受性。而且药液通过PICC导管输注到中心静脉中，因其管径较大，流速较快，从而极大地减轻患者管壁因高渗性、有刺激性药物的损害，最大限度地保护了外周静脉。PICC适用于长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年病人输液及反复采血、输入血制品者[1]，但是因其需要长期留置，并且需要间断带出医院外面，所以面临感染、堵塞、血栓等风险及并发症，对护理工作要求极高。而护理工作不到位势必给患者带来不必要的痛苦及经济损失，所以有效到位的穿刺、规范严格的护理和维护对PICC来说至关重要。
1 置管前准备工作
1.1术前评估
术前应该充分评估患者的经济状况、心理状况、配合程度、肢体活动有无障碍、置管处皮肤、血管弹性与走向、有无血栓史、既往置管史及置管后的使用与维护等问题，同时确认患者胸部有无手术创伤史，淋巴结转移、压迫等方面，确认患者签署知情同意书后方可进行PICC置管术。
1.2选择血管
PICC置管的血管选择有肘窝部的贵要静脉、肘正中静脉及头静脉。目前临床一般以右侧贵要静脉为首选，次之肘正中静脉、头静脉，原因在于贵要静脉内部结构粗且直，血管分支较少，该选择可增加置管成功率，而正中静脉及头静脉由于血管分支较多，容易造成置管失败，一般作为临床的备选方案。
1.3操作方法
先让患者取仰卧位，手臂外展呈90度，然后用专用消毒包内配置的纸尺测量患者的臂围和置管长度（臂围为肘横纹上10cm，置管长度是从穿刺部位到上腔静脉的长度，再追加3cm，一般为45～50cm）。选择好穿刺部位后，再用75%酒精进行局部皮肤脱脂，待酒精挥发后严格按步骤进行常规消毒。当以上步骤准确无误地完成后就可以进行PICC导管静脉穿刺，操作中应根据事先测量好的长度准确置入导管。穿刺操作完成后进行X线定位，待确定PICC管端处于上腔静脉或锁骨下静脉（胸片位置显示：第四至第六胸椎间），确认操作成功，置管可以开始使用。
2 日常维护要点
2.1评估穿刺点
置管24小时内评估穿刺点情况，置管24小时至48小时内评估穿刺部位是否渗血、或出现红、肿、热、痛，并且进行第1次换药。更换敷料时需要测量体外导管外露长度并观察确认导管是否移动，同时测量双侧臂围的大小并进行对比，做好书写记录。
2.2敷料更换
当PICC置管穿刺点在术后48小时无渗血的情况下，应该每7天给穿刺点更换一次敷料及肝素帽。确保每次换药都适当移动管道外端，以防持续压迫局部皮肤造成皮疹或破溃等并发症。若发现穿刺部位有渗血或陈旧血迹，或者发现敷料发生潮湿、破损、卷边时，需要随时更换敷料。如果肝素帽经过多次穿刺后发生渗漏或者血痂形成时，也应该立即更换肝素帽。在每次更换完敷料后，准确记录双侧臂围及管道外露长度。
2.3 正確冲管及封管：
2.3.1普通输液冲管及封管
每次输液前需静脉推注lOml至20ml生理盐水冲洗导管并确认导管通畅，输液结束时用lOml至20ml生理盐水进行脉冲式冲管并正压封管，禁止静脉滴注或非脉冲式冲管和封管，每次使用注射器必须大于lOml[2] 。
2.3.2输注血制品的冲管及封管
PICC置管在每次输入血、血制品、TPN、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物或抽血后，必须立即用20 ml生理盐水进行脉冲式冲管，以便将管道内残余药液全部冲洗干净，待确定管道通畅后方可进行普通输液。如果PICC管在使用过程中遇到冲管不顺畅，那么必须禁止暴力冲管。PICC管承受最大输液压力是25 psi，它可以进行导管常规输液泵给药，但是为了防止管道爆裂，发生其它意外，严禁将它用于高压注射泵推注造影剂等。
3常见并发症的护理
3.1出血
当穿刺部位渗血较多时，就需要立即更换敷料。更换敷料时先用无菌纱布对穿刺点进行覆盖约3cm×3cm大小的压迫，在使用透明敷料妥善固定后进行5～l0分钟局部指压或局部给予纱袋压迫止血，或用弹力绷带加压包扎。当穿刺部位渗血较少时，可以先观察24小时，同时视情况更换敷料。更换敷料时先用无菌纱布在穿刺点覆盖约2cm×2cm大小，再用透明敷料固定即可。以上两种情况均需要限制患肢的活动。如果患肢重度出血，就需及时拔管，穿刺点加压包扎[3] 。
3.2 导管堵塞
发生导管堵塞时，不可暴力冲管，否则容易导致导管破裂或栓塞，应先寻找堵管的原因。发生堵塞时先检查外源性因素：若患者前臂屈曲、PICC敷贴松脱等因素造成的堵塞，则解除扭曲打折后即可解除阻塞。若为内源性因素：可进行静脉回抽、尿激酶通管法，采用尿激酶时需注意无菌操作，将稀释好尿激酶（10ml生理盐水溶入尿激酶10万单位）备用。取下肝素帽，在导管端接一三通接头（直端连接尿激酶稀释液l～2ml，侧边接空注射器，均用l0 ml或20 ml注射器），打开空注射器一侧的三通，轻轻回抽注射器约5 ml，使导管内呈负压状态，立即打开尿激酶侧的三通，利用导管内负压将尿激酶溶液吸入导管内，最后关闭三通与导管的通道，待尿激酶溶液与血栓充分混合，一般每隔30分钟到1小时回抽一次，直至导管再通，使用过程中监测各项凝血指标[4]。 3.3 静脉炎
PICC置管应根据患者血管情况选择合适的血管及导管型号，穿刺操作前将手套用生理盐水冲洗干净。静脉瓣丰富的血管易与导管发生摩擦、损伤，从而形成血栓性静脉炎[5]。发生静脉炎后，应暂停使用PICC管，予抬高患肢并制动，（1）采用局部湿敷：95%酒精、50%的硫酸镁进行交替湿敷，一天三次。（2）西医疗法：对于红肿热痛较明显者，选用喜疗妥加百对邦交替涂抹。（3）中医疗法：芒硝200g加冰片10g拌匀入袋，沿穿刺点上方顺PICC导管走向放置局部外敷，每日换药1次，范围超过患处5cm以上，换药前用生理盐水棉球局部清洁皮肤[6]。亦可用四黄水蜜外敷、丹参注射液湿敷、外涂四黄膏等中医疗法进行处理。经处理5天后症状未能缓解，应考虑拔管。
3.4 感染
如果穿刺点周围出现红、肿、热、痛，并伴有脓性分泌物时，就应留取分泌物作细菌培养加药敏，同时抽取患侧及对侧静脉血各10ml进行血培养加药敏检验。在更换敷料时先用生理盐水局部清洗皮肤，再用消毒液常规消毒皮肤，待干后用远红外线照射局部（每日2次，每次2Omin），接着用百多邦软膏或金霉素软膏等消炎软膏进行涂抹，稍干后用一块同3M敷料大小的无菌纱布覆盖局部，并使用3M纸胶布进行外固定，同时视具体情况每日或隔日更换敷料1次，如局部感染严重，应考虑拔管。
3.5血栓形成
血栓的主要临床表现为局部红、肿、胀、痛，部分患者局部皮肤触之有硬结，此时需进行血管彩超检查，确诊是否有血栓形成。
3.5.1如果彩超结果提示局部血栓形成，同时血流情况较好者，应给予抗凝低分子肝素钠0.4ml，皮下注射q12h，同时抬高患肢制动，并使用硫酸镁湿敷，禁热敷。此外还应每日测量臂围并彩超检查qod，如果观察3至5天无好转应考虑拔管。
3.5.2如果彩超结果提示大面积血栓形成或血流受阻明显者，应请血管外科会诊，并根据会诊意见做相关处理。
3.6导管漂移或脱出
3.6.1导管脱出
导管脱出主要是由患者肢体频繁活动、导管固定不牢、更换贴膜时手法不正确、敷料松脱等原因造成。处理方法如下：（1）应正确指导患者置管侧肢体减少活动，并合理固定导管。（2）定期检查导管，每次记录好导管外露长度并进行对比。（3）更换敷料时手法轻稳、正确：顺着导管方向从下往上揭去贴膜，避免将导管拔出。（4）导管外脱时，记录外脱长度，进行X线检查确定导管是否还处于上腔静脉中，以决定是否可以继续使用或需要拔管。
3.6.2导管漂移
发生导管漂移时，应先进行X线检查确定管端漂移的位置，再使用补液持续静滴、散步、爬楼梯等方法使导管移至正常位置，若患者无不适感可继续使用。
4 拔管的护理
在操作前详细向患者讲述拔管过程，以消除患者的紧张不适情绪。拔管时患者取仰卧位，穿刺侧上肢外展呈90度，叮嘱患者做深呼气动作，缓慢拔出导管。拔管后先局部按压穿刺点10min，确定无渗血后再进行局部消毒皮肤，最后使用无菌敷料覆盖局部。此外还需要叮嘱患者：三天内勿湿水，勿打开敷料。拔管后检查导管是否完好再进行处理。
5日常维护小技巧
5.1 巧用丝袜防脱管
随着PICC管的广泛应用，临床中各种护理技巧应验而生。可采用肤色丝袜固定PICC管[7]，将丝袜闭合端缝线拆开或使用伸缩型网套，套于患者置管侧上肢，使导管完全套住。此方法可有效防止脫管，并且起到美观、舒适的保护作用。
5.2 3M免缝胶带防过敏
3M免缝胶带是一种无纺布背衬、抗张力纤维束、低敏胶胶带，有防过敏和预防瘢痕形成的作用[8]。使用3M免缝胶带还能有效固定PICC管，减少管道脱落几率。
5.3巧用保鲜膜防渗水
如何在洗浴中避免PICC管渗水。根据临床经验，最简单有效的方法是：使用保鲜膜均匀包扎置管侧手臂，再用3M纸胶布粘贴固定保鲜膜上下端开口处，这样既有效预防管道渗水又简单有效。
6小结
PICC置管技术的开展及应用对广大患者，尤其是肿瘤患者及老年患者来说是一大福音。它不仅减少了因反复穿刺带来的痛苦，而且很好地保护了患者的血管，特别是对患血液肿瘤的患者来说，无异于一条“生命通道”。如何维护这条“生命通道”，减少并发症，并延长PICC管的使用时间，同时减少患者的痛苦与及减轻患者的经济负担是临床护理工作中不断面临的挑战。
参考文献：
[1]骆小京.经外周静脉穿刺植入中心静脉导管在NICU的应用[J].中华护理杂志，1999，34（4）：232—233.
[2]孙晓萍.11例癌症病人PICC管护理[J].临床与护理，2007，11（11）：53.
[3]潘怡美.留置PICC管穿刺点出血的因素及预防[J].实用全科医学，2007，11（11）：53.
[4]孔红武，冯莺，俞琦.间歇溶栓通管法用于外周静脉置人中心静脉导管堵塞的再通效果观察[J].护理与康复，2008，7（3）：211—212.
[5]王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响[J].护理研究，2004，18（68）：1099-1101.
[6]卢斌，刘芬芬.芒硝加冰片外敷治疗机械性静脉炎的效果[J].上海护理，2014，14（1）：34.
[7]田育英，于忆波，王红.丝袜在PICC管固定中的应用[J].中国临床护理，2009，1（5）：370.
[8]杨怡，倪伟慧，杜新香.3M免缝胶带在PICC导管维护中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2014，35（1）：125.