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【摘 要】营养不良在肝病病人普遍存在，伴随肝脏疾病的进程，而且是影响预后的重要因素。营养支持对重症肝炎病人的恢复意义重大。但目前尚没有建立关于重症肝炎病人的营养评估标准和饮食治疗指南。现就肝脏疾病的营养代谢变化、营养不良的评估方法和肝脏疾病相关的营养支持，特别是蛋白质的营养做一综述，以期有助于重症肝炎的饮食和营养治疗。
【文章编号】1004-7484（2014）05-2927-02
1 重症肝炎的营养代谢
肝脏是人体最重要的合成和代谢器官，参与或和主要参与糖的分解、贮存糖原；蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；肝脏血流量丰富，所消耗的热量占人体总热量的25%。急性肝衰竭的病人，肝脏的能量消耗比健康时增加1.2-1.3倍[1]。重症肝炎病人由于肝功能下降，能量代谢方面产生巨大的病理生理变化。
1.1 蛋白质合成及分解异常。最明显的表现为白蛋白合成障碍，突出表现为腹水。重症肝炎尤其是合并肝硬化的病人，由于内脏血管床扩张增加了循环血量，迫使心脏输出增加，而外周循环没有明显增加，因此导致门静脉压增高[2]。加之白蛋白及前白蛋白合成原料不足，随之产生腹水[3]。加之重症肝炎病人不能正常进食，导致肠道菌群失调或移位还有自发性腹膜炎的危险[4]。另一方面，氨降解障碍，突出表现为肝性脑病。肝脏的解毒功能下降，不能完全代谢体内的氨，导致血氨升高，成为肝性脑病的主要因素[2]。另有研究表明，在急性肝衰竭的病人，血清中氨基酸水平会升高3—4倍，但表现为芳香族氨基酸升高而支链氨基酸下降，且胃肠道吸收氨基酸的模式也不同于健康[5]。肝性脑病患者的大脑血量减少，氧和葡萄糖的消耗也随之降低，肝性脑病是肝衰竭预后差的独立预测因素[5]。再者，肝臟合成凝血因子不足，消化道出血的风险很大，其中血红蛋白的吸收也可能导致血氨升高。因此，蛋白质的营养供给的量与种类对重症肝炎病人的预后关系密切。
1.2 糖代谢异常。重症肝炎病人肝脏合成和储备糖原能力下降，导致经常发生低血糖。低血糖最危险的后果是引起脑水肿，因此维持血糖稳定非常重要。肝硬化的病人机体处于高代谢状态，能量消耗是正常人的120%。研究表明，肝硬化的病人由于糖原储备能力下降，这类病人空腹一晚上就必须启动体内蛋白质的糖异生过程，而正常人在空腹三天后才启动糖异生过程[6，7]；这一代谢过程同样适用于重症肝炎病人。重症肝炎合并糖尿病病人的糖代谢情况稍微复杂，血糖的水平高低与个体差异有关，但共同的病理变化包括高胰岛素血症、肝脏的糖原储备能力下降和骨骼肌摄取葡萄糖不足[8]，故更应该警惕在使用胰岛素时发生低血糖的危险。
1.3 脂肪代谢异常。肝脏是合成和分解脂肪的主要场所，重症肝炎病人常伴有低胆固醇和血脂紊乱。另外由于饮食下降和血脂紊乱，导致病人脂溶性维生素缺乏，可加重胆汁淤积。肝细胞获得能量的主要过程是氧化脂肪和酮体生成作用，但目前没有文献评估脂肪营养对重症肝炎病人的作用[1]。
2营养不良的评估
由于营养状态对病人的生存时间和生活质量都有影响，因此通过具体的生化指标或体格检查对重症肝炎病人进行营养评估非常重要，可以区分病人的营养状况，为营养补充提供依据，还可以根据病人的营养状况判断预后。目前国际上常用的营养评估标准主要有：主观全面营养评价（Subjective Global Assessment）和人体测量参数（anthropometry）两只方法。主观全面营养评价（Subjective Global Assessment）是欧洲肠外肠内营养学会 （European Society Of Parenteral Enteralnutrition） 推荐的临床营养评估方法，优点是通过床边进行问卷调差、病史采集和体格检查而排除了主观因素[6]。A=营养良好，B=轻中度营养不良，C=重度营养不良。对伴有腹水的病人进行评估，主观全面营养评价通过计算近期的体重增减，从而把腹水的影响因素降到最低，因此能比较准确地反应体重变化[17]。欧洲肠外肠内营养学会推荐的另外一种临床营养评估方法是人体测量参数法，也可以排除腹水及外周水肿等液体因素的影响。测量指标包括：上臂中点肌肉圈围（mid-arm muscle circumference）和肱三头肌的皮肤褶皱厚度（triceps skin fold thickness），以上两项指标中任何一项位于第五百分位以下即可诊断为营养不良[1]。
此外，体重指数（body mass index）也可以用来评估营养状态，但需要考虑腹水的因素。一般认为，体重指数达到25伴大量腹水、体重指数23伴轻度腹水或体重指数22无腹水的病人即可诊断为营养不良[13]。握力测试也是一种简单的营养状况的筛选方法[15]，与主观全面营养评价方法相比结果也较为可信，且简单易行[6]。较为复杂的一种评估方法是Morgan MY等将主观全面营养评价与上臂中点肌肉圈围和肱三头肌的皮肤褶皱厚度等测量指标结合来对肝硬化病人进行评估，已经证实这种方法能预测病人的死亡率[17，16]。其他的营养状况评估方法有生物电阻率分析和双能X线吸收计量法等，但由于其操作复杂或设备要较高而未被广泛接受[6]。
需要指出，临床中使用MELD（the model for end stage liver disease）和CTP（Child-Turcotte-Pugh classification）评分体系来评估疾病的严重程度，虽然为大多数临床医生接受，但这两中评分体系均忽略了营养因素对疾病的影响[17.18]，因此需要改善并可能加入营养评分。
3 重症肝炎病人的营养治疗
目前尚无有关重症肝炎营养膳食的临床指南。从重症肝炎的病理生理角度结合国内外关于肝脏疾病或其他危重疾病的营养膳食研究，我们对重症肝炎的营养治疗做一概括。
考虑到重症肝炎的病人同样处于高代谢状态，重症肝炎病人总的能量需求量是25-40 kcal/kg/day；由于肝脏储存糖原和糖异生的能力下降，应首先保证足够的糖类供应[1，19，20]。一般原则是，首先鼓励病人进食；已有研究证实，肝硬化病人接受合理的膳食配方加胃管等积极的肠内营养方式，能提高肝硬化病人的血清白蛋白水平，改善CTP评分，加快黄疸消退，纠正肝性脑病及降低死亡率[12]。伴有腹水的病人应注意高热量低液体量的进食原则。如果肠内营养仍然不能满足能量需求，须通过场外营养的方式提供营养。而且有一些研究证实肠外营养优于肠内营养，因为肠内营养可能使病人的血氨水平更高[12，]。 对于急性肝衰竭的病人，低血糖是常见且严重的并发症；必须保证每天2–3 g葡萄糖以预防低血糖的发生；伴低血糖的急性肝衰竭病人虽然处于高代谢状态但其进食已经不能满足能量需求，因此除鼓励进食还应该给予肠外营养葡萄糖1.5–2 g/kg/d静脉滴注；对于胰岛素抵抗的病人，临床上同时给予葡萄糖加脂肪0.8–1.2 g /kg/d。蛋白质营养则需以氨基酸0.8–1.2 g /kg/d肠外营养或蛋白质0.8–1.2 g /kg/d肠内营养的方式治疗[1]。
对于开始出现肝性脑病症状的病人应给予富含支链氨基酸的肠内营养培方，而且对伴有輕微肝性脑病的肝硬化病人按蛋白质1.2 g /kg/d给予肠内营养配方，仍然是安全的；但对于没有出现肝性脑病症状的肝硬化病人而言，还不能明确高支链氨基酸营养配方是否优于全蛋白配方[20]。但不少研究观点都倾向于支链氨基酸对肝硬化更加有利的观点[11，，21，22]。普通肝硬化病人通过进食和肠内营养的方法就可以提供身体所需能量。但对于暂时禁食超过12小时的病人，应给予葡萄糖2–3 g/kg/d静脉滴注；如果禁食时间超过72小时，需要通过肠外营养提供能量，包括静脉滴注大分子营养物质和微量营养成分。还有一些病人所需营养和能量全部通过肠外营养的方式获得，例如对于1-2级肝性脑病的病人，仍然可以静脉滴注全氨基酸溶液；而3-4的病人应静脉滴注支链氨基酸多芳香族氨基酸少的溶液[1]。在日本长崎大学医院一项临床研究中，对肝硬化合并肝癌接受经动脉栓塞化疗（trans-arterial chemoembolization）的病人短期内加强营养，从入院至化疗后2周这些病人每天晚上10点加餐进食50g富含支链氨基酸的食物，研究表明，晚上加餐能预防栓塞化疗引起的肝功能下降[23]。肝硬化病人剩下的非蛋白质能量的50%-60%应该通过静脉滴注葡萄糖获取，剩下40–50 %的能量应通过含多不饱和脂肪酸的脂肪乳获取[1]。
对于肝性脑病的病人，欧洲肠外肠内营养学会推荐根据血氨浓度调整肠外氨基酸的用量，并建议使用富含支链氨基酸的溶液[20]。Milan Holecek认同这一观点，并认为支链氨基酸能降低血氨水平，减少大脑血流中芳香族氨基酸的量，加快肝细胞再生，预防肝脏疾病导致的恶病质；支链氨基酸更适合于慢性肝病伴高血氨的病人，而急性肝损害的病人更多出现高血氨，故效果不佳[24]。Suzanna Ndraha等报道一例轻度营养不良肝硬化伴肝性脑病的病人，使用左旋门冬氨酸L降低血氨水平，联合乳果糖加快氨分解，而没有限制正常饮食中蛋白质的摄入（1.5 g/kg/d），该病人病情得到恢复。因此认为，正常饮食中的蛋白质不会加重肝性脑病[25]。一项在欧洲医院的调查表明，即使对急性肝衰竭的病人，有一半的医院没有限制肠外氨基酸营养，肠内营养配方也没有减少蛋白质的摄入或使用无蛋白质配方，限制蛋白质仅适用于高血氨的病人[14]。澳大利亚的一项调查表明，36%的营养师赞同对没有肝性脑病的肝硬化病人给予高蛋白饮食（> 1 g/kg/d），46%的营养师赞同对于并发肝性脑病者应轻度至中度（<0.8 g/kg/d， < 0.5 g/kg/d ）限制蛋白质摄入 [26]。这两项调查的结果基本一致。最新的一项对大鼠的实验表明，高血氨可直接影响支链氨基酸在骨骼肌中的代谢，加速支链氨基酸的氧化，降低外周血中支链氨基酸的浓度[27]。因此，综合上述观点认为对于肝性脑病的病人应适当限制蛋白质摄入量，但没有必要完全限制蛋白质的摄入，并给与富含支链氨基酸的肠内营养培养，必要时给予左旋门冬氨酸L肠外营养以降低血氨。
对于危重病人，给与肠外营养支持更为重要。在新英格兰杂志上发表的一项研究认为，对ICU的病人而言虽然肠外营养对于中重度蛋白质营养不良的病人有益，但同时认为肠外营养会增加病人并发感染的机会；并通过meta分析证实肠内营养能明显减低ICU病人的死亡率，因此更加支持对胃肠道功能尚可的病人首先考虑给予肠内营养[20]。问题是如何掌握给予肠外营养的时间。有研究支持对蛋白质营养不良的ICU病人及早给与肠外营养支持[28]。而新英格兰杂志的另一篇文章则认为，对于危重病人不宜过早开始肠外营养，因为研究结果是进入ICU后8天内开始肠外营养的病人比48小时内开始肠外营养的病人，恢复的较快，并发症较少[29]。
总结来说，营养不良特别是蛋白质营养不良是肝病病人的常见并发症，营养支持或营养治疗对于肝脏的恢复非常重要，不仅能纠正营养不良状态，减少并发症，还可以改善生活质量，提高生存率。
参考文献
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【文章编号】1004-7484（2014）05-2927-02
1 重症肝炎的营养代谢
肝脏是人体最重要的合成和代谢器官，参与或和主要参与糖的分解、贮存糖原；蛋白质、脂肪、维生素、激素的代谢；肝脏血流量丰富，所消耗的热量占人体总热量的25%。急性肝衰竭的病人，肝脏的能量消耗比健康时增加1.2-1.3倍[1]。重症肝炎病人由于肝功能下降，能量代谢方面产生巨大的病理生理变化。
1.1 蛋白质合成及分解异常。最明显的表现为白蛋白合成障碍，突出表现为腹水。重症肝炎尤其是合并肝硬化的病人，由于内脏血管床扩张增加了循环血量，迫使心脏输出增加，而外周循环没有明显增加，因此导致门静脉压增高[2]。加之白蛋白及前白蛋白合成原料不足，随之产生腹水[3]。加之重症肝炎病人不能正常进食，导致肠道菌群失调或移位还有自发性腹膜炎的危险[4]。另一方面，氨降解障碍，突出表现为肝性脑病。肝脏的解毒功能下降，不能完全代谢体内的氨，导致血氨升高，成为肝性脑病的主要因素[2]。另有研究表明，在急性肝衰竭的病人，血清中氨基酸水平会升高3—4倍，但表现为芳香族氨基酸升高而支链氨基酸下降，且胃肠道吸收氨基酸的模式也不同于健康[5]。肝性脑病患者的大脑血量减少，氧和葡萄糖的消耗也随之降低，肝性脑病是肝衰竭预后差的独立预测因素[5]。再者，肝臟合成凝血因子不足，消化道出血的风险很大，其中血红蛋白的吸收也可能导致血氨升高。因此，蛋白质的营养供给的量与种类对重症肝炎病人的预后关系密切。
1.2 糖代谢异常。重症肝炎病人肝脏合成和储备糖原能力下降，导致经常发生低血糖。低血糖最危险的后果是引起脑水肿，因此维持血糖稳定非常重要。肝硬化的病人机体处于高代谢状态，能量消耗是正常人的120%。研究表明，肝硬化的病人由于糖原储备能力下降，这类病人空腹一晚上就必须启动体内蛋白质的糖异生过程，而正常人在空腹三天后才启动糖异生过程[6，7]；这一代谢过程同样适用于重症肝炎病人。重症肝炎合并糖尿病病人的糖代谢情况稍微复杂，血糖的水平高低与个体差异有关，但共同的病理变化包括高胰岛素血症、肝脏的糖原储备能力下降和骨骼肌摄取葡萄糖不足[8]，故更应该警惕在使用胰岛素时发生低血糖的危险。
1.3 脂肪代谢异常。肝脏是合成和分解脂肪的主要场所，重症肝炎病人常伴有低胆固醇和血脂紊乱。另外由于饮食下降和血脂紊乱，导致病人脂溶性维生素缺乏，可加重胆汁淤积。肝细胞获得能量的主要过程是氧化脂肪和酮体生成作用，但目前没有文献评估脂肪营养对重症肝炎病人的作用[1]。
2营养不良的评估
由于营养状态对病人的生存时间和生活质量都有影响，因此通过具体的生化指标或体格检查对重症肝炎病人进行营养评估非常重要，可以区分病人的营养状况，为营养补充提供依据，还可以根据病人的营养状况判断预后。目前国际上常用的营养评估标准主要有：主观全面营养评价（Subjective Global Assessment）和人体测量参数（anthropometry）两只方法。主观全面营养评价（Subjective Global Assessment）是欧洲肠外肠内营养学会 （European Society Of Parenteral Enteralnutrition） 推荐的临床营养评估方法，优点是通过床边进行问卷调差、病史采集和体格检查而排除了主观因素[6]。A=营养良好，B=轻中度营养不良，C=重度营养不良。对伴有腹水的病人进行评估，主观全面营养评价通过计算近期的体重增减，从而把腹水的影响因素降到最低，因此能比较准确地反应体重变化[17]。欧洲肠外肠内营养学会推荐的另外一种临床营养评估方法是人体测量参数法，也可以排除腹水及外周水肿等液体因素的影响。测量指标包括：上臂中点肌肉圈围（mid-arm muscle circumference）和肱三头肌的皮肤褶皱厚度（triceps skin fold thickness），以上两项指标中任何一项位于第五百分位以下即可诊断为营养不良[1]。
此外，体重指数（body mass index）也可以用来评估营养状态，但需要考虑腹水的因素。一般认为，体重指数达到25伴大量腹水、体重指数23伴轻度腹水或体重指数22无腹水的病人即可诊断为营养不良[13]。握力测试也是一种简单的营养状况的筛选方法[15]，与主观全面营养评价方法相比结果也较为可信，且简单易行[6]。较为复杂的一种评估方法是Morgan MY等将主观全面营养评价与上臂中点肌肉圈围和肱三头肌的皮肤褶皱厚度等测量指标结合来对肝硬化病人进行评估，已经证实这种方法能预测病人的死亡率[17，16]。其他的营养状况评估方法有生物电阻率分析和双能X线吸收计量法等，但由于其操作复杂或设备要较高而未被广泛接受[6]。
需要指出，临床中使用MELD（the model for end stage liver disease）和CTP（Child-Turcotte-Pugh classification）评分体系来评估疾病的严重程度，虽然为大多数临床医生接受，但这两中评分体系均忽略了营养因素对疾病的影响[17.18]，因此需要改善并可能加入营养评分。
3 重症肝炎病人的营养治疗
目前尚无有关重症肝炎营养膳食的临床指南。从重症肝炎的病理生理角度结合国内外关于肝脏疾病或其他危重疾病的营养膳食研究，我们对重症肝炎的营养治疗做一概括。
考虑到重症肝炎的病人同样处于高代谢状态，重症肝炎病人总的能量需求量是25-40 kcal/kg/day；由于肝脏储存糖原和糖异生的能力下降，应首先保证足够的糖类供应[1，19，20]。一般原则是，首先鼓励病人进食；已有研究证实，肝硬化病人接受合理的膳食配方加胃管等积极的肠内营养方式，能提高肝硬化病人的血清白蛋白水平，改善CTP评分，加快黄疸消退，纠正肝性脑病及降低死亡率[12]。伴有腹水的病人应注意高热量低液体量的进食原则。如果肠内营养仍然不能满足能量需求，须通过场外营养的方式提供营养。而且有一些研究证实肠外营养优于肠内营养，因为肠内营养可能使病人的血氨水平更高[12，]。 对于急性肝衰竭的病人，低血糖是常见且严重的并发症；必须保证每天2–3 g葡萄糖以预防低血糖的发生；伴低血糖的急性肝衰竭病人虽然处于高代谢状态但其进食已经不能满足能量需求，因此除鼓励进食还应该给予肠外营养葡萄糖1.5–2 g/kg/d静脉滴注；对于胰岛素抵抗的病人，临床上同时给予葡萄糖加脂肪0.8–1.2 g /kg/d。蛋白质营养则需以氨基酸0.8–1.2 g /kg/d肠外营养或蛋白质0.8–1.2 g /kg/d肠内营养的方式治疗[1]。
对于开始出现肝性脑病症状的病人应给予富含支链氨基酸的肠内营养培方，而且对伴有輕微肝性脑病的肝硬化病人按蛋白质1.2 g /kg/d给予肠内营养配方，仍然是安全的；但对于没有出现肝性脑病症状的肝硬化病人而言，还不能明确高支链氨基酸营养配方是否优于全蛋白配方[20]。但不少研究观点都倾向于支链氨基酸对肝硬化更加有利的观点[11，，21，22]。普通肝硬化病人通过进食和肠内营养的方法就可以提供身体所需能量。但对于暂时禁食超过12小时的病人，应给予葡萄糖2–3 g/kg/d静脉滴注；如果禁食时间超过72小时，需要通过肠外营养提供能量，包括静脉滴注大分子营养物质和微量营养成分。还有一些病人所需营养和能量全部通过肠外营养的方式获得，例如对于1-2级肝性脑病的病人，仍然可以静脉滴注全氨基酸溶液；而3-4的病人应静脉滴注支链氨基酸多芳香族氨基酸少的溶液[1]。在日本长崎大学医院一项临床研究中，对肝硬化合并肝癌接受经动脉栓塞化疗（trans-arterial chemoembolization）的病人短期内加强营养，从入院至化疗后2周这些病人每天晚上10点加餐进食50g富含支链氨基酸的食物，研究表明，晚上加餐能预防栓塞化疗引起的肝功能下降[23]。肝硬化病人剩下的非蛋白质能量的50%-60%应该通过静脉滴注葡萄糖获取，剩下40–50 %的能量应通过含多不饱和脂肪酸的脂肪乳获取[1]。
对于肝性脑病的病人，欧洲肠外肠内营养学会推荐根据血氨浓度调整肠外氨基酸的用量，并建议使用富含支链氨基酸的溶液[20]。Milan Holecek认同这一观点，并认为支链氨基酸能降低血氨水平，减少大脑血流中芳香族氨基酸的量，加快肝细胞再生，预防肝脏疾病导致的恶病质；支链氨基酸更适合于慢性肝病伴高血氨的病人，而急性肝损害的病人更多出现高血氨，故效果不佳[24]。Suzanna Ndraha等报道一例轻度营养不良肝硬化伴肝性脑病的病人，使用左旋门冬氨酸L降低血氨水平，联合乳果糖加快氨分解，而没有限制正常饮食中蛋白质的摄入（1.5 g/kg/d），该病人病情得到恢复。因此认为，正常饮食中的蛋白质不会加重肝性脑病[25]。一项在欧洲医院的调查表明，即使对急性肝衰竭的病人，有一半的医院没有限制肠外氨基酸营养，肠内营养配方也没有减少蛋白质的摄入或使用无蛋白质配方，限制蛋白质仅适用于高血氨的病人[14]。澳大利亚的一项调查表明，36%的营养师赞同对没有肝性脑病的肝硬化病人给予高蛋白饮食（> 1 g/kg/d），46%的营养师赞同对于并发肝性脑病者应轻度至中度（<0.8 g/kg/d， < 0.5 g/kg/d ）限制蛋白质摄入 [26]。这两项调查的结果基本一致。最新的一项对大鼠的实验表明，高血氨可直接影响支链氨基酸在骨骼肌中的代谢，加速支链氨基酸的氧化，降低外周血中支链氨基酸的浓度[27]。因此，综合上述观点认为对于肝性脑病的病人应适当限制蛋白质摄入量，但没有必要完全限制蛋白质的摄入，并给与富含支链氨基酸的肠内营养培养，必要时给予左旋门冬氨酸L肠外营养以降低血氨。
对于危重病人，给与肠外营养支持更为重要。在新英格兰杂志上发表的一项研究认为，对ICU的病人而言虽然肠外营养对于中重度蛋白质营养不良的病人有益，但同时认为肠外营养会增加病人并发感染的机会；并通过meta分析证实肠内营养能明显减低ICU病人的死亡率，因此更加支持对胃肠道功能尚可的病人首先考虑给予肠内营养[20]。问题是如何掌握给予肠外营养的时间。有研究支持对蛋白质营养不良的ICU病人及早给与肠外营养支持[28]。而新英格兰杂志的另一篇文章则认为，对于危重病人不宜过早开始肠外营养，因为研究结果是进入ICU后8天内开始肠外营养的病人比48小时内开始肠外营养的病人，恢复的较快，并发症较少[29]。
总结来说，营养不良特别是蛋白质营养不良是肝病病人的常见并发症，营养支持或营养治疗对于肝脏的恢复非常重要，不仅能纠正营养不良状态，减少并发症，还可以改善生活质量，提高生存率。
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