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【摘要】医院病历档案是医疗部门记载病人健康状况和疾病发生、发展、诊疗、护理过程中形成的具有查考利用保存价值的各种诊疗记录，是全面地反映一个病人在住院期间一切诊疗活动的第一手资料同，是集医学诊断学、医疗质量控制学、医院管理学、预防医学、统计学等为一体的重要学科。因此，加强病历档案管理，充分发挥病历档案的资源优势，更好地为临床医师提供更加真实可靠的材料，就显得更为重要。本人结合医院实际,对病历档案的管理谈点初浅的体会。
【关键词】病历档案管理问题 改进措施
1.医院病历档案的定义
医院病历档案简称病案、病历、病志，是指医务人员对患者进行总论、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案，它不仅是病人就医期间身体状况和心理情况的真实反映，而且不是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。
2.病历档案管理的重要性
2.1病历档案是医务人员记载患者疾病诊治过程，接受检查、诊断、护理、病情发展经过的全部医疗文件材料，记录了患者的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。能够使医护人员对病人实施有效的治疗，进行护理质量评价，展开科研教学活动；能够为学者提供医学研究的第一手资料；还能够为社会医疗事业的发展提供重要的信息资源和科学的决策依据。
2.2病历档案具有很强的证据价值，病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据，随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多，病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据，越来越被人们所重视，它可以客观全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生及医院利益的重要记录。
2.2.1同时，病历档案也为医疗保险业的健康发展提供可靠依据，如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证。病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，为保险公司作出决定提供事实依据。医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。
2.2.2 病历档案作为临床的原始资料，可以为司法鉴定提供可靠的依据。随着我国法律的不断完善，公民的证据意识也不断增加，他们在受到人身伤害时，除到医院治疗外，会对加害人进行民事起诉或刑事控告，相关部门在查处案件过程，必须会对受害人的伤情进行司法鉴定，因此，完整、规范的原始病历档案为司法鉴定机构作出公平、公正的鉴定结论，起到决定性的作用。此外病历档案处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要证据，相当一部分鉴定都要根据病历档案来作对照分析，才能作出正确的结论。
2．2．3 管理好医院病历也对新农合起到举足轻重的作用，在新农合资金管理工作中，可以通过抽查病历来监管新农合资金的使用情况及医院检查和用药是否规范合理，防止出现违规收费，出现虚假病历来套取新农合资金。进一步规范医疗机构诊疗服务行为，提高医疗服务质量，更好地为参合农民提供质优、价廉、方便、快捷的新农合服务，打击违规套取新农合基金行为，不断促进新农合制度在各级医疗机构规范运行。
3.病历档案管理的现状和常见问题
随着我国现代医学的发展和医疗技术水平的不断提高，病案的价值逐渐被重视和认可，在医疗事业发展中的各个方面也起到非常重要的作用。多数医疗机构中，不免存在过度强调主抓经济效益和提高医疗水平，而忽略了病案管理存在的潜在价值，不注重病案的系统管理，认为其存在是不重要要或者可有可无的。病理档案管理的常见问题主要体现在以下几个方面：
3.1管理相关制度不健全
病历档案管理制度不完善，收集不齐全，利用率较低，绝大多数的医院对档案管理内容没有清晰的硬性要求或规定，甚至有的未设有统一归档制度，没有对档案进行规范地收集、整理、鉴定、归档，基本上都按照自身的理解进行管理，导致了档案的缺失和损坏现象较普遍，档案收集不齐全，以至于错误归档、遗漏归档，导致档案不全、收集效率低下。
3.2病历档案管理不受重视
医院领导过度强调主抓经济效益，不断提高医疗水平，却忽略了病案管理存在的潜在价值，忽视了其在医疗、预防、科研、管理等方面的重要作用，忽视了其对可能产生的社会效益和经济效益。总之，其对病案管理重要性的认识不够，觉得病案管理工作没有较高的技术含量，工作相对轻松，经济效益不高，就不愿意花大量的人力、物力和财力去系统管理。
3.3 病案管理人员缺乏且素质不高
医院的人才体系中培养重点在于对医疗卫生技术人员的引进及继续培养，而对病历档案管理工作人员的素质以及培养并不重视。大多数医院的病案管理人员基本都是从医护人员或其他人员调配过来的,而非专业病案管理工作人员，相对缺乏专业系统的病案管理知识,只能做一些基本的整理、编目、录入等工作，而对更深层次的工作却只能望而却步，专业素质普遍偏低, 这导致了档案的管理人员的思想观念、综合能力以及管理水平跟不上形势的发展，缺乏和活力。
3.4 病案质量偏低
临床医生对病案的重要性认识淡薄，意识不到其可能会在以后的医疗纠纷，科研管理等工作中提供重要的依据，不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。所以在进行病案书写时字迹潦草，应付了事，书写内容不够完整和准确，为以后的医患纠纷埋下隐患，影响病案的法律效力。
3．5病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。
3.6病案管理中计算机技术应用不够完善
目前, 大部分医院的病案管理工作基本都是手工操作,虽然大都实现了病案的计算机管理，但计算机的应用仅限于首页的输入。病案管理工作仍然以手工为主，计算机为辅。工作效率偏低，搜索途径单一，调查运用麻烦，其价值得不到开发和利用。
4.病案管理的处理对策
4.1完善档案管理相关制度
建立完善的病历档案管理制度,根据有关法律法规,结合卫生院实际情况,制定病历档案的归档、保管、借阅、复印、保密等管理制度,实现病历档案工作的有序管理,体现制度约束,卫生院的半年、年终工作的考核中增加病历档案管理,使此项工作与卫生院的其他工作一起发展。
4.2医院领导要高度重视
加强对病历档案管理工作重要性的认识,领导高度重视是做好工作的重要保证,院长要把病历档案管理纳入院长任期目标并作为医院发展重要内容来抓,大力宣传病历档案是疾病诊治全过程的真实记录,是评价医疗、护理质量的依据,也是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料;是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据以及为职工医保、新农合医保、计划生育工作、发放出生医学证明、物价、审计、保险理赔等提供具有查考价值的依据。
4.3加强病案管理质量
病案质量管理是医院管理的一个重要方面。医院要加强对医务人员的管理和指导, 使他们认识到病案管理的重要性, 对他们进行病案书写规范化的指导和培训, 提高医务人员的素质。
4.4将病案管理纳入医院档案管理体系
把病历档案纳入医院档案的管理体系, 真正做到统一管理，统一指导、统一保存、统一利用。可以运用先进的科学方法, 将医院的病案室、统计室、图书室、计算机网络中心统一建成医院的信息管理中心。通过对病案信息进行加工和整合,充分发挥病案的应用价值。这样，才能够逐步缩小与发达国家在病案管理方面的差距，更好地和国际接轨，最终不断适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。
4.5提高病案业务管理水平，积极做好信息开发成果利用。医院要积极组织病案员参加档案专业教育培训。同时，要吸纳病案管理专业毕业生充实到病案室。要本着为医院管理、临床科研、教学，为医疗制度的建立以及提供统计的目的，制定病案编研计划书并组织实施，可以编制“疾病分类动态变化图表”、“病种与费用”、“病种与住院天数”等编研材料，提供给各在用户使用，发挥病历档案在社会生活等各方面的作用，主动实现其应的价值。
4.6加强现代化管理手段，确定经营方向。我院于2010年将升级版医星病案管理系统应用于病案管理中，并采购了可以存放几十万份档案的密集架，这些设备的添置，打破了传统的手工翻找查阅费时费力的局面，实现了利用计算机先进信息存贮、查询和编研工作，缩短了调取病历的时间，方便了来院查阅病历的广大患者及调取资料的本院职工，真正实现了经济效益和社会效益双丰收。
总之，病历档案是医院必不可少的信息库，是医院临床实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据，是监督和检查全院工作，衡量医师水平，进行科学管理和医师考核的可靠依据，是医疗统计活动数量和质量的可靠依据，是医疗纠分处理、伤残评定，诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵珍藏，也是有利用价值的档案财富。 参考文献
[1]叶婉茵.医院病历档案管理常见的问题及处理对策.中外健康文摘.2011.02
[2] 邓冬云.浅谈医院病历档案的作用.今日科苑. 浅谈医院病历档案的作用.2010.10
【关键词】病历档案管理问题 改进措施
1.医院病历档案的定义
医院病历档案简称病案、病历、病志，是指医务人员对患者进行总论、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案，它不仅是病人就医期间身体状况和心理情况的真实反映，而且不是医疗机构临床、教学、科研的宝贵财富以及综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。
2.病历档案管理的重要性
2.1病历档案是医务人员记载患者疾病诊治过程，接受检查、诊断、护理、病情发展经过的全部医疗文件材料，记录了患者的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料。能够使医护人员对病人实施有效的治疗，进行护理质量评价，展开科研教学活动；能够为学者提供医学研究的第一手资料；还能够为社会医疗事业的发展提供重要的信息资源和科学的决策依据。
2.2病历档案具有很强的证据价值，病历档案为解决医疗纠纷提供真实有效的依据，随着我国法律制度的不断完善，人们的法制观念和自我保护意识日益加强，表现出的医患纠纷也越来越多，病历档案作为解决医疗纠纷的一个重要依据，越来越被人们所重视，它可以客观全面地反映病人住院期间的就诊情况，成为保护病人、医生及医院利益的重要记录。
2.2.1同时，病历档案也为医疗保险业的健康发展提供可靠依据，如何使保险公司及被保险人双方利益均得到保证。病历档案便成为一个重要依据，病历档案可以为保险公司提供所有需要的真实信息，为保险公司作出决定提供事实依据。医院病案室为保险公司提供被保险人的病历档案已成为一项重要工作。
2.2.2 病历档案作为临床的原始资料，可以为司法鉴定提供可靠的依据。随着我国法律的不断完善，公民的证据意识也不断增加，他们在受到人身伤害时，除到医院治疗外，会对加害人进行民事起诉或刑事控告，相关部门在查处案件过程，必须会对受害人的伤情进行司法鉴定，因此，完整、规范的原始病历档案为司法鉴定机构作出公平、公正的鉴定结论，起到决定性的作用。此外病历档案处理各种肇事、事故和伤残鉴定的重要证据，相当一部分鉴定都要根据病历档案来作对照分析，才能作出正确的结论。
2．2．3 管理好医院病历也对新农合起到举足轻重的作用，在新农合资金管理工作中，可以通过抽查病历来监管新农合资金的使用情况及医院检查和用药是否规范合理，防止出现违规收费，出现虚假病历来套取新农合资金。进一步规范医疗机构诊疗服务行为，提高医疗服务质量，更好地为参合农民提供质优、价廉、方便、快捷的新农合服务，打击违规套取新农合基金行为，不断促进新农合制度在各级医疗机构规范运行。
3.病历档案管理的现状和常见问题
随着我国现代医学的发展和医疗技术水平的不断提高，病案的价值逐渐被重视和认可，在医疗事业发展中的各个方面也起到非常重要的作用。多数医疗机构中，不免存在过度强调主抓经济效益和提高医疗水平，而忽略了病案管理存在的潜在价值，不注重病案的系统管理，认为其存在是不重要要或者可有可无的。病理档案管理的常见问题主要体现在以下几个方面：
3.1管理相关制度不健全
病历档案管理制度不完善，收集不齐全，利用率较低，绝大多数的医院对档案管理内容没有清晰的硬性要求或规定，甚至有的未设有统一归档制度，没有对档案进行规范地收集、整理、鉴定、归档，基本上都按照自身的理解进行管理，导致了档案的缺失和损坏现象较普遍，档案收集不齐全，以至于错误归档、遗漏归档，导致档案不全、收集效率低下。
3.2病历档案管理不受重视
医院领导过度强调主抓经济效益，不断提高医疗水平，却忽略了病案管理存在的潜在价值，忽视了其在医疗、预防、科研、管理等方面的重要作用，忽视了其对可能产生的社会效益和经济效益。总之，其对病案管理重要性的认识不够，觉得病案管理工作没有较高的技术含量，工作相对轻松，经济效益不高，就不愿意花大量的人力、物力和财力去系统管理。
3.3 病案管理人员缺乏且素质不高
医院的人才体系中培养重点在于对医疗卫生技术人员的引进及继续培养，而对病历档案管理工作人员的素质以及培养并不重视。大多数医院的病案管理人员基本都是从医护人员或其他人员调配过来的,而非专业病案管理工作人员，相对缺乏专业系统的病案管理知识,只能做一些基本的整理、编目、录入等工作，而对更深层次的工作却只能望而却步，专业素质普遍偏低, 这导致了档案的管理人员的思想观念、综合能力以及管理水平跟不上形势的发展，缺乏和活力。
3.4 病案质量偏低
临床医生对病案的重要性认识淡薄，意识不到其可能会在以后的医疗纠纷，科研管理等工作中提供重要的依据，不按照病历书写规范所要求的内容去完善整过病历。所以在进行病案书写时字迹潦草，应付了事，书写内容不够完整和准确，为以后的医患纠纷埋下隐患，影响病案的法律效力。
3．5病历材料收集不及时规范。由于各种原因，临床医师不按照规定的时间交接病历，这就使得档案材料收集不全面，不规范，直接给统计管理工作造成了诸多不便。
3.6病案管理中计算机技术应用不够完善
目前, 大部分医院的病案管理工作基本都是手工操作,虽然大都实现了病案的计算机管理，但计算机的应用仅限于首页的输入。病案管理工作仍然以手工为主，计算机为辅。工作效率偏低，搜索途径单一，调查运用麻烦，其价值得不到开发和利用。
4.病案管理的处理对策
4.1完善档案管理相关制度
建立完善的病历档案管理制度,根据有关法律法规,结合卫生院实际情况,制定病历档案的归档、保管、借阅、复印、保密等管理制度,实现病历档案工作的有序管理,体现制度约束,卫生院的半年、年终工作的考核中增加病历档案管理,使此项工作与卫生院的其他工作一起发展。
4.2医院领导要高度重视
加强对病历档案管理工作重要性的认识,领导高度重视是做好工作的重要保证,院长要把病历档案管理纳入院长任期目标并作为医院发展重要内容来抓,大力宣传病历档案是疾病诊治全过程的真实记录,是评价医疗、护理质量的依据,也是临床、教学、科研和医院管理不可缺少的资料;是医疗事故纠纷、法律诉讼中的法定证据以及为职工医保、新农合医保、计划生育工作、发放出生医学证明、物价、审计、保险理赔等提供具有查考价值的依据。
4.3加强病案管理质量
病案质量管理是医院管理的一个重要方面。医院要加强对医务人员的管理和指导, 使他们认识到病案管理的重要性, 对他们进行病案书写规范化的指导和培训, 提高医务人员的素质。
4.4将病案管理纳入医院档案管理体系
把病历档案纳入医院档案的管理体系, 真正做到统一管理，统一指导、统一保存、统一利用。可以运用先进的科学方法, 将医院的病案室、统计室、图书室、计算机网络中心统一建成医院的信息管理中心。通过对病案信息进行加工和整合,充分发挥病案的应用价值。这样，才能够逐步缩小与发达国家在病案管理方面的差距，更好地和国际接轨，最终不断适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。
4.5提高病案业务管理水平，积极做好信息开发成果利用。医院要积极组织病案员参加档案专业教育培训。同时，要吸纳病案管理专业毕业生充实到病案室。要本着为医院管理、临床科研、教学，为医疗制度的建立以及提供统计的目的，制定病案编研计划书并组织实施，可以编制“疾病分类动态变化图表”、“病种与费用”、“病种与住院天数”等编研材料，提供给各在用户使用，发挥病历档案在社会生活等各方面的作用，主动实现其应的价值。
4.6加强现代化管理手段，确定经营方向。我院于2010年将升级版医星病案管理系统应用于病案管理中，并采购了可以存放几十万份档案的密集架，这些设备的添置，打破了传统的手工翻找查阅费时费力的局面，实现了利用计算机先进信息存贮、查询和编研工作，缩短了调取病历的时间，方便了来院查阅病历的广大患者及调取资料的本院职工，真正实现了经济效益和社会效益双丰收。
总之，病历档案是医院必不可少的信息库，是医院临床实践的原始记录，是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案所不可缺少的重要依据，是监督和检查全院工作，衡量医师水平，进行科学管理和医师考核的可靠依据，是医疗统计活动数量和质量的可靠依据，是医疗纠分处理、伤残评定，诉讼案件调查的重要法律依据。因此，可以说病历档案是一个医院最宝贵珍藏，也是有利用价值的档案财富。 参考文献
[1]叶婉茵.医院病历档案管理常见的问题及处理对策.中外健康文摘.2011.02
[2] 邓冬云.浅谈医院病历档案的作用.今日科苑. 浅谈医院病历档案的作用.2010.10